肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷課件

1、肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,1,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,胸 科 醫(yī) 院,山東省濰坊第二人民醫(yī)院放射科 王于臻,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,2,簡(jiǎn)介,濰坊市第二人民醫(yī)院是濰坊市唯一的胸科醫(yī)院，始建于1950年，目前已發(fā)展成一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)于一體的綜合醫(yī)院，濰坊醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，濰坊市結(jié)核病防治中心，濰坊市創(chuàng)傷中心，濰坊市道路交通事故傷員急救中心及濰坊市“110、120、122”聯(lián)動(dòng)單位,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,3,山東省胸科醫(yī)院,胸 科 醫(yī) 院,肺結(jié)核病的診斷方法,其他肺部疾病,類同,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查 及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果綜合分析判斷， 確定診斷。但肺結(jié)核病X線表

2、現(xiàn)和細(xì) 菌學(xué)檢查有更重要的價(jià)值,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,4,胸 科 醫(yī) 院,分 類,肺結(jié)核病,原發(fā)性,繼發(fā)性,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,但由于病變性質(zhì)、侵犯部位、范圍、病程和臨床進(jìn)展方式不同，可形成各種不同形態(tài)的X線表現(xiàn),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,5,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五 型 分 類,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-ca

3、vitary pulmonary tuberculosis,結(jié)核性胸膜炎 Tubercles pleuritis,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,6,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,病 因,原發(fā)型肺結(jié)核系以往未受結(jié)核菌感染、結(jié)核菌素反應(yīng)陰性的人們，結(jié)核菌首次感染肺部的過(guò)程。結(jié)核菌通常進(jìn)入肺的上葉下部、下葉上部或中部的肺邊緣部分。在該處首先形成一個(gè)以滲出性病變?yōu)橹鞯脑l(fā)病灶，接著在原發(fā)病灶中繼續(xù)繁殖的結(jié)核菌循淋巴管到達(dá)肺門區(qū)相對(duì)應(yīng)的肺門淋巴結(jié)或/及縱隔淋巴結(jié)，而造成淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。

4、有些病人原發(fā)病灶很小，而開(kāi)始即表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)在臨床上可呈慢性過(guò)程，過(guò)度腫大的淋巴結(jié)?？蓧浩戎夤芏纬煞尾粡垼绕涠嘁?jiàn)于兒童,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,7,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,診斷要點(diǎn),1）本型在臨床上并不多見(jiàn)，主要發(fā)生于兒童及青少年，常有與結(jié)核病人的密切接觸史,2）成年病人發(fā)生本型病變多系近期由農(nóng)村或少數(shù)民族地區(qū)移居城市者,4）病人可有低熱、輕咳等類似上感癥狀或起病緩慢，有不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等癥狀,5）少數(shù)病人發(fā)病急，發(fā)熱可達(dá)3940，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，以后轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期低熱?？捎芯?/p>

5、怠、乏力、不愛(ài)活動(dòng)、厭食、體重不增或減輕、睡眠不好、性情煩躁及發(fā)育不良等癥狀,3）應(yīng)詢問(wèn)病人曾否接種過(guò)卡介苗及復(fù)種及結(jié)核菌素反應(yīng)情況，并應(yīng)檢查有無(wú)接種過(guò)卡介苗的“卡痕”存在,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,8,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,診斷要點(diǎn),6）可出現(xiàn)結(jié)核性或某些過(guò)敏反應(yīng)增高情況。如皰疹性角膜結(jié)膜炎。結(jié)節(jié)性紅斑或/及結(jié)核性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等,7）肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大劇烈時(shí)，病人可有胸悶、胸痛、痙咳、喘鳴等癥狀,8）X線表現(xiàn)部位常發(fā)生于上葉下部或下葉上部，呈小片狀密度增高影，肺門或/和縱隔淋巴結(jié)增大，片狀密度增高影與增大的肺門

6、淋巴結(jié)之間有一條或數(shù)條索條狀影相連，為一過(guò)性。多數(shù)情況下，原發(fā)病灶及淋巴管炎出現(xiàn)機(jī)會(huì)短，而以胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核為常見(jiàn)類型。X光片表現(xiàn)為肺門或/和縱隔淋巴結(jié)增大。CT表現(xiàn)為肺門或/和右氣管旁、隆突下、主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描增大淋巴結(jié)呈均勻或環(huán)狀強(qiáng)化,男，9歲。因咳嗽、低熱、盜汗1月余入院,典型原發(fā)綜合癥“啞鈴征,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,10,局部放大圖象,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,11,抗結(jié)核治療1月后，后前位胸片：右上肺病灶明顯吸收，右肺門淋巴結(jié)縮小,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,12,男性，18歲?？人?、咳痰伴午后低熱20天,后前位胸片：右上肺野外中帶扇形高密度陰影，尖端指向肺門，外緣與外

