缺血性卒中的臨床診斷與評(píng)估

1、松陽(yáng)縣中醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科,缺血性卒中的診治及 二級(jí)預(yù)防,回顧1990-2010二十年間中國(guó)總體疾病負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因,一項(xiàng)由中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、美國(guó)華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對(duì)中國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評(píng)估。 研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國(guó)人死亡的首位原因。,2010年中國(guó)前三位致死疾病,gonghuan yang, et al. lancet .2013; 381: 19872015.,提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!,中國(guó)心血管病報(bào)告2012.,1993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì),患病率(),死亡率(),

2、2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較,2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市,縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目開(kāi)始啟動(dòng),2014年4月 “縣級(jí)醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進(jìn)項(xiàng)目”（stich項(xiàng)目）開(kāi)始啟動(dòng) 旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進(jìn)我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中診療水平的長(zhǎng)足進(jìn)步和發(fā)展！,缺血性卒中的診斷流程,患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能,注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.

3、 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,對(duì)于疑似腦卒中的患者需要進(jìn)行病史采集、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)以排除類(lèi)腦卒

4、中或其他病因,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,下列情況患者診斷為急性缺血性卒中,急性缺血性卒中的診斷依據(jù),急性缺血性卒中的臨床分型（推薦ocsp分型）,ct或mri檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（ct或mri檢查）,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦ct等評(píng)估 對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環(huán)）,中國(guó)急性缺血性腦卒中

5、診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中頭顱平掃ct缺血的早期征象,早期ct表現(xiàn) 大腦中動(dòng)脈高密度征 豆?fàn)詈四：?腦溝消失 灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。,島葉帶消失,von kummer et al. radiology. 1997; 205 (2): 327-333. von kummer et al. berlin: springer verlag. 1995; 1-95.,腦溝消失,豆?fàn)詈四：?高密征,多模式mri的診斷價(jià)值,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,急性缺血性卒

6、中患者可以用多模式ct幫助識(shí)別缺血半暗帶,注：多模式ct在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,多模式mri與ct哪個(gè)更實(shí)用？,多模式mri和ct都可以指導(dǎo)溶栓,發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，頭顱ct平掃基本可以指導(dǎo)靜脈溶栓治療,多模式mri或ct的價(jià)值： 輕型、癥狀迅速緩解的卒中 起病時(shí)癲癇發(fā)作/診斷不明確 預(yù)測(cè)溶栓的效果和預(yù)后 超時(shí)間窗（4.5-9小時(shí)）溶栓，尚需循證依據(jù),同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)、外血管病變檢查以了解發(fā)病機(jī)制、病因，指導(dǎo)選擇治療方案,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 201

7、0; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度,1994年經(jīng)過(guò)美國(guó)認(rèn)證 是目前被普遍采納、可信有效、省時(shí)方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表 強(qiáng)調(diào)神經(jīng)科查體的關(guān)鍵性體征 與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（nihss）是目前國(guó)際上最常用量表 在rtpa溶栓中應(yīng)用最廣泛,nihss評(píng)分的原則和特點(diǎn),1a 意識(shí)水平,即使不能全面評(píng)價(jià)（如氣管插管、語(yǔ)言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在病人對(duì)有害刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)（不是反射），方記錄3分。,1b 意識(shí)水平提問(wèn),僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示； 詢(xún)問(wèn)月份，年齡，回答必須正確，

8、不能大致正常； 失語(yǔ)和昏迷者不能理解問(wèn)題記2分； 病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語(yǔ)言障礙或其他任何原因 不能說(shuō)話(huà)者（非失語(yǔ)所致）記1分。,1c 意識(shí)水平指令,缺血性卒中急性期,要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令（伸舌）。僅對(duì)最初的反應(yīng)評(píng)分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評(píng)分。若對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分。對(duì)創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予單個(gè)適宜的指令。,2 凝視,缺血性卒中急性期,只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)自主（指令）或反射性（眼頭）眼球運(yùn)動(dòng)記分。 若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正，記錄1分。 若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（、），記1分。 在

