TIA與輕型卒中的溶栓治療修改課件

1、勃林醫(yī)學(xué)院,BIMI,Boehringer-Ingelheim Medical Institute,1,TIA,與輕型卒中的溶栓治療,2,1,TIA,小卒中的概念,2,TIA,小卒中的臨床表現(xiàn),3,TIA,小卒中的診斷,4,TIA,小卒中的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,3,1,TIA,小卒中的概念,2,TIA,小卒中的臨床表現(xiàn),3,TIA,小卒中的診斷,4,TIA,小卒中的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,4,缺血性腦血管病,大卒中，完全性腦梗,死,NIHSS3,分,致殘性,小卒中,NIHSS3,分,非致殘性,僅遺留輕度神經(jīng)功能,缺損,TIA,短暫性腦缺血發(fā)作,不遺留神經(jīng)功

2、能缺損,什么是小卒中,什么是,TIA,小卒中,Minor stroke,缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較,輕，主要以,NIHSS3,作為其定義標(biāo)準(zhǔn),TIA,2011,最新,TIA,中國專家共識(shí)定義,TIA,是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致,的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在,1,h,內(nèi)完全緩解,小卒中和,TIA,均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點(diǎn),極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群,5,TIA,歷史沿革,1,1950s-1960s,開始使用,2,1958NIH,基于,Fisher,建議幾小時(shí)，典型是幾秒鐘到,5-10,分鐘,3,1964

3、,年,Acheson,和,Hutchinson,使用小時(shí)概念,4,1964,年,Marshell,使用,24,小時(shí)概念,5,1965,年第次,Princeton,會(huì)議采納,24,小時(shí)概念,6,1975,年,NIH,分類采納,24,小時(shí)概念,7. 2002,美國,TIA,工作組采納,1,小時(shí)，無梗死灶,8. 2009,年美國,AHA,采納無時(shí)間限定，但一般,1,小時(shí),無梗死灶,6,Definition and Evalution,of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals Fro

4、m the American Heart,Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on,Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology,and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the,Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms

5、 the value of this statement as an educational tool for,neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers,MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN,Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD

6、, FAHA,S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD,Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA,的新定義,2009,年,6,月，美國卒中協(xié)會(huì),ASA,在,Stroke,雜志上發(fā)布了,TIA,的新定義,腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致,的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,7,核心,內(nèi)容,時(shí)間,限定,組織學(xué),界定

7、,診斷,臨床干預(yù),預(yù)后,TIA,與腦梗,死的關(guān)系,傳,統(tǒng),定,義,癥狀持,續(xù)時(shí)間,24,小,時(shí)內(nèi),未提及,側(cè)重癥狀,持續(xù)時(shí)間,等待癥狀自,行緩解，干,預(yù)不夠積極,暗示是,一個(gè)良,性過程,與心絞痛,和心梗的,關(guān)系不統(tǒng),一,新,定,義,是否有,組織學(xué),損傷,無時(shí),間限,定,腦、脊髓,或視網(wǎng)膜,未發(fā)梗死,鼓勵(lì)使用,神經(jīng)影像,學(xué)觀察有,無組織學(xué),損傷,促進(jìn)對(duì)急性,缺血進(jìn)行早,期積極干預(yù),如溶栓,暗示可,引起嚴(yán),重的神,經(jīng)功能,缺損,類似心絞,痛與心梗,的關(guān)系,新定義,vs,傳統(tǒng)定義,短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版,2011,年,8,1,TIA,小卒中的概念,2,TIA,小卒中的臨床表現(xiàn),3,