7、側(cè)胸壁相連，下緣清晰銳利。左上葉尖后段少許斑片影。余肺野清晰，右上縱隔增寬（箭頭），雙肺門結(jié)構(gòu)正常，雙肋膈角銳利。 側(cè)位片：上葉后段致密陰影。原發(fā)性肺結(jié)核,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,13,右上葉后段扇形實(shí)變影，尖端指向肺門，外側(cè)緣貼側(cè)肋胸膜，后緣貼葉間裂，近端見(jiàn)右上葉后段支氣管與之相連，增強(qiáng)掃描實(shí)變呈均勻強(qiáng)化。雙肺上葉尖后段少許條索、結(jié)節(jié)及小斑片影。右上氣管旁淋巴結(jié)明顯腫大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心見(jiàn)大片不規(guī)則低密度液化，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化，右側(cè)頭臂靜脈受壓移位，氣管腔靜脈間見(jiàn)略腫大淋巴結(jié)，其周圍脂肪模糊，呈不均勻強(qiáng)化,同一病例CT,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,14,男性,29歲.咳嗽2月余

8、.查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊,胸片腫瘤型 立位后前位胸片：雙側(cè)肺門結(jié)節(jié)樣突出，邊緣尚清晰，以左側(cè)為著,原發(fā)性肺結(jié)核,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,15,同一病例CT,左肺門、隆突下淋巴結(jié)增大，密度不均勻，可見(jiàn)灶性低密度區(qū),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,16,增強(qiáng)CT,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,17,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、中心型肺癌,二、何杰金氏病,三、淋巴瘤,四、胸椎冷膿腫,五、胸腺瘤,六、畸胎瘤,七、I型肺結(jié)節(jié)病,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,18,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Pr

9、imary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、中心型肺癌,可有咳嗽、咯血等癥狀，漸進(jìn)性胸悶及壓迫癥狀。X線表現(xiàn)肺門單發(fā)或多發(fā)性團(tuán)塊狀均勻致密影，周邊可有細(xì)毛刺或呈切跡和分葉狀，較大者呈橫S征，血沉多增快，結(jié)素試驗(yàn)多陰性，痰中多可找到癌細(xì)胞，以小細(xì)胞型、大細(xì)胞型或鱗型多見(jiàn),二、何杰金氏病,好發(fā)于青狀年，可有周期性發(fā)熱、體重減輕、血嗜酸性細(xì)胞增多，進(jìn)行性胸悶、氣短等癥狀，X線胸片可見(jiàn)雙側(cè)肺門上極多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，邊緣較銳利，向上進(jìn)展，常出現(xiàn)頸部或全身淋巴結(jié)腫大。淋巴穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)何杰金氏鏡影細(xì)胞可確診,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,19,男，50歲，憋氣、喘2個(gè)月。 右主支內(nèi)軟組織塊，支

10、氣管腔變窄，支氣管壁厚。 中心型肺癌,中心型肺癌,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,20,男，30歲。肺門軟組織塊影，其內(nèi)密度不均。（腫大的支氣管肺門淋巴結(jié)與癌腫）右主支氣管阻塞。氣管前、奇食窩淋巴結(jié)大病理：鱗癌,CT平掃縱隔窗,CT增強(qiáng)縱隔窗,中心型肺癌,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,21,男，56 歲。消瘦乏力4個(gè)月，咳嗽、咳白痰2個(gè)月。病理：大B細(xì)胞淋巴瘤,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,22,CT平掃縱隔窗：氣管前間隙、隆突下、右肺門淋巴結(jié)增大,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,23,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,三、淋巴腫瘤,四、胸椎冷膿

11、腫,發(fā)發(fā)于青狀年，女多于男，病人常有進(jìn)行性胸悶氣短，干咳，血沉快。X線所見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)單側(cè)或雙側(cè)腫大，早期邊緣可整齊，可發(fā)展為葉狀，葡萄串樣邊緣，可導(dǎo)致縱隔積液及肺轉(zhuǎn)移。縱隔鏡檢查或活檢可證實(shí),多發(fā)于青狀年，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有時(shí)呈結(jié)核性熱型或胸悶氣短，局部壓痛，血沉增快，結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)縱隔呈梭狀或團(tuán)塊狀增寬陰影，側(cè)位片上陰影不明顯，可見(jiàn)胸椎破壞性改變,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,24,肺內(nèi)淋巴瘤（繼發(fā)性,女，36歲。 主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月余。 肺穿刺病理：淋巴瘤,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,25,2006.07.07,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,26,肺結(jié)核病

12、的診斷與鑒別診斷,27,CT平掃縱隔窗：縱隔多組淋巴結(jié)增大，右肺門右6段支氣管開(kāi)口處塊影，但支氣管通暢，管壁增厚,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,28,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,29,增強(qiáng)CT:多組淋巴結(jié)增大，支氣管通暢，但管壁增厚,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,30,胸椎結(jié)核并冷膿腫形成，胸腔積液,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,31,腰椎結(jié)核并冷膿腫形成,1,2,3,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,32,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,五、胸腺瘤,六、畸胎瘤,好發(fā)于青壯年及兒童，早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，晚期半數(shù)左右有重癥肌無(wú)力表現(xiàn)，進(jìn)展較緩慢，X

