本體感覺訓(xùn)練在康復(fù)治療中的應(yīng)用.ppt

1、本體感覺訓(xùn)練在康復(fù)治療中的應(yīng)用,概要,本體感覺概念 本體感覺傳導(dǎo)途徑,什么是本體感覺,本體覺又稱深感覺，是指來自肌、腱、關(guān)節(jié)等的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和震動(dòng)覺，（例如，人在閉眼時(shí)能感知身體各部的位置、動(dòng)作等）。 此外，在本體感覺傳導(dǎo)通路中，還傳導(dǎo)皮膚的精細(xì)觸覺（如兩點(diǎn)辨別覺等,本體感覺,本體感覺感受器主要分布在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上。 人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)與本體感覺的正確反饋密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)是本體感覺的一種反應(yīng)。 大腦頂葉、內(nèi)囊病變均可引起病變對側(cè)肢體本體感覺障礙,導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào),使患者對運(yùn)動(dòng)的速度、力量、方向不能及時(shí)感知和調(diào)整,造成平衡障礙、姿勢異常、動(dòng)作不協(xié)調(diào),從而影響各種動(dòng)作的準(zhǔn)確完成,

2、本體感覺的種類,1、平衡覺：人對自己頭部位置的各種變化及身體平衡狀態(tài)的感覺。 影響平衡覺的因素：酒、年齡、恐懼、突然的運(yùn)動(dòng)、熱緊迫、不常有的姿勢等。 2、運(yùn)動(dòng)覺：人對自己身體各部位的位置及其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的一種感覺。運(yùn)動(dòng)覺涉及人體的每一個(gè)動(dòng)作，是僅次于視、聽覺的感覺。 人的各種操作技能的形成更有賴于運(yùn)動(dòng)覺信息的反饋調(diào)節(jié),本體感覺傳導(dǎo)途徑的分類,本體覺傳導(dǎo)路分為：意識性和非意識性兩種。 意識性本體感覺 此傳導(dǎo)通路能將本體覺傳至大腦皮質(zhì)而引起意識性感覺 (感知機(jī)體在空間的位置和運(yùn)動(dòng)的方向）。 此傳導(dǎo)路還傳導(dǎo)精細(xì)觸覺（包括辨別皮膚兩點(diǎn)辨別覺和辨別物體形狀、大小、軟硬和紋理粗細(xì)等的實(shí)體覺）。它由三級神經(jīng)元組

3、成。 非意識性本體覺 此傳導(dǎo)通路是把軀干、四肢的本體覺沖動(dòng)傳至小腦，不產(chǎn)生意識性感覺，而是反射性調(diào)節(jié)軀干和四肢的肌張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以維身體的姿勢和平衡。由兩級神經(jīng)元組成,意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑,本體感覺和皮膚的精細(xì)觸覺（辨別兩點(diǎn)距離、紋理粗細(xì)）的傳導(dǎo)通路大致相同，所以常常一起敘述，此傳導(dǎo)通路有三級神經(jīng)元組成。 第一級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，第二級神經(jīng)元為薄束核和楔束核，第三級神經(jīng)元為丘腦腹后外側(cè)核,第一級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，胞體在脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，屬假單核神經(jīng)元。其周圍突隨脊神經(jīng)分布于肌肉、肌腱關(guān)節(jié)或皮膚的感受器。 中樞突組成后根內(nèi)側(cè)部進(jìn)入脊髓，在后索內(nèi)直接上行，第5胸節(jié)以下形成薄束，第4胸節(jié)以上形