8、TIA,小卒中的診斷,4,TIA,小卒中的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,9,危險(xiǎn)因素,1,高血壓,2,吸煙,3,心臟?。ü谛牟?、心律失常、心衰和瓣膜病,4,過度飲酒,5,血脂異常,6,糖尿病,7,體力活動(dòng)過少,8,雌激素替代治療,10,TIA,的臨床表現(xiàn)特征,1,起病突然,2,腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀,3,持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),TIA,平均發(fā)作,14,分,鐘，椎,基底動(dòng)脈系統(tǒng),TIA,平均發(fā)作,8,分鐘，多在,1,小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過,24,小時(shí),4,恢復(fù)完全,5,反復(fù)發(fā)作,11,不同血管的,TIA,表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),TIA,1,偏身運(yùn)動(dòng)障礙

9、,2,偏身感覺障礙,3,單眼一過性黑蒙,4,一過性語言障礙,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),TIA,1,眩暈,2,平衡障礙,3,復(fù)視,4,吞咽困難和構(gòu)音不良,5,交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和,或感覺障礙,6,猝倒發(fā)作,12,生化檢查,全血細(xì)胞計(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間,INR,空腹血糖,血膽固醇,12,導(dǎo)心電圖,必需,高凝檢查,同型半胱氨酸,風(fēng)濕檢查,其他,13,影像學(xué)檢查,1,CT,2,MRI,3,TCD,4,頸,A,超聲,14,血管影像檢查,CTA,MRA,DSA,TCD,狹窄超過,50,無形態(tài),學(xué),經(jīng)食道超聲,HRMRI,多排,CT,頸動(dòng)脈超聲,CTA,MRA,DSA,TCD,狹窄超過,50,無形態(tài),學(xué),15,1,TIA,

10、小卒中的概念,2,TIA,小卒中的臨床表現(xiàn),3,TIA,小卒中的診斷,4,TIA,小卒中的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,16,診斷思路,是否,TIA,小卒中,NO,YES,哪個(gè)血管系統(tǒng),TIA,病因機(jī)制分類,T,T,IA,危險(xiǎn)因素評(píng)估,假性,TIA,17,假性,TIA,鑒別診斷,1,癲癇后,TODDS,癱,2,偏癱性偏頭痛,3,暈厥,4,美尼爾綜合征,5,腦腫瘤（瘤卒中,6,硬膜下血腫,7,低血糖,8,低血壓,18,TIA,小卒中,心源性,大動(dòng)脈,粥樣硬化,針對(duì)結(jié)果的處理,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,針對(duì)病因,的處理,病因不明,不同的病因，治療措施不同,大動(dòng)脈粥樣硬化,的非藥物治療,控制

11、危險(xiǎn),因素,心源性栓塞,的抗栓治療,非心源性梗死,的抗栓治療,其他特殊,情況,19,影像學(xué),顱內(nèi)動(dòng)脈,IC)(IC,狹窄,經(jīng)顱多普勒超聲,TCD,優(yōu)點(diǎn),無創(chuàng)性,簡單易行,缺點(diǎn),倚賴于操作者,倚賴于合適的骨窗,20,CT,血管造影,優(yōu)點(diǎn),由頭顱,CT,完成,可行，準(zhǔn)確,頭頸部影像,缺點(diǎn),花費(fèi),造影劑,輻射,重建,21,MRA,優(yōu)點(diǎn),和,DWIDWI,整個(gè)序列一起完成,覆蓋頭部和頸部,缺點(diǎn),可行性,花費(fèi),對(duì)患者有選擇,耐受性,含釓類造影劑,圖像采集時(shí)間,MRA,92,敏感性,76,特異性,CE,MRA,94,敏感性,93,特異性,22,1,TIA,小卒中的概念,2,TIA,小卒中的臨床表現(xiàn),3,T

12、IA,小卒中的診斷,4,TIA,小卒中的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,23,小卒中,TIA,后,7,天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá),8,12,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328,8,11.5,11.5,15,17.3,18.5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,TIA(n=87,小卒中(n=87,7,天,1,個(gè)月,3,個(gè)月,卒,中,發(fā),生,率,牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國牛津郡,9,個(gè)家庭衛(wèi)生中心,174,例小卒中,TIA,患者,小卒中,TIA,后,小卒中,TIA,是神經(jīng)內(nèi)科急癥,最值得住院的,24,小卒中,TIA

