缺血性心臟病的能量代謝治療課件

1、缺血性心臟病的能量代謝治療,1,缺血性心臟病的能量代謝治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院 祝燁,缺血性心臟病的能量代謝治療,2,心臟每天需要多少能量,缺血性心臟病的能量代謝治療,3,心臟每天需要消耗6公斤ATP，相當(dāng)于心臟自身重量的20-30倍； 心臟每天約搏動(dòng)10萬次，泵出1萬公斤血液供應(yīng)全身,缺血性心臟病的能量代謝治療,4,能量從何而來,缺血性心臟病的能量代謝治療,5,缺血性心臟病的能量代謝治療,6,正常狀態(tài)下心肌代謝的底物選擇,5-8% 20-50% 50-75,缺血性心臟病的能量代謝治療,7,GLU FFA,正常情況下心肌細(xì)胞能量代謝特點(diǎn),根據(jù)不同底物濃度 選擇不同供能底物,早起空腹 39 60

2、餐后 100 0 運(yùn)動(dòng)中 77 21 運(yùn)動(dòng)后 59 36,缺血性心臟病的能量代謝治療,8,時(shí)間（h,血糖 mmol/l,進(jìn)餐,進(jìn)餐,GLU,GLU,60-80mg/dl,心肌供能底物的變化,FFA,缺血性心臟病的能量代謝治療,9,每消耗1個(gè)O2分子 葡萄糖 游離脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP,缺血性心臟病的能量代謝治療,10,ATP：6070%, 收縮 1025%， 離子運(yùn)動(dòng) 1015%， 其他（動(dòng)作電位,正常狀態(tài)下心肌能量分布,缺血性心臟病的能量代謝治療,11,缺氧：心肌代謝變化,5-10% 20-50% 50-75,10-20,正常情況,低氧狀況,80-90,2-5,缺血性心臟病的能量

3、代謝治療,12,缺血狀態(tài)下的心肌代謝,缺血性心臟病的能量代謝治療,13,ATP：6070%, 收縮 1025%， 離子運(yùn)動(dòng) 1015%， 其他（動(dòng)作電位,X,缺氧：心肌能量分布的變化,缺血性心臟病的能量代謝治療,14,怎么辦,缺血性心臟病的能量代謝治療,15,第7版 BRAUNWALDS HEART DISEASE,METABOLIC AGENTS. Agents aimed at increasing the metabolic efficiency of cardiac myocytes have also been studied in patients with chronic sta

4、ble angina. Partial inhibitors of fatty acid oxidation appear to shift myocardial metabolism to more oxygen efficient pathways,BRAUNWALDS HEART DISEASE the 7th edition,Nov.2004:1306,缺血性心臟病的能量代謝治療,16,缺血性心臟病的代謝治療,缺血性心臟病的能量代謝治療,17,每消耗1個(gè)O2分子 葡萄糖 游離脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP,降低脂肪酸氧化 刺激葡萄糖氧化,優(yōu)化心肌能量代謝,缺血性心臟病的能量代謝治療

5、,18,乙酰輔酶A,?；摎涿?3-羥?；摎涿?長(zhǎng)鏈3-酮基?；?輔酶A硫解酶,C-CH2-CO-SCoA,CH-CH2-CO-SCoA,烯酰水合酶,線粒體 -氧化鏈,CH=CH-CO-SCoA,OH,O,Gary D.Lapaschuk.Circulation Research. 2000;86;580,缺血性心臟病的能量代謝治療,19,PDH,3KAT,Gary D.Lapaschuk.Circulation Research. 2000;86;580,曲美他嗪,曲美他嗪,缺血性心臟病的能量代謝治療,20,調(diào)節(jié)酶活性,抑制脂肪酸氧化 調(diào)節(jié)葡萄糖代謝 (3-kAT) (PHD,優(yōu)化線粒體能

6、量代謝 保護(hù)心肌細(xì)胞,3-酮酰輔酶A硫解酶,丙酮酸脫氫酶激酶,缺血性心臟病的能量代謝治療,21,萬爽力（曲美他嗪）: 獨(dú)特的代謝作用機(jī)制,Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. Circulation Res. 2000;86:580-588,缺血性心臟病的能量代謝治療,22,曲美他嗪治療穩(wěn)定性心絞痛,缺血性心臟病的能量代謝治療,23,一項(xiàng)包括23個(gè)臨床研究和1378例病人的薈萃分析 評(píng)價(jià)萬爽力治療穩(wěn)定性心絞痛：與安慰劑對(duì)照，比較單用萬爽力或與傳統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效,Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J.