4、成楔束，兩者在延髓分別終于薄束核和楔束核。薄束和楔束在髓內(nèi)發(fā)出側(cè)支與前角細(xì)胞聯(lián)系，構(gòu)成簡單反射弧,薄束,楔束,楔束核,薄束核,延髓,延髓,意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑,第二級神經(jīng)元為薄束核和楔束核，發(fā)出纖維走向延髓中央灰質(zhì)的腹側(cè)，并左右交叉，交叉后的纖維集合成內(nèi)側(cè)丘系，在延髓中線兩側(cè)上行。在腦橋穿經(jīng)斜方體，在中腦走在紅核背外側(cè)，最終至于丘腦腹外側(cè)核,延髓,內(nèi)側(cè)丘系交叉,中腦,腦橋,紅核,腹后外側(cè)核,延髓,意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑,第三級神經(jīng)元為丘腦腹后外側(cè)核。其軸突組成丘腦中央輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢，投射到大腦中央后回上2/3和中央旁小葉后半以及中央前回。形成意識性本體感覺。 此傳導(dǎo)通路損傷，引起肢體本體感

5、覺和精細(xì)觸覺喪失或減退。如脊髓后索損傷后患者可出現(xiàn)不能感知肢體的空間位置和姿勢，靠視覺行走，閉目后易傾倒。同時(shí)兩點(diǎn)定位覺喪失,腹后外側(cè)核,內(nèi)囊,丘腦中央輻射,意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑,意識性本體感覺-傳導(dǎo)通路綜合圖,軀干 四肢,肌 腱 關(guān)節(jié) 韌帶,周圍支,中樞支,薄束、楔束,脊神經(jīng)節(jié),薄束核 楔束核,內(nèi)弓狀纖維,內(nèi)側(cè)丘系交叉,內(nèi)側(cè)丘系,丘腦 腹后外側(cè)核,丘腦中央輻射,經(jīng)內(nèi)囊后肢,中央前、后 回中、上部， 中央旁小葉,1,2,3,損傷及其表現(xiàn),脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷,同側(cè)相應(yīng)分布區(qū)的本體感覺及精細(xì)觸覺障礙,延髓后索損傷,同側(cè)損傷平面以下的本體感覺、精細(xì)觸覺障礙,延髓薄束核、楔束核損傷,同側(cè)半身

6、本體感覺、精細(xì)觸覺障礙,損傷及其表現(xiàn),延髓內(nèi)側(cè)丘系交叉處損傷,雙側(cè)上下肢及軀干本體感覺、精細(xì)觸覺障礙,內(nèi)側(cè)丘系、腹后外側(cè)核、內(nèi)囊損傷,對側(cè)半身本體感覺、精細(xì)觸覺障礙,大腦皮質(zhì)損傷,對側(cè)相應(yīng)支配區(qū)本體感覺、精細(xì)觸覺障礙,非意識性本體感覺傳導(dǎo)通路,第1級神經(jīng)元脊神經(jīng)節(jié)內(nèi) 周圍突分布于肌、腱、關(guān)節(jié)等處的感受器 中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓，分別終止后角的胸核及腰骶節(jié)段VVII層 第2級神經(jīng)元后角的胸核及腰骶節(jié)段VVII層 脊髓小腦后束向上經(jīng)小腦下腳進(jìn)入小腦 脊髓小腦前束。升至腦橋向上經(jīng)小腦上腳進(jìn)入小腦。 前束以上第2級神經(jīng)元傳導(dǎo)軀干（除頸部外）和下肢的本體感覺。 第2級神經(jīng)元頸膨大部第VI、VII層和

7、延髓的楔束副核 發(fā)出的第2級纖維也經(jīng)小腦下腳進(jìn)入歸小腦皮質(zhì)傳導(dǎo)上肢和頸部的本體感覺,本體感覺與平衡,本體感覺與平衡功能,人體平衡感覺輸入包括3個(gè)方面： 前庭維持平衡，聽覺、視覺刺激定位 視覺站立位姿勢控制 本體感覺系統(tǒng)感覺身體各部位的相對位置和運(yùn)動(dòng) 本體感覺是維持人體平衡的重要因素,平衡的定義,平衡指人體處在一種姿勢或不論處于何種位置時(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或受到外力作用，控制其身體重心在身體支撐面上以保持身體直立姿勢不至于跌倒的一種能力,平衡功能分類,無外力作用下 維持某種固定 姿勢的能力,無外力作用下 進(jìn)行各種自主 運(yùn)動(dòng)重新獲得 穩(wěn)定狀態(tài)的能力,受到外力干擾 時(shí)恢復(fù)穩(wěn)定 狀態(tài)的能力,運(yùn)動(dòng)或受到 外力作用