13、,后,48h,內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,P,e,r,c,e,n,t,a,g,e,o,f,p,a,t,i,e,n,t,s,小卒中,TIA,后,48h,內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn),最高，應(yīng)快速診斷、盡早治療,4,項(xiàng)隊(duì)列研究,2416,例缺血性卒中患者,23%(549,例,的卒中患者既往有,TIA,病史,17,發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天,9,發(fā)生在卒中發(fā)作前一天,43,發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi),Neurology 2005; 64: 817-20,25,中國有多少小卒中,TIA,患者,Stroke.

14、2010;41:2491-2498,中國國家卒中登記,2007-2008,前瞻性,住院,隊(duì)列,瑞士洛桑卒中登記,2003-2008,前瞻性,住院,隊(duì)列,中國,近,38,的小卒中,TIA,患者,26,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, /pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf,RACE,登記，未發(fā)表數(shù)據(jù),短暫性腦缺血發(fā)作,TIA,加拿大,中國,我國小卒中,TIA,的診治領(lǐng)域存在“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅,約為,6,遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家,30,左右的比例,中國與加拿大兩國醫(yī)院

15、登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比,小卒中,TIA,急診被低估,亟需重視,27,TIA,預(yù)后影響因素,高度危險(xiǎn),頸動(dòng)脈狹窄,70-99,同側(cè)斑塊潰瘍,高度心臟栓子來源,半球,TIA,年齡,65,男性,上次,TIA,在,24,小時(shí)內(nèi),其他危險(xiǎn)因素,低度危險(xiǎn),頸動(dòng)脈狹窄,50,無斑塊潰瘍,無或輕度心臟栓子來源,TMB,非半球,TIA,年齡,65,女性,上次,TIA,在,6,個(gè)月以上,極少或無危險(xiǎn)因素,28,29,ABCD2,與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Lancet,2007;369:283-292,30,短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ABCD,評(píng)分,ABCD2,得分,ABCD3,得分,ABCD3-I,得分,年齡,60,歲,1,

16、1,1,血壓,SBP 140,或,DBP90mmHg,1,1,1,臨床癥狀,單側(cè)無力,2,2,2,不伴無力的言語障礙,1,1,1,癥狀持續(xù)時(shí)間,60 min,2,2,2,10-59 min,1,1,1,糖尿病,有,1,1,1,雙重,TIA,7d,有,2,2,影像檢查,同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄,50,2,DWI,檢查出現(xiàn)高信號(hào),2,總分,0-7,0-9,0-13,ABCD,評(píng)分系統(tǒng)是臨床最常用的,TIA,危險(xiǎn)分層工具，主要用于預(yù)測(cè)短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn),若,ABCD2,評(píng)分,3,分，建議盡快收入院,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,31,1,TIA,小卒中的概念,2,TIA,的臨床表

17、現(xiàn),3,TIA,的診斷,4,TIA,的預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,TIA,小卒中的治療,32,1,溶栓治療,2,抗凝治療,3,抗血小板治療,4,他汀治療,5,管理血壓治療,6,控制危險(xiǎn)因素,7,病因治療,1,心源性：抗凝,2,免疫病,3,煙霧?。菏中g(shù),4,血管狹窄：手術(shù)或,支架,0,4.5,小時(shí),4.5,小時(shí),1,抗血小板治療,2,他汀治療,3,管理血壓治療,4,控制危險(xiǎn)因素,5,控制危險(xiǎn)因素,6,病因治療,1,心源性：抗凝,2,免疫病,3,煙霧?。菏中g(shù),4,血管狹窄：手術(shù)或,支架,時(shí)間窗,治,療,33,愛通立,溶栓治療使,3,個(gè)月功能獨(dú)立患者顯著增加,14.Lancet. 2007;369:275-