13、線胸片可見(jiàn)胸骨旁有單側(cè)或雙側(cè)腫塊狀密度增高影，邊緣整齊類似老式秤砣。側(cè)位片常在胸骨后，有時(shí)有蒂可見(jiàn)。手術(shù)治療預(yù)后良好,本病好發(fā)于青壯年，未感染或較小者常無(wú)癥狀，感染后破裂與氣管相通后可有大量清粘液樣痰咯出，常有黃細(xì)毛發(fā)等是本病特征。X光胸片示多在心臟左緣向前縱隔凸出的圓形或半圓形團(tuán)塊狀較淡薄而邊緣銳利的陰影，有時(shí)可見(jiàn)其中有骨化或牙齒狀致密影，有時(shí)團(tuán)塊影上緣較淡，有殘?jiān)颅h(huán)繞感。瘤體生長(zhǎng)慢，手術(shù)治療預(yù)后良好,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,33,男，37歲，腋窩淋巴結(jié)活檢：惡性胸腺瘤,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,34,男性，54歲。胸悶咳嗽2月，查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊”病理：混合型胸腺瘤,肺結(jié)

14、核病的診斷與鑒別診斷,35,同一病例CT平掃縱隔窗:右前上縱隔軟組織塊影，邊緣清晰，與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪間隙顯示尚可,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,36,縱隔畸胎瘤女，28歲，手術(shù)病理證實(shí),CT平掃與增強(qiáng)縱隔窗：右側(cè)液實(shí)性塊影，邊緣較光滑，中央低密度CT值為150以下（脂肪密度)為影像確診最重要依據(jù),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,37,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosis,七、I型肺結(jié)節(jié)病,本病多無(wú)自覺(jué)癥狀，體溫、血象、血沉可正常。多在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。X光胸片見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)肺門有成串馬鈴薯樣團(tuán)塊影，與散亂肺紋及纖維性病變相雜。5單位PPD皮試2/

15、3以上受試者陰性。SACE測(cè)定值超過(guò)45U/L?？司S母試驗(yàn)陽(yáng)性,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,38,男性，35歲?？人?、胸悶2月余。（結(jié)節(jié)病，以下為同一病例,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,39,肺窗：肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大，肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,40,CT增強(qiáng)：縱隔、肺門多組淋巴結(jié)增大,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,41,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,病 因,原發(fā)型肺結(jié)核遺留下來(lái)的原發(fā)灶和淋巴結(jié)中的結(jié)核病變或其他器官中的結(jié)核病灶再次活動(dòng)，帶有結(jié)核菌的干酪物質(zhì)破潰入血管或/及淋巴管內(nèi)。大

16、量結(jié)核菌于短期內(nèi)進(jìn)入血行則形成急性粟粒性結(jié)核病。小量結(jié)核菌多次斷續(xù)侵入，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核菌進(jìn)入肺靜脈或體循環(huán)的動(dòng)脈中，則往往造成全身性粟粒性結(jié)核。TB菌進(jìn)入肺動(dòng)脈則可形成肺局部的血行播散病灶,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,42,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點(diǎn),1）急性血行播散型肺結(jié)核,2）亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,3）X光胸片表現(xiàn),4）CT表現(xiàn),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,43,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pul

17、monary TB,診 斷 要 點(diǎn),多發(fā)生于兒童及青少年老年人也可患病,病人常有近期原發(fā)型肺結(jié)核的病史；女病人常有近期的孕、產(chǎn)或流產(chǎn)史,多數(shù)有明顯菌血癥癥狀，稽留高熱，寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速，全身不適。病人有明顯呼吸道癥狀，氣短，呼吸困難，紫紺，咳嗽，咳少量痰。也可有胃腸道癥狀如食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等,可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎而出現(xiàn)腦膜刺激征。如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、羞明、神志不清、嗜睡、昏迷等。查體可有腦膜刺激征及病理反射,約半數(shù)以上病人，眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎,1）急性血行播散型肺結(jié)核,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,44,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行

18、播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點(diǎn),慢性者易伴肺外結(jié)核，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核，腎結(jié)核，腹腔結(jié)核等,病人的體征隨病灶范圍的大小和病程階段而異，叩診兩上肺可稍濁，呼吸音粗糙或降低，有時(shí)可以聽(tīng)到濕性羅音，病程日久則可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)肺下方的肺氣腫，叩診呈過(guò)清音，心界縮小，呼吸音減弱,急性者血沉中度或高度增快，結(jié)素試驗(yàn)可變?yōu)殛幮裕哉咛抵锌刹榈絋B菌，結(jié)素試驗(yàn)一般陽(yáng)性,亞急性病人可有反復(fù)的、階段性畏寒、低熱癥狀，常有盜汗、失眠、疲乏、食欲不振、消瘦、腹痛、咳嗽、咳少量痰或血染痰等癥狀。慢性病人常無(wú)明顯癥狀,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,45,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的