8、時(shí) 自動(dòng)調(diào)整并 維持姿勢的能力,等長收縮,等張收縮,平衡的維持機(jī)制,1.踝調(diào)節(jié)機(jī)制 2.髖調(diào)節(jié)機(jī)制 3.跨步調(diào)節(jié)機(jī)制,1.視覺系統(tǒng) 2.本體感覺 3.前庭系統(tǒng),感覺輸入,中樞整合,運(yùn)動(dòng)控制,平衡的維持機(jī)制,1.視覺系統(tǒng) 2.本體感覺 3.前庭系統(tǒng),感覺輸入,平衡的維持機(jī)制,中樞整合,視覺 軀體感覺 前庭覺,運(yùn)動(dòng)方案,脊髓、前庭核、 內(nèi)側(cè)縱束、腦干 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、 大腦皮層,平衡的維持機(jī)制,1.踝調(diào)節(jié)機(jī)制 2.髖調(diào)節(jié)機(jī)制 3.跨步調(diào)節(jié)機(jī)制,運(yùn)動(dòng)控制,維持人體平衡的主要因素,正常的肌張力： 能支撐身體并能抗重力運(yùn)動(dòng)但又不會(huì)阻礙運(yùn)動(dòng)； 適當(dāng)?shù)母杏X輸入： 包括視覺、本體感覺及前庭的信息輸入； 大腦的

9、整合作用： 對所接收的信息進(jìn)行綜合分析，并形成產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的方案； 交互神經(jīng)支配或抑制： 使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時(shí)有選擇地運(yùn)動(dòng)身體的其他部位； 骨骼肌系統(tǒng)： 能產(chǎn)生適宜的運(yùn)動(dòng)，完成大腦所制定的運(yùn)動(dòng)方案,本體感覺在平衡中的作用,本體運(yùn)動(dòng)覺系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)相互配合提高肌肉張力，帶動(dòng)肌腱、韌帶、骨胳與關(guān)節(jié)做出平衡動(dòng)作，并維持姿勢。前庭平衡覺與本體運(yùn)動(dòng)覺的信息整合，掌握四肢在三度空間的位置，形成有意義的身體知覺,常被忽視的本體感覺障礙,本體感覺在疾病早期不象肌力、肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度之類的運(yùn)動(dòng)障礙容易被發(fā)現(xiàn)及有成熟的訓(xùn)練技術(shù) 在疾病過程中，其他平衡器官如前庭迷路系統(tǒng)、視覺等因其癥狀明顯而被重視。本

10、體感覺障礙則常被忽略。 本體感覺障礙既使在疾病的恢復(fù)期也是非專業(yè)人員很難發(fā)現(xiàn)的。 當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷、手術(shù)、制動(dòng)等原因以及本體感覺通路中的神經(jīng)受損均可導(dǎo)致本體感覺的功能障礙。 本體感覺障礙廣泛存在于與它相關(guān)的周圍、中樞受損的病證中,本體感覺障礙對人體運(yùn)動(dòng)功能的影響,關(guān)節(jié)不穩(wěn) 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的控制能力下降 運(yùn)動(dòng)中身體姿勢的調(diào)整和平衡能力下降 人體的整個(gè)運(yùn)動(dòng)功能下降。 因本體感覺包括了神經(jīng)系統(tǒng)對本體感覺的傳入和傳出和整合調(diào)控功能 ，所以，即使只是一條腿受傷造成活動(dòng)減少，本體感覺的下降也是全身性的！就是說沒受傷的肢體本體感覺也下降了。 所以，在恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)本體感覺和神經(jīng)肌肉的控制能力，