9、失語(yǔ)病人中，凝視是可測(cè)試的。對(duì)眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺(jué) 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)試。建立與眼球的 聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。,3 視野,缺血性卒中急性期,用手指數(shù)、移動(dòng)或視威脅方法檢測(cè)上、下象限視野。 如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。 如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。 明確的非對(duì)稱(chēng)盲（包括象限盲），記1分。 病人全盲（任何原因）記3分。 若病人瀕臨死亡記1分。同時(shí)刺激雙眼，結(jié)果用于回答問(wèn)題11（忽視）。,4 面癱,缺血性卒中急性期,言語(yǔ)指令或動(dòng)作示意，要求病人微笑、示齒、揚(yáng)眉和睜閉眼。對(duì)反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時(shí)表情的

10、對(duì)稱(chēng)情況評(píng)分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時(shí)，應(yīng)盡可能移至可評(píng)估的狀態(tài)。,5 上肢運(yùn)動(dòng),缺血性卒中急性期,上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位45度。要求堅(jiān)持10秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓側(cè)開(kāi)始檢查，評(píng)價(jià)雙側(cè)。,6 下肢運(yùn)動(dòng),缺血性卒中急性期,下肢臥位抬高30度，堅(jiān)持5秒；對(duì)失語(yǔ)的病人用語(yǔ)言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。評(píng)定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持。從非癱瘓側(cè)開(kāi)始檢查，評(píng)價(jià)雙側(cè)。,7 共濟(jì)失調(diào),缺血性卒中急性期,目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實(shí)驗(yàn)時(shí)雙眼睜開(kāi)，若

11、有視覺(jué)缺損，應(yīng)確保實(shí)驗(yàn)在無(wú)缺損視野內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無(wú)力明顯不呈比例時(shí)記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚。,8 感覺(jué),缺血性卒中急性期,用針檢查。測(cè)試時(shí)，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語(yǔ)病人的感覺(jué)和表情。只對(duì)與卒中有關(guān)的感覺(jué)缺失記分。偏身感覺(jué)喪失者需要精確檢查，應(yīng)測(cè)試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。 昏睡或失語(yǔ)者可記1或0分。 腦干卒中雙側(cè)感覺(jué)缺失記2分。 無(wú)反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分。 昏迷病人（1a=3）自動(dòng)記2分。,9 言語(yǔ)識(shí)讀檢查,缺血性卒中急性期,命名、閱讀測(cè)試。要求病人叫出物品名

12、稱(chēng)、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對(duì)指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺(jué)缺損干擾測(cè)試，可讓病人識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫(xiě)回答?；杳圆∪耍?a=3），3分，給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給啞人或一點(diǎn)都不執(zhí)行指令的人。,10 構(gòu)音障礙,缺血性卒中急性期,不要告訴病人為什么做測(cè)試。讀或重復(fù)附表上的單詞。 若病人有嚴(yán)重的失語(yǔ)，評(píng)估自發(fā)語(yǔ)言時(shí)發(fā)音的清晰度。,11 忽視,缺血性卒中急性期,若病人嚴(yán)重視覺(jué)缺失影響雙側(cè)視覺(jué)的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語(yǔ)，但確實(shí)表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過(guò)檢驗(yàn)病人對(duì)左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺(jué)和視覺(jué)刺激的識(shí)別能力來(lái)判斷病人是否

13、有忽視。把標(biāo)準(zhǔn)圖顯示給病人，要求他來(lái)描述。醫(yī)生鼓勵(lì)病人仔細(xì)看圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請(qǐng)病人閉眼，分別測(cè)上或下肢針刺覺(jué)來(lái)檢查雙側(cè)皮膚感覺(jué)。若病人有一側(cè)感覺(jué)忽略則為異常。,附加項(xiàng)目遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能,缺血性卒中急性期,檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開(kāi)，觀察任何屈曲運(yùn)動(dòng)5秒鐘。僅對(duì)第一次嘗試評(píng)分，禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗(yàn)。從非癱瘓側(cè)開(kāi)始檢查。,nihss可以幫助臨床預(yù)測(cè)評(píng)估卒中后30天死亡率,j am heart assoc. 2012; 1(1): 42,nihss評(píng)分越高，患者卒中后天