19、診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點(diǎn),3）X光胸片表現(xiàn),急性者兩肺均勻分布直徑2mm左右的粟粒狀影，而亞急性慢性者則為分布不均、密度不等、大小不一的結(jié)節(jié)影,急性者粟粒結(jié)節(jié)大小一致而邊緣清楚無(wú)融合，亞急性及慢性者病灶主要在上、中肺。病灶可出現(xiàn)多種形態(tài),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,46,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點(diǎn),4）C T 表 現(xiàn),急性者兩肺均布粟粒狀病變，其分布與支氣管、肺血管無(wú)關(guān)。病灶大小多為13mm，邊界較清楚，可并有縱隔或

20、肺門淋巴結(jié)增大。亞急性或慢性者表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)斑片狀和結(jié)節(jié)影，邊界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶鈣化，也可形成空洞,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,47,急性血行播散,常規(guī)CT平掃肺窗:彌漫分布的磨玻璃密度增高影,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,48,HRCT：彌漫分布均勻、大小一致的粟粒樣結(jié)節(jié)，邊緣清楚和模糊（模糊者多,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,49,女，15歲。因“發(fā)熱、頭痛40余天”入院,胸部CT平掃肺窗：雙肺彌漫均勻、大小一致的粟粒樣結(jié)節(jié)影。PPD5U皮試2018mm；痰涂片找結(jié)核菌（）；血沉84 mm/h。 診斷：急性血行播散性肺結(jié)核,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,50,男，24歲。發(fā)熱、咳嗽

21、、咳痰、胸悶50天,胸部CT平掃肺窗：雙肺上葉及雙肺下葉背段、基底段散在分布不均勻的片樣密度增高影，密度不均。雙肺彌漫分布、大小不一的小結(jié)節(jié)樣密度增高影。雙側(cè)胸膜增厚,仰臥位胸片：雙肺彌漫分布以中上肺野為主的小結(jié)節(jié)樣陰影，大小不一，密度不均勻；雙側(cè)胸膜增厚,診斷：亞急性血行播散性肺結(jié)核，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,51,同一病例HRCT,HRCT：雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影邊緣清晰，可見(jiàn)部分病灶融合,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,52,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,鑒 別 診 斷,一、肺泡細(xì)胞癌,二、

22、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺癌,三、肺新型隱球菌病,四、肺泡蛋白沉著癥,五、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,六、彌漫性肺間質(zhì)纖維化,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,53,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,本病始發(fā)于肺泡及細(xì)支氣管，早期多有干咳而無(wú)發(fā)熱癥狀，以后出現(xiàn)胸悶及胸痛，兩癥狀均為持續(xù)性漸進(jìn)加重性變化。胸片示兩肺中下部彌漫性較對(duì)稱性大小相似的結(jié)節(jié)，一般在2mm以上，肺門較密集，肺外周較稀少小結(jié)節(jié)陰影，可較快融合成較大結(jié)節(jié)及片狀陰影。也可并發(fā)胸水和胸膜增厚。結(jié)素試驗(yàn)多陰性。痰脫落細(xì)胞可查到腺癌細(xì)胞,以絨毛膜上皮癌為多見(jiàn)。其早期轉(zhuǎn)移呈小雪片

23、樣結(jié)節(jié)，很快融合成棉絮塊狀，多有咯血癥狀。肝癌及腎癌肺轉(zhuǎn)移者結(jié)節(jié)較小而密集且均勻一致，病灶進(jìn)展迅速,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,54,細(xì)支氣管肺泡Ca,CT平掃肺窗,HRCT,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,55,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TB,三、肺新型隱球菌病,四、肺泡蛋白沉著癥,新型隱球菌自呼吸道進(jìn)入，兒童及青壯年均易受累，可有低熱，痰血、胸痛、肺實(shí)變，且易有腦膜炎的并發(fā)。胸片示兩肺中下野而以肺門較密集的略大于2mm的粟粒樣結(jié)節(jié)，有時(shí)融合成片狀或團(tuán)塊也可形成空洞，病變可減輕或加重但肺門淋巴結(jié)多不腫

24、大，腦脊液或尿直接墨汁染色鏡檢可查到此菌,好發(fā)于青年，男多于女3倍。早期多無(wú)癥狀，晚期發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難。胸片可見(jiàn)早期肺門點(diǎn)狀病變，繼之融合成肺門處蝶狀或散在羽毛狀影與肺水腫相似。肺周圍病變可融合成大葉病變影，晚期可呈多囊樣透明區(qū)及肺不張,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,56,肺泡蛋白沉著癥,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,57,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,58,病例五：女性，50歲胸部CT 05-7-5,肺泡蛋白沉著癥,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,59,肺隱球菌肺炎,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,60,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結(jié)核Disseminated pu