7、THE COCHRANE COLLABORATION: The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614,缺血性心臟病的能量代謝治療,24,心絞痛發(fā)作,The Cochrane Collaboration, 2006,缺血性心臟病的能量代謝治療,25,減少硝酸甘油用量,The Cochrane Collaboration, 2006,缺血性心臟病的能量代謝治療,26,曲美他嗪治療缺血性心肌病,缺血性心臟病的能量代謝治療,27,萬爽力降低缺血性心肌病患者死亡率 及住院率的臨床研究,Napoli PD et al, J Card

8、iovasc Pharmacol. 2007;50:585-589,研究目的,研究設(shè)計(jì),經(jīng)過4年的長(zhǎng)期治療, 觀察萬爽力降低缺血性心肌病患者死亡率及住院率的效果,48個(gè)月隨機(jī)開放對(duì)照試驗(yàn)，共入組61例嚴(yán)重的缺血性心肌病患者(左室射血分?jǐn)?shù)LVEF約為30%)，患者被隨機(jī)分為常規(guī)治療+萬爽力組(n=30)和僅常規(guī)治療組(n=31,評(píng)估方法,患者在基線及每6個(gè)月時(shí)評(píng)估，項(xiàng)目包括超聲心動(dòng)圖、6分鐘行走試驗(yàn)及C反應(yīng)蛋白,缺血性心臟病的能量代謝治療,28,研究結(jié)果,經(jīng)過4年時(shí)間的治療，與對(duì)照組相比，萬爽力能顯著降低全因死亡率達(dá)56%(P =0.0047)，同時(shí)顯著減少因發(fā)生心力衰竭而導(dǎo)致的住院率達(dá)47%(

9、P =0.002,Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589,累計(jì)生存率,未住院患者 比例,時(shí)間（月,時(shí)間（月,聯(lián)合萬爽力組,對(duì)照組,聯(lián)合萬爽力組,對(duì)照組,缺血性心臟病的能量代謝治療,29,研究結(jié)果,萬爽力顯著提高左心功能，紐約心功能分級(jí)(NYHA)明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量也明顯提高，6分鐘行走試驗(yàn)距離從治療前的362+94米顯著提高到治療后的425+55米，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P 0.01,萬爽力 對(duì)照組,時(shí)間（月,紐約心功能分級(jí)（NYHA,缺血性心臟病的能量代謝治療,30,研究結(jié)果,聯(lián)合萬爽力組在治療6個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，

10、并能一直維持(P 0.001)，而對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)則持續(xù)下降(P 0.001,萬 爽 力 對(duì) 照 組,射血分?jǐn)?shù),時(shí)間（月,缺血性心臟病的能量代謝治療,31,研究結(jié)果,萬爽力組血漿C反應(yīng)蛋白水平在整個(gè)研究過程中一直保持平穩(wěn), 而對(duì)照組則明顯增加。(P 0.001,萬 爽 力 對(duì) 照 組,時(shí)間（月,C反應(yīng)蛋白水平,缺血性心臟病的能量代謝治療,32,Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589,研究結(jié)論,萬爽力長(zhǎng)期治療能顯著降低缺血性心肌病患者的全因死亡率及心衰住院率，明顯改善紐約心功能分級(jí)及運(yùn)動(dòng)耐量，并減少心衰患者的左室重構(gòu),缺

11、血性心臟病的能量代謝治療,33,萬爽力顯著改善穩(wěn)定性缺血性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量、腦鈉素與肌鈣蛋白T血漿水平,將50名嚴(yán)重缺血性心肌病(EF35%)患者隨機(jī)分為萬爽力組和對(duì)照組。萬爽力組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予萬爽力聯(lián)合治療，對(duì)照組僅繼續(xù)使用常規(guī)藥物治療，治療時(shí)間為6個(gè)月。 對(duì)基線、治療1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的患者情況進(jìn)行評(píng)價(jià)(超聲心動(dòng)圖與6分鐘步行試驗(yàn))。 在入組及隨訪結(jié)束時(shí)測(cè)定患者血漿BNP與cTnT水平,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5,研究目的,評(píng)價(jià)萬爽力對(duì)缺血性心肌病

12、患者運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后標(biāo)記物腦鈉素(BNP)和心臟肌鈣蛋白T(cTnT)血漿水平的作用,研究方法,缺血性心臟病的能量代謝治療,34,萬爽力顯著增加運(yùn)動(dòng)耐量（6分鐘步行距離），由基線時(shí)的3554m增加至治療結(jié)束時(shí)的4173m(P 0.01)，顯著改善了患者的NYHA分級(jí)并提高了EF（由基線時(shí)的28%增加至6個(gè)月隨訪時(shí)的32,缺血性心臟病的能量代謝治療,35,缺血性心臟病的能量代謝治療,36,缺血性心臟病的能量代謝治療,37,研究結(jié)論： 萬爽力顯著改善嚴(yán)重缺血性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量并降低血漿cTnT和BNP水平,Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602