11、是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的重要內(nèi)容,腦卒中患者本體感覺及平衡功能,腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)或感覺通路發(fā)生障礙，導(dǎo)致肌張力和肌力異常及運(yùn)動(dòng)控制障礙，最終產(chǎn)生平衡功能障礙。 大腦頂葉、內(nèi)囊后肢、丘腦或大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支主干，均可引起病變對側(cè)肢體本體重度深感覺障礙，導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào)，使患者對運(yùn)動(dòng)的速度、力量、方向不能及時(shí)感知和調(diào)整，造成平衡障礙、姿勢異常、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，從而影響各種動(dòng)作的準(zhǔn)確完成，步行時(shí)患者常不得不注視自己的患腳，以視覺代償來調(diào)整平衡和姿勢,國外報(bào)道: 腦卒中本體感覺障礙發(fā)生率為47.7。其中69經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練可于816周后基本恢復(fù)正常。 本體感覺及平衡功能受損對腦卒中后的綜合運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有很大的阻礙，是

12、影響患者預(yù)后的重要因素之一，一般癱瘓肢體的肌張力一個(gè)月以上不恢復(fù)者多有本體感障礙，提示應(yīng)及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，并積極進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，以促進(jìn)ADL能力恢復(fù)，提高腦卒中后生存質(zhì)量,腦卒中患者本體感覺及平衡功能,腦卒中患者平衡功能訓(xùn)練的重要性,神經(jīng)損傷后要恢復(fù)完成功能性動(dòng)作的能力，幾乎完全是學(xué)習(xí)在支撐面上平衡身體各部分的能力。 在整個(gè)動(dòng)作的訓(xùn)練過程中平衡身體的練習(xí)能夠優(yōu)化個(gè)體的成績和使其重獲技巧。 減少康復(fù)訓(xùn)練中的損傷、改善運(yùn)動(dòng)功能、降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)進(jìn)行優(yōu)先的、強(qiáng)化的、多種的平衡訓(xùn)練,腦卒中患者本體感覺功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練,肌力的訓(xùn)練 以訓(xùn)練本體感受器的適應(yīng)性（負(fù)重訓(xùn)練、早期坐、站） 本體感覺專門訓(xùn)

13、練 運(yùn)動(dòng)療法 平衡功能訓(xùn)練 反復(fù)刺激，增加感覺輸入，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的輸出（）。 反復(fù)觸摸并分辨不同形狀、質(zhì)地的物體，以改善皮質(zhì)感覺功能 Frenkel法： 為傳統(tǒng)的小腦功能障礙訓(xùn)練方法，通過對肢體與軀干共濟(jì)失調(diào)的反復(fù)訓(xùn)練能收到較好效果 生物反饋（借助儀器設(shè)備） 神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF） 通過牽張肌腱，擠壓關(guān)節(jié)囊恢復(fù)本體感覺。 傷病之后使用支具等矯形器 在康復(fù)的過程中,加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和敏捷性的訓(xùn)練,小結(jié),本體感覺與平衡功能密切相關(guān)，且常被忽視。 本體感覺是一個(gè)較難訓(xùn)練的能力，要綜合進(jìn)行。 本體感覺影響平衡常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌系統(tǒng)（肌、腱、關(guān)節(jié)）外傷、手術(shù)、制動(dòng)而下降。許多慢性退行性骨關(guān)節(jié)病患者的

14、本體感覺紊亂，所以，要注意發(fā)現(xiàn)并及時(shí)訓(xùn)練。 本體感覺及平衡訓(xùn)練與功能訓(xùn)練應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，并貫穿康復(fù)整個(gè)過程,本體感覺的評定/檢測,本體感覺障礙的癥狀： 走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時(shí)明顯，步基增寬。步行時(shí)常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調(diào)整平衡和姿勢。 檢查： 姿勢 雙腳立位（睜、閉眼） 單腳立位（睜、閉眼）（Rombergs征 ） 坐位（睜、閉眼） 協(xié)調(diào)試驗(yàn) -指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn) 關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺降低或喪失,本體感覺的評定,動(dòng)態(tài)檢測： -坐、站立時(shí)移動(dòng)身體； -行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等,本體感覺的評

