醫(yī)療機構申請變更申請書

1、受理編號：魯衛(wèi)醫(yī)申字（）第號受理日期：年 月 日醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 登記號（醫(yī)療機構代碼）法定代表人（主要負責人）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請變更醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準內(nèi)容時專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w 4號字，英文使用12 號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。5、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、封面填寫要求：1、醫(yī)療機構名稱：填寫第一名稱并與印章一致。2、登記號（醫(yī)療機構代碼）：填寫醫(yī)療機構

2、執(zhí)業(yè)許可證登記號。3、申請日期：指向衛(wèi)生行政部門提交注冊書的日期。三、附表6-1申請變更登記事項填寫要求：1、“原核準登記事項”按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容填寫；2、“申請變更登記事項”只填寫需要變更登記事項，不需要變更的劃“/”表示；申請變更登記事項填寫變更后的內(nèi)容，診療科目處填寫“增 加（或注銷）XX科目”。四、附表6-2提交文件、證件及上級主管部門意見填寫要求：1、申請變更登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附；2、申請變更登記理由簡要說明并附變更申請文件；3、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構的設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主 管部門填寫。五、附表6-3- 1、6-3-2、6-4均由衛(wèi)生

3、行政部門填寫附表6-1（一）申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）合計：合計：固定 資金固定 資金流動 資金流動 資金診療科目床位（牙椅）經(jīng)營性質備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證件申請變更 登記理由法定代表人（主要負責人）簽字：年月日醫(yī)療機構地址：市縣號郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管 部門簽署 意見年 月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記（衛(wèi)生行政部門填寫）受理 人員 意見受理通知編號：簽字：年月日審查 （調查、 核實） 人員 意見簽字：年月日附表6-3-2 （衛(wèi)生行政部門填寫）（核準變更登記事項）登記號：核準變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本單位：萬元）診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見簽字：年 月日主管領 導意見簽字：年 月日局長 核批簽字：年 月日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況（衛(wèi)生行政部門填寫）登記號：核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構 登記公告 刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：