18、282,匯總隨機(jī)對(duì)照研究證明：與安慰劑相比，應(yīng)用,rt-PA,溶栓治療可以使,3,個(gè)月功能獨(dú)立的,患者增加約,10,SITS-MOST,是一項(xiàng)關(guān)于急性缺血性卒中發(fā)病,3,小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用,rt,PA,的安全性和有效性的開放性、前瞻性、非隨機(jī)的觀察性研究，研究顯示：可以再,將功能獨(dú)立的患者比例增加約,6,m,R,S,0,2,分,的,患,者,比,例,N=465,N=463,N=6136,40,49,0,10,20,30,40,50,60,安慰劑組,rt-PA,組,SITS-MOST,歐盟,rt-PA,上市后觀察,55,14,治療,1,溶栓治療的證據(jù),34,治療,1,GWTG,輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者,

19、未接受愛通立,溶栓治療,15.Stroke. 2011 Nov;42(11):3110-5,NIHSS,評(píng)分,NIHSS,評(píng)分,多數(shù)患者應(yīng)用,rt-PA NIHSS,評(píng)分,5,84.4,，然而多數(shù)輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中,患者不用,rt-PA NIHSS,評(píng)分,5,80.1,接受,rt-PA,治療,N=20,095,沒有接受,rt-PA,治療,N=18,067,比,率,GWTG,跟著指南走,35,治療,1,未溶栓的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中,患者預(yù)后不良,19.7,23.9,27.8,33.9,38.1,45.2,57.5,0,10,20,30,40,50,60,70,1,2,3,4,5,6-10,10,N

20、IHSS,評(píng)分,NIHSS,評(píng)分越高的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者不能獨(dú)立行走出院患者,比例也增高,患者預(yù)后獲益與,NIHSS,評(píng)分密切相關(guān),P0.001,15.Stroke. 2011;42(11):3110-5,該數(shù)據(jù)來自于跟著指南走,GWTG,腦卒中,不,能,獨(dú),立,行,走,出,院,患,者,比,例,36,治療,1,小卒中,TIA,溶栓率低的原因,1,臨床醫(yī)師認(rèn)為輕度卒中和,RISS,將產(chǎn)生良好的神經(jīng),預(yù)后,2,rtPA,藥品說明書中稱“阿替普酶治療輕微神經(jīng)功,能缺損或癥狀迅速改善患者的安全性和療效尚未,評(píng)估,3,過度擔(dān)心溶栓后出血轉(zhuǎn)化,4,對(duì)小卒中,TIA,的病因、發(fā)病機(jī)制不清楚,5,NIHS

21、S,的局限性,37,小卒中病因,小卒中,TIA,NIHSS,3,小血管病,大血管病,心源性,大卒中,NIHSS,3,38,病變部位,病因,影像表現(xiàn),臨床轉(zhuǎn)歸,小,A,玻璃樣變,淀粉樣,血管病,癡呆,NIHSS3,分,小卒中,TIA,病因,39,病變部位,病因,影像表現(xiàn),臨床轉(zhuǎn)歸,動(dòng)脈粥樣,硬化,心源性,大卒中,NIHSS3,分,小卒,中,TIA,病因,40,NIHSS,的局限性,NIHSS,3,NIHSS,3,輕度面、舌癱,1,分,偏身感覺障礙,1,分,輕度構(gòu)音障礙,1,分,輕,度,面、舌癱,1,分,上肢近端肌力,3,級(jí),2,分,下肢近端肌力,4,級(jí),0,分,手部力量,1,級(jí),0,分,步態(tài)欠平