25、lmonary TB,五、特發(fā)性含鐵血 黃素沉著癥,六、彌漫性肺 間質(zhì)纖維化,小兒多見(jiàn)，成人發(fā)病比例占15。胸片特點(diǎn)為肺一側(cè)或雙中下肺野，近似粟粒狀的細(xì)小斑點(diǎn)狀較淡薄陰影，有融合現(xiàn)象及胸膜反應(yīng)。痰及胃液中可查到含鐵血黃素細(xì)胞，病人有貧血及嗜酸性細(xì)胞增高,表現(xiàn)為干咳或咳痰，漸進(jìn)性呼吸困難，X光片示兩肺彌漫性毛玻璃狀或細(xì)網(wǎng)狀病變或蜂窩狀病變，HRCT檢查有助確診,鑒 別 診 斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,61,特發(fā)性含鐵血黃素沉著（并肺出血鈣化,男，10個(gè)月 以下為同一病例CT,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,62,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,63,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,64,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷

26、,65,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,66,肺間質(zhì)纖維化CT常規(guī)平掃肺窗,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,67,同一病例HRCT,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,68,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,病 因,浸潤(rùn)型肺結(jié)核屬再染肺結(jié)核，系成人結(jié)核中最常見(jiàn)類型，均屬進(jìn)展、活動(dòng)性的結(jié)核病變。病因有內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種，但以內(nèi)源性復(fù)發(fā)為主，臨床表現(xiàn)本型病人差別較大，輕者無(wú)癥狀，重者則有咯血、高熱等表現(xiàn),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,69,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate p

27、ulmonary tuberculosis,診 斷 要 點(diǎn),臨床表現(xiàn),X線表現(xiàn),CT表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于胸片，且無(wú)病灶重疊,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,70,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點(diǎn),一、臨 床 表 現(xiàn),1）浸潤(rùn)性 早期及輕微病人常無(wú)明顯癥狀及體征，多系胸部X線檢查下發(fā)現(xiàn)。病變加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盜汗等癥狀，也可有輕咳、少量粘痰、胸部不適等呼吸道癥狀。病變急劇進(jìn)展則發(fā)熱、劇咳、咯痰、咯血、氣短等癥狀。 （2）干酪性 干酪性肺炎時(shí)病人稽留高熱，以后轉(zhuǎn)為弛

28、張熱、消瘦或惡液質(zhì)癥狀。有劇咳、膿痰、血痰、紫紺及呼吸困難。可出現(xiàn)大葉性肺實(shí)變體征。也可小葉性改變,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,71,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點(diǎn),二、X 線 表 現(xiàn),1）好發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)的肺尖，鎖骨下區(qū)及下 葉尖段 （2）病灶性質(zhì)多樣性，可滲出性、壞死性、增 殖性、纖維性病變，可呈大小不同的結(jié)節(jié) 空洞及鈣化。若兩種以上基本病變同時(shí)存在 者，基本上可確定診斷 （3）在一側(cè)或雙側(cè)肺上部具有溶解空洞或陳舊 空洞，?？尚纬赏瑐?cè)或?qū)?cè)肺中下部支氣管 播散病灶,肺結(jié)核病的診斷與

29、鑒別診斷,72,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點(diǎn),三、CT表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于胸片，且無(wú)病灶重疊,如葉或段性實(shí)變可見(jiàn)含氣支氣管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎，觀察空腔性病變較確切，可得到較多病變信息。 結(jié)核瘤呈類圓形或卵圓形腫塊，大小常為23cm，邊界較清，中心部位常有鈣化，也可有小的含氣腔。鄰近肺可有纖維灶或胸膜增厚,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,73,女，25歲。咳嗽、咳痰、發(fā)熱2周,正位胸片：右上肺野斑片狀濃密陰影，并伴散在斑點(diǎn)陰影及條索狀陰影；左上中肺野小斑片狀陰影及條索狀

30、陰影；病灶密度不均，部分密度較高，邊緣部分模糊。 右側(cè)位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段,CT肺窗：右上葉尖段片狀陰影，其中見(jiàn)支氣管充氣征；左上葉尖后段斑片狀濃密陰影及斑點(diǎn)樣陰影；病灶密度不均，邊緣模糊。圖3-8-4 CT縱隔窗主動(dòng)脈弓層面：肺部大部分病灶未消隱，右上葉尖段及左上葉尖后段片狀濃密陰影，密度尚高,診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,74,男，35歲?？人裕赛S痰三周，發(fā)熱10天,正位胸片示右上肺斑片狀、斑點(diǎn)陰影，左肺尖散在斑點(diǎn)、條索狀陰影，密度不均.右側(cè)位片示病灶位于上葉尖后段,CT肺窗：右肺上葉尖段斑片狀及顆粒狀影，其中見(jiàn)二個(gè)透光