14、死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,缺血性卒中的診斷流程,溶栓治療是目前恢復(fù)腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注最重要的措施,應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件給予相應(yīng)處理或快速轉(zhuǎn)診至有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理。,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，患者確切獲益,ninds試驗(yàn)顯示，3小時(shí)內(nèi)rt-pa靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。,臨床終點(diǎn)的 mrs 0,1的患者比例（%）,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,靜脈溶栓時(shí)間窗從3h擴(kuò)展到4.5h仍然有效促進(jìn)腦梗死患者的功能恢復(fù),2

15、008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究-3（european cooperative acute stroke study-3，ecass-3），證實(shí)在發(fā)病后34.5小時(shí)靜脈使用rtpa仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時(shí)間窗從3 h擴(kuò)展到4.5 h。,n engl j med, 2008, 359(13):1317-1329,溶栓治療也會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn),rtpa的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高于安慰劑組,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,因此應(yīng)該嚴(yán)格按照靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證選擇患者進(jìn)行溶栓治療,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2)

16、: 146-153,靜脈溶栓禁忌證,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證,rtpa溶栓需補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的診斷流程,三個(gè)病因分型,toast a-s-c-o ciss,2021/4/5,卒中病因,關(guān)注：臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、輔助檢查 1993：經(jīng)典toast 2001：英國(guó)南倫敦改良- toast 2005：美國(guó)sss- toast 20

17、07：韓國(guó)改良- toast,狹窄率50,梗死灶1.5cm,a-s-c-o分型,2009年，來(lái)自法國(guó)、美國(guó)等專(zhuān)家出版了一個(gè)全新的分型方式，被稱(chēng)為asco分型 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel disease) 心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes) 每一種分型都分成5級(jí)，所以可能有625種組合,各分型分成五級(jí)檢查的證據(jù)等級(jí)分成三級(jí),grade 1：此次卒中的確定病因 grade 2：因果關(guān)系不確定 grade 3：與此次卒中無(wú)關(guān)的病因，但疾病存在 grade 0：無(wú)此病因存在

18、grade 9：未做此病因的檢查 根據(jù)檢查工具不同，證據(jù)等級(jí)分成三級(jí) a：金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)確診 b：非直接證據(jù)或非金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具診斷 c：在沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)檢查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)的情形,中國(guó)缺血性卒中亞型 chinese ischemic stroke subclassification,大動(dòng)脈粥樣硬化 laa,心源性 cs,穿支動(dòng)脈疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支動(dòng)脈閉塞 pad,管腔/管壁,不同病因分型,大動(dòng)脈粥樣硬化 laa,心源性 cs,穿支動(dòng)脈疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支動(dòng)脈閉塞 pad,ciss,主動(dòng)脈弓和心源性,缺血性卒中的病因,主動(dòng)脈弓粥樣

19、硬化 急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累 沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù) 沒(méi)有心源性卒中（cs）潛在病因的證據(jù) 沒(méi)有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù) 存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)hr-mr和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）,主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類(lèi)型與心源性栓塞相似，以往將其歸類(lèi)到心源性栓塞,大動(dòng)脈粥樣硬化性,血栓類(lèi)型與治療對(duì)策,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成 高度依賴(lài)血小板 抗血小板/抗凝治療 心腔內(nèi)血栓形成 對(duì)血小板依

20、賴(lài)介于動(dòng)靜脈之間 抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療 靜脈系統(tǒng)血栓形成 對(duì)血小板依賴(lài)較低 抗凝治療為主,腦栓塞,大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓漂浮血栓,如何提高主動(dòng)脈弓病變檢出率？,j neurol neurosurg psychiatry 2010;81:1306e1311,tee,ce-cta,84歲老年男性，主動(dòng)脈弓多層螺旋ct (矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動(dòng)脈弓處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分,mri,缺血性卒中的病因,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 無(wú)論何種類(lèi)型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%） 對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類(lèi)型，以下情