15、定-量表,評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設(shè)備，評分簡單，應(yīng)用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有： Berg量表 ( Berg Balance Scale ) ： 有14個(gè)項(xiàng)目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險(xiǎn)性。 Tinnetti量表 ( Performance - Oriented Assessment of Mobility ) ： 平衡（10項(xiàng)）和步態(tài)（8項(xiàng)）兩個(gè)部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險(xiǎn)性,Berg平衡量表,Berg平衡量表,14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分04分，總分56分 測試一般可在20分鐘內(nèi)完

16、成 測試測試所需設(shè)備:秒表,直尺,椅子,臺階/小凳子,Berg平衡量表,平衡功能較好，可獨(dú)立行走,有一定平衡能力，可輔助步行,平衡功能差，需坐輪椅,4156分,2140分,020分,總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性,動(dòng)態(tài)評估-“站起走”計(jì)時(shí)測試,方法 被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時(shí)間以及在行走中的動(dòng)態(tài)平衡 結(jié)果判斷 1分：正常 2分：極輕微異常 3分：輕微異常 4分：中度異常 5分：重度異常。 得分為3分，則表示有跌倒的危險(xiǎn)性,本體感覺的評定-設(shè)備,采用Cybex-330 型等速測試系統(tǒng)進(jìn)行本體感覺測試，記錄關(guān)節(jié)位置覺錯(cuò)誤次數(shù)的平均值 平衡儀 MR Cube：神經(jīng)肌肉控制儀器,

17、本體感覺的評定-平衡儀,平衡測試系統(tǒng)是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括Balance Performance Monitor ( BPM ) ，Balance Master，Smart Balance，Equitest等,本體感覺的評定-平衡儀,基本原理：這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，整個(gè)系統(tǒng)由受力平臺 ( force plate ) 、顯示器、電子計(jì)算機(jī)及專用軟件構(gòu)成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統(tǒng)為計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢圖,本體感覺的

18、評定-平衡儀,精確地測量:人體重心位置、移動(dòng)的面積和形態(tài)，了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復(fù)治療的效果，同時(shí)，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓(xùn)練。其主要性能包括以下幾個(gè)方面。 靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動(dòng)光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動(dòng)路徑總長度和平均移動(dòng)速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動(dòng)功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等,本體感覺的評定-平衡儀,動(dòng)態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)跟蹤計(jì)算機(jī)熒光屏上的視覺目標(biāo)，保持重心平衡；或者，在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動(dòng)（如前后水平方向，前上、后上傾斜），

19、了解機(jī)體感覺和運(yùn)動(dòng)器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力,平衡檢測臨床意義,重心擺動(dòng)類型 向心型 前后型 左右型 彌散型 多中心型,從動(dòng)搖方向、范圍的廣泛度、集中趨勢可判斷重心擺動(dòng)類型,靜態(tài)平衡儀的缺陷,不能將影響平衡功能的三個(gè)感覺系統(tǒng)完全區(qū)分開 評估前庭功能時(shí)，視覺、本體感覺因素掩蓋了前庭病變 采用睜眼、閉眼排除視覺影響，不能排除本體感覺的影響 當(dāng)前庭代償建立后，盡管前庭損傷仍然存在，但是測試結(jié)果可提示正常，難以與前庭功能正常者辨別,Prokin3平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng),擁有動(dòng)靜態(tài)平衡測試系統(tǒng) 高達(dá)數(shù)百種訓(xùn)練模式 獨(dú)特的踝關(guān)節(jié)本體感覺測試訓(xùn)練系統(tǒng) 軀干平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng),Pro-Kin3 平衡儀特點(diǎn),具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù) 具備動(dòng)態(tài)平衡測試及訓(xùn)練功能 平衡訓(xùn)練系統(tǒng)真正個(gè)性化 完全開放式的平衡訓(xùn)練系統(tǒng) 具備良好的人性化人機(jī)對話界面 完全避免了動(dòng)態(tài)平衡儀的缺點(diǎn) 能夠動(dòng)態(tài)回放訓(xùn)練（軌跡）過程 具備軀干功能評估及訓(xùn)練的平衡儀 具有踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng),動(dòng)態(tài)平衡測試及訓(xùn)練（站立、坐位,目前臨床軀干