31、區(qū)；左肺上葉尖后段見(jiàn)片狀影，密度尚均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：雙上肺病灶大部分消隱，遺留的病灶密度較高，右上病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影,診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，右上空洞，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,75,男，32歲。咳嗽、咳痰、痰中帶血1周，高熱1天,正位胸片：右上中肺野斑片狀、斑點(diǎn)陰影及條索狀陰影，密度不均，邊緣部分模糊。 右側(cè)位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段,CT肺窗：右肺上葉后段片狀、斑片狀及顆粒狀影，其中見(jiàn)一空洞，其內(nèi)有液平，病灶密度不均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：肺部病灶大部分消隱，但其中的空洞影仍可見(jiàn),診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，右上中左上，右中空洞，涂

32、（+）培（+），進(jìn)展期，初治,女，50歲?？人浴⒖忍?、發(fā)熱1月余。高血壓病史3年，2型糖尿病史2年,正位胸片示右第一前肋間至第四前肋間可見(jiàn)大片致密陰影，下緣清楚，上緣模糊，其間有稀疏區(qū)，右肺門影顯示不清，余肺野見(jiàn)斑片、斑點(diǎn)模糊陰影；左肺野見(jiàn)散在小斑片、小斑點(diǎn)陰影，密度不均。氣管右移，右膈頂及肋膈角模糊。 右側(cè)位胸片示右上葉及下葉背段部位大片致密陰影，余肺野片狀及斑片狀陰影，部分膈頂模糊，前肋膈角消失,CT肺窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見(jiàn)清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀及斑點(diǎn)樣陰影；左肺上葉及下葉背段散在小片及斑點(diǎn)影；部分病灶密度不均，邊緣模糊。 CT縱隔窗示右肺上葉前后段部位

33、大片致密陰影，其中可見(jiàn)清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀陰影,繼發(fā)性肺結(jié)核，雙肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治。高血壓病，2型糖尿病,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,77,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,肺質(zhì)病變的鑒別診斷,壞死溶解性病變的鑒別,球型灶的鑒別診斷,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,78,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、肺質(zhì)病變的鑒別診斷,1、過(guò)敏性

34、肺炎 2、支原體肺炎 3、大葉性及小葉性肺炎 4、金葡菌性肺炎 5、肺上溝瘤 6、肺念珠菌病 7、肺放線菌病，肺蛭蟲病，絨癌肺轉(zhuǎn)移節(jié)段性 肺炎，爆發(fā)性嗜伊紅性肺炎等均在鑒別之列,女，28歲。發(fā)熱、胸痛3天,正位胸片示右肺第二前肋間中外帶見(jiàn)2.1cm1.9cm類圓形結(jié)節(jié)陰影，密度較淡，輪廓尚清。余肺野未見(jiàn)異常。 側(cè)位片示病灶位于上葉前段,CT肺窗示右肺上葉前段2.1cm1.8cm類圓形結(jié)節(jié)陰影，邊緣光整，無(wú)明顯分葉，外緣緊貼側(cè)胸 . CT增強(qiáng)掃描縱隔窗示右肺上葉前段類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光整，無(wú)分葉，無(wú)明顯強(qiáng)化，外緣緊貼側(cè)胸壁。氣管分叉前見(jiàn)約1cm大小的淋巴結(jié),手術(shù)病理示：切除病灶干酪樣壞死，周圍有

35、纖維包膜。(結(jié)核球,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,80,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,二、壞死溶解性病變的鑒別,1、肺化膿癥 好發(fā)于酗酒之青壯年，發(fā)病高熱急驟，血白細(xì)胞驟升，可咯出大量膿性痰，此后體溫、白細(xì)胞遂有下降，胸片見(jiàn)片絮灶，中有薄或厚的有液平的橫月?tīng)羁斩?，附近或其外周無(wú)其他病變 2、曲菌球性空洞 原發(fā)者多與飼養(yǎng)鴿禽者有關(guān)，繼發(fā)者與原有肺結(jié)核空洞、支氣管囊腫、支擴(kuò)、矽肺者相關(guān)，可見(jiàn)空洞內(nèi)新月樣氣腔區(qū)，引流支氣管位于其內(nèi)側(cè)。胸透時(shí)，菌球隨體位變動(dòng)而保持低位，且臨床上常有咯血為其特點(diǎn)