21、形也歸到此類(lèi)：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（hr-mri）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（tcd、mra、cta或dsa） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,大動(dòng)脈粥樣硬化性,缺血性卒中的病因,心源性卒中 急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶（大面積梗死） 無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等 有心源性卒中證據(jù) 如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性,心電監(jiān)測(cè)可能檢測(cè)出隱匿性nvaf,臨床醫(yī)生可通過(guò)不同檢測(cè)方法明確隱源性卒中患者是否 存在

22、隱匿性nvaf（c級(jí)）;并為nvaf-卒中/ tia史患者 提供抗凝治療（b級(jí)）,neurology 2014;82:716724,crystal af隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫,2014國(guó)際卒中大會(huì)（isc）,pfo和通過(guò)pfo的深靜脈血栓導(dǎo)致了4.5%-5%卒中發(fā)生,卵園孔未閉的篩查,tcd,pfo診斷方法比較,2014國(guó)際卒中大會(huì)（isc）,缺血性卒中的病因,穿支動(dòng)脈疾病 與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小 載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（hr-mri）或任何程度狹窄（tcd、mra、cta或dsa） 排除了其他病因 同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或50%的狹窄

23、，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類(lèi)到不明原因（多病因） 有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類(lèi)到不明原因（多病因）,缺血性卒中的病因,其他病因 存在其他特殊疾病的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過(guò)血液學(xué)檢查、腦脊液檢查及血管影像學(xué)檢查證實(shí) 動(dòng)脈夾層 特殊感染 動(dòng)脈炎 抗磷脂抗體綜合癥 毒品相關(guān) 血液病 排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性,缺血性卒中的病因,病因不確定 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因,動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病

24、機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,同時(shí)符合以下兩條 急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū) 有該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,多發(fā)皮層或流域性梗死灶 單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（tcd-mes）,動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶 相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄（70%）的血管影像學(xué)證據(jù) 有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（ctp),動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型 動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型 低灌注栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈

25、栓塞型 動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,混合型：a-a栓塞+栓子清除下降,混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈閉塞+a-a栓塞+低灌注栓子清除下降型,ciss,卒中病因及發(fā)病機(jī)制,2008年 jama雜志 rapid stroke treatment an elusive goal 一文提出:時(shí)間就是大腦,溶栓治療路徑 時(shí)間就是大腦(生命)，避免時(shí)間的延誤,卒中癥狀發(fā)生,撥打120急救電話(huà),急救車(chē),送達(dá)醫(yī)院,醫(yī)生進(jìn)行診斷 神經(jīng)科檢查 病史背景 禁忌癥檢查 利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 生命體征,ecg o2 實(shí)驗(yàn)室檢查 靜脈,通知放射科準(zhǔn)備ct 病人進(jìn)行顱內(nèi)ct掃描 未發(fā)現(xiàn)ct排除征

26、兆,確認(rèn)卒中發(fā)病時(shí)間窗3小時(shí) 開(kāi)始溶栓,家屬知情同意,病人延誤到院 ct檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費(fèi)時(shí)間,(30-40分鐘),(20分鐘),(30分鐘),(30分鐘),79,我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻,我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人， 每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2,門(mén)診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3,面對(duì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療,*中國(guó)13

27、2家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(cnsr)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6,1年內(nèi),3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,缺血性卒中/tia二級(jí)預(yù)防策略,卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防“asa”策略,他汀 (statins),降壓藥 (antihypertension),抗血小板藥 (antiplatelet),83,1.

28、 wei jw, et al. stroke.2010;41:1877-1883,中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（quest），來(lái)自中國(guó)37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾（mrs=3-5）的影響,降壓 （與不用降壓相比）,降脂 （與不用降脂相比）,抗血小板治療 (與不用抗血小板相比),14%,19%,46%,死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低（%）,和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn),84,氯吡格雷是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南首選推薦的抗血小板藥,1. http:/guidance.nice.or

29、g.uk/ta210/guidance/pdf/english 2. bell ad, et al. canadian journal of cardiology. 2011;27:208221 3. furie kl, et al. stroke. 2011;42(1):227-276 4. http:/.au/clinical-guidelines.,氯吡格雷 作為首選推薦,2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南2,2010澳大利亞卒中指南4,2010英國(guó)nice指南1,2011美國(guó)aha/asa卒中指南3,2008歐洲卒中組織指南5,2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南7,2012美國(guó)ac