22、衡,0,分,椎體束征,0,分,41,小卒中,經(jīng)典溶栓研究并未將傳統(tǒng)腔隙性梗死排除在外，整體獲益,目前可供分析的資料罕見,早期因?yàn)闀r(shí)間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦干的小梗,死是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支，還是,CISS,的穿支血管病,變，而穿支動(dòng)脈粥樣硬化理論上溶栓也獲益,越來越多的文獻(xiàn)表明，被定義為,NIHSS,評(píng)分,3,的小卒,中，實(shí)際上在,90,天時(shí)已有大量患者發(fā)生殘疾,42,問題,溶栓是,否獲益,不溶栓是,否影響預(yù),后,出血轉(zhuǎn)化,是否增加,43,治療,1,小卒中溶栓治療,美國急性缺血性卒中早期治療指南,2013,年美國卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中早期治,療指南指出，因?yàn)椤暗竭_(dá)醫(yī)院時(shí)卒中癥狀輕或者,快速

23、緩解而未接受靜脈,rtPA,溶栓者，大約,1/3,結(jié)局不,良”，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā),緩解”列為禁忌證，而是列為相對(duì)禁忌證，建議在,仔細(xì)權(quán)衡靜脈,rtPA,溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益后可以進(jìn)行溶栓,治療,44,觀點(diǎn),1,在無法確定基底節(jié)或腦干的小梗死是否存在大動(dòng),脈粥樣硬化狹窄或閉塞時(shí)，還是要積極治療，以,避免出現(xiàn)更大的殘疾,2,如果是小卒中，溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率,很低,45,栗某某,男,75,歲,入院,2008 07 02,主,訴：一過性右下肢活動(dòng)不靈,4,小時(shí),現(xiàn)病史：入院前,4,小時(shí)患者出現(xiàn)右下肢活動(dòng)不靈，不能自行站立及行,走,20,分鐘癥狀緩解。入院前,1,日，出現(xiàn)一過性右下肢

24、活動(dòng),不靈，自行緩解,既,往：否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病史，否認(rèn)煙酒嗜好,查,體：神清，語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光敏，右下肢肌力,5,級(jí),余肢體肌力,5,級(jí)，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)病理征陽性。血糖,5.46mmol/l.TC,5.21mmol/l,LDL,C,2.65mmol/l,NIHSS,評(píng)分,0,分,顱,CT,未見異常,D W I,基底節(jié)區(qū)高信號(hào),NIHSS,評(píng)分,0,分,進(jìn)展性卒中,46,栗盛寶,47,患者入院第,2,日起，癥狀漸加重,最重時(shí)查體：神清，構(gòu)音不清，右側(cè)中樞性面舌癱，右上,肢體肌力,1,級(jí)，右下肢肌力,2,級(jí)，雙側(cè)病理征陽性,NIHSS,評(píng)分,10,分,患者入院時(shí)表現(xiàn)似,T

25、IA,但頭,MRI,見梗死灶，病情加重后,第,8,天復(fù)查頭,MRI,見大腦中動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)分水嶺梗死,48,栗盛寶,49,栗盛寶,50,栗盛寶,51,栗盛寶,52,診,斷,病,因,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成,責(zé)任血管,右,MCA,系統(tǒng)穿支,A,罪犯血管,發(fā)病機(jī)制：栓塞低灌注,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ESRS,評(píng)分,4,分,高危,治療,1,他汀治療分層,極高危,LDL-C,1mMol/dl,2,抗血小板治療分層,極高危,早期雙抗,A-A,栓塞,氯比格雷,教訓(xùn),1,錯(cuò)過溶栓治療的機(jī)會(huì),2,盡早查血管,明確有無大血管狹窄,3,盡早抗血小板，他汀規(guī)范化治療,53,治療,2,去除危險(xiǎn)因素,1,積極治療高血壓，一般血壓在,140/90mmHg,以下，糖尿病,患者在,130/85,mmHg,以下,2,戒煙,3,合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病,4,禁止過度飲酒，輕中度飲酒,1-2drinks/d,可減少卒中的,危險(xiǎn),5,治療血脂異常,ATP,III,6,空腹血糖,126mg/dl,7,體力活動(dòng)，每次,30-60,分鐘，每周,3-4,次,8,停用絕經(jīng)后雌激素替代治療,54,治療,3,抗血小板藥物使用,Essen,評(píng)分,1. CAPR