36、 3、癌性空洞 可有兩種情形，其一，腔壁厚，外緣有毛刺或分葉，內(nèi)壁呈鼠咬狀，壁可厚薄變換，洞多偏心，可有液平或再充實(shí)而逐有增大，洞周多無(wú)子灶，多不跨葉。其二，洞壁極薄，其發(fā)生前后無(wú)腫塊可見(jiàn)，既可擴(kuò)大也可縮小。前者蓋因癌之缺血壞死，后者則為細(xì)支氣管的活瓣作用之故,女，36歲。低熱、咳嗽、胸痛2天,正位胸片示右肺第3前肋間內(nèi)帶肺門處見(jiàn)3.1cm3.7cm類圓形陰影，邊界光滑，無(wú)明顯分葉及毛刺，其中央可見(jiàn)透光區(qū)。余肺野未見(jiàn)異常,CT肺窗示右肺下葉背段見(jiàn)3cm3.8cm類圓形陰影，邊緣光整，無(wú)明顯分葉及毛刺，其中央見(jiàn)透光區(qū)，周圍有衛(wèi)星灶。近端可見(jiàn)引流支氣管,CT增強(qiáng)掃描縱隔窗示CT肺窗示右肺下葉背段類

37、圓形陰影，邊緣光整，無(wú)明顯分葉及毛刺，無(wú)明顯強(qiáng)化，其中央見(jiàn)透光區(qū)，周圍衛(wèi)星灶消隱，其后緣緊貼胸膜，局部胸膜增厚,檢查結(jié)果：支氣管鏡檢見(jiàn)右肺下葉背段支氣管黏膜充血，輕度腫脹，刷檢涂片抗酸桿菌陽(yáng)性。痰集菌抗酸桿菌陽(yáng)性，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。痰熒光雙標(biāo)記定量結(jié)核分枝桿菌PCR4.26104基因拷貝數(shù)/毫升。 診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，右下葉尖段結(jié)核球，涂（+）培（-），初治,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,82,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤(rùn)型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,三、球 型 灶 的 鑒 別 診 斷,1、肺動(dòng)靜脈瘺 2、

38、肺炎性假瘤 3、肺錯(cuò)構(gòu)瘤 4、周邊性肺癌 5、放射性肺炎 6、肺葉間積液 7、肺隔離癥,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,83,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,病 因,本型系肺結(jié)核病的晚期類型，一般都有長(zhǎng)期肺結(jié)核病史，絕大多數(shù)有不規(guī)則抗癆藥物應(yīng)用和結(jié)核反復(fù)惡化病史。臨床表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)，空洞長(zhǎng)期不能閉合，痰中長(zhǎng)期大量排菌，肺內(nèi)反復(fù)發(fā)生支氣管播散，肺組織反復(fù)破壞與修復(fù)，大量纖維組織增生，最終致呼吸功能嚴(yán)重受損,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,84,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診

39、斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點(diǎn),X光胸片示受累肺葉體積明顯縮小，呈密度均一的片裝密度增高影，其間有一個(gè)或數(shù)個(gè)不規(guī)則纖維空洞，肺門上提呈垂柳狀，病灶周圍胸膜肥厚，下肺野可見(jiàn)播散性病灶及支擴(kuò)，未受累肺呈代償性氣腫征象,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,85,男 ，52歲。間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸悶、氣喘1年,正位胸片：左上肺野大小不等透光區(qū)；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞內(nèi)壁尚光整，外側(cè)壁與側(cè)胸壁相連；余肺野斑片、斑點(diǎn)及條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分模糊。雙側(cè)肺門上提，下肺紋理呈垂柳

40、樣改變。氣管右移，心影呈垂直位。左側(cè)膈胸膜有幕狀粘連。 左側(cè)位胸片示：病灶主要位于上中肺葉，肺門影上提，雙側(cè)膈肌下移,診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（慢纖空），雙肺上中下，雙上肺空洞，涂（+）培（+），進(jìn)展期，復(fù)治,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,86,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,本癥鑒別涉及的疾病還有廣泛慢性支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥、多發(fā)性慢性肺囊腫、矽肺并發(fā)肺結(jié)核空洞、多發(fā)性癌性空洞、多發(fā)粘連性氣胸及液氣胸等，一般診斷不難,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,87,胸

41、科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,病 因,本病多數(shù)發(fā)生在原發(fā)后階段，因此多見(jiàn)于兒童及青少年。結(jié)核菌循淋巴血行到達(dá)胸膜，或由鄰近胸膜的結(jié)核病變直接蔓延而發(fā)病,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,88,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,1、干性胸膜炎,2、滲出性胸膜炎,3、結(jié)核性膿胸也劃歸本型，但發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床經(jīng)過(guò)和預(yù)后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統(tǒng)使然,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,89,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 T

42、uberculous pleuritis,分 類,1、干性胸膜炎,局部滲出物少，多數(shù)病人有局限性劇烈針刺樣胸痛，病人畏懼咳嗽及深吸氣，查體可聽(tīng)到類似皮革摩擦之胸膜摩擦音，常很快形成局部胸膜粘連，部分病人可發(fā)展為滲出性胸膜炎,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,90,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,2、滲出性胸膜炎,由于機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性增高，胸腔集聚多量滲出液，又稱胸腔積液。因積液部位不同，可稱為包裹性積液、肺下積液、葉間及縱隔胸膜炎等。胸痛、咳嗽、氣短為本癥常見(jiàn)癥狀。多數(shù)病人發(fā)熱、消瘦、乏力、食欲不振、盜汗等全身癥狀。少