30、cp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南6,5. eso executive committee. cerebrovasc dis. 2008; 25(5): 457-507 6. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s 7.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,85,2012美國(guó)accp-9缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,2012美國(guó)accp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南,對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg

31、bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1a)、口服抗凝藥(1b)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1b)、或三氟柳(2b). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2b)或西洛他唑(2c).,1. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s,86,2010中國(guó)卒中指南ia推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著,2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血

32、小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和tia復(fù)發(fā)(i,a)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(i,a);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(i,a),誰(shuí)是面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？,87,essen評(píng)分有助識(shí)別卒中復(fù)發(fā)高?；颊?*essen評(píng)分是基于caprie研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型 中國(guó)門(mén)診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中國(guó)卒中患者中（cnsr研究），卒中合并糖尿病占27%3 。,caprie steering committee.lancet,1996;348:1329-39 中國(guó)腦卒中防

33、治, 2011;1(1): 4-6 meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,essen評(píng)分是評(píng)估缺血性卒中患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具,88,“從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分?！?1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2010中國(guó)缺血性卒中指南推薦采用essen評(píng)分,89,識(shí)別復(fù)發(fā)高危患者對(duì)治療策略至關(guān)重要,既往有缺血性卒中史,合并糖尿病,高危！ essen3分,90,高危！essen3分,老陳，65歲，反復(fù)頭暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)1天 既往史： 1個(gè)月前有類(lèi)似發(fā)作史，

34、不規(guī)律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血壓（156/94mmhg） 診斷： 缺血性卒中 冠心病 高血壓 essen評(píng)分=4,91,中國(guó)國(guó)家卒中登記(cnsr) 數(shù)據(jù)庫(kù)： essen3患者比例高達(dá)近50%,essen3患者比例,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20.,中國(guó)國(guó)家卒中登記(cnsr)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者,92,中國(guó)驗(yàn)證：essen3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,中國(guó)國(guó)家卒中登記(cn

35、sr)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估essen評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗或心血管死亡,93,christian weimar, et al. stroke, 2009, 40:350-354.,全球大型注冊(cè)研究reach：essen評(píng)分越高，卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,reach研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/tia門(mén)診患者(排除房顫患者)，隨訪1年 無(wú)論住院或門(mén)診患者，essen評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊撸u(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),事件

36、率/年%,一項(xiàng)針對(duì)6431例缺血性卒中患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲caprie亞組研究顯示：對(duì)essen3分患者，氯吡格雷降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于阿司匹林,來(lái)自caprie研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。上圖取自caprie中6431例缺血性卒中亞組，essen評(píng)分6的極高?；颊弑壤?僅96例，占1.4%)，未納入。,1. diener hc, et al. expert opin pharmacother. 2005;6(5):755-764,95,高危！既往有缺血性卒

37、中史,老趙，68歲，左側(cè)肢體無(wú)力1天 既往史： 6個(gè)月前有過(guò)一次“腦?！?，出院后服用阿司匹林治療 高血壓（154/92mmhg） 診斷： 缺血性卒中 高血壓 essen評(píng)分=3,96,中國(guó)門(mén)診卒中患者中，高達(dá)40%是復(fù)發(fā)病例,1. 中國(guó)腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6,97,和首發(fā)卒中患者相比，二次卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高40%,前瞻性隊(duì)列注冊(cè)研究everest，納入日本313家醫(yī)院3452例發(fā)病2周至6個(gè)月的非心源性缺血性卒中患者，主要終點(diǎn)是致死性或非致死性缺血性卒中發(fā)生，評(píng)估1年動(dòng)脈粥樣硬化性血管性事件發(fā)生率及卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。,1. suzuki n,et al. j stroke cerebrovasc dis. 2012;21(4):245-53.,98,一項(xiàng)針對(duì)4496例既往有缺血事件史患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲caprie亞組研究顯示：對(duì)既往有缺血性卒中史患者，氯吡