43、量胸腔積液在后前位X光檢查時(shí)僅見(jiàn)肋膈角變鈍或消失，一般說(shuō)來(lái)漫過(guò)膈頂即為300毫升以上胸水。中等量積液后前位X線檢查可見(jiàn)自肺野的外上方向內(nèi)下方呈弧形曲線，此線以下呈均勻密度增高影。B超及CT均能準(zhǔn)確定性及定位,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,91,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,其病因多數(shù)為接近胸膜的干酪灶或空洞潰入胸腔形成支氣管胸膜瘺，帶有大量結(jié)核菌干酪物進(jìn)入胸腔所致，也可來(lái)自縱隔干酪化淋巴結(jié)或椎旁冷膿腫中。積液呈草黃色膿液，比重都在1.022以上，放置不久即凝，鏡檢細(xì)胞數(shù)10000106/L，可見(jiàn)大量膿細(xì)胞，蛋白含量

44、40克/升,3、結(jié)核性膿胸也劃歸本型，但發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床經(jīng)過(guò)和預(yù)后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統(tǒng)使然,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,92,胸 科 醫(yī) 院,肺部結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,五,結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,診斷要點(diǎn),結(jié)核性胸膜炎的胸水性質(zhì)均為滲出液改變，即比重1.0151.018，粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞數(shù)500106/L，急性期中性粒細(xì)胞占多數(shù)，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。蛋白定量在2530克/L以上，涂片及集菌法常找不到結(jié)核菌。結(jié)核菌培養(yǎng)可以陽(yáng)性,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,93,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,94,男，35歲，發(fā)熱胸悶20余天,后前位胸片：

45、右膈抬高，膈角變鈍，側(cè)胸壁可見(jiàn)帶狀高密度影，邊緣模糊。右肺含氣減少，左肺野正常。縱隔局中，肺門結(jié)構(gòu)正常。 右側(cè)位片：后膈角變鈍，右下斜裂增厚,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,95,同一病例CT縱隔窗：右側(cè)后胸腔可見(jiàn)新月性液性密度影，右下肺組織受壓呈密實(shí)條帶狀影。所示肺門縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,96,男，25歲，胸痛3周伴發(fā)熱、咳嗽,后前位胸片：右側(cè)肺野透光度減低，右橫膈抬高。側(cè)位片：后膈角鈍,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,97,10周后后前位胸片：右下胸部可見(jiàn)外高內(nèi)低的滲液曲線，高度約平4、5前肋間。 縱隔位置正常。右上肺野及左肺野未見(jiàn)明顯異常,7月后后前位胸片：右側(cè)胸水基本吸收，

46、僅見(jiàn)右膈角變鈍，側(cè)壁肋胸膜及水平裂胸膜輕度增厚,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,98,女性，10歲。發(fā)熱、胸悶、胸痛2周,后前位胸片：左側(cè)胸腔大片狀均勻密實(shí)性陰影，縱隔右移，胃泡下移。 左側(cè)位胸片：肺透光度減低，左膈頂消失,左側(cè)胸腔閉式引流、抗結(jié)核治療7天后的立位后前位：左肺上中野內(nèi)帶出現(xiàn)透光區(qū),肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,99,同一病例CT縱隔窗：左側(cè)大量液體密度影，左全肺不張呈軟組織密度影，緊貼肺門?？v隔輕度右移,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,100,男性，24歲。發(fā)熱、胸痛、胸悶20天,仰臥位后前位胸片：左側(cè)上中肺野可見(jiàn)梭形高密度影，邊緣光整。余肺野正常。左膈輕度升高,CT肺窗、縱隔窗：左側(cè)斜裂上段

47、類圓形液體密度影，前后緣光滑，病變兩端與葉裂胸膜延續(xù)。左側(cè)后肋胸膜輕度增厚,葉間積液,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,101,女性，41歲?？人浴⑿赝?、憋悶1月余,后前位胸片：右側(cè)斜裂上段呈典型“梭形”陰影。兩側(cè)與葉裂走行延續(xù)。右膈角變鈍，右側(cè)肋胸膜輕度增厚，右膈上緣模糊，左肺野正常。 側(cè)位片：右側(cè)上下葉間可見(jiàn)類圓形陰影，上緣光滑，下緣欠清晰。水平裂及斜裂下段輕度增厚，前后肋膈角消失。葉間積液,肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷,102,男性，19歲。發(fā)熱、咳嗽、右胸痛1月,后前位胸片：右下側(cè)胸壁局限密度增高影，呈“D”字形，邊緣光滑，突向肺野。右肺下野內(nèi)帶磨玻璃密度增高影，右肋膈角消失。 右側(cè)位片：下肺野密度增高，前緣清晰，右膈頂顯示不清,包裹性積液,男性，45歲。低熱