膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件

1、病例討論,懷化市第一人民醫(yī)院-呼吸內(nèi)科,1,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),1.患者為男性，50歲，病程10年余。 2.臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10年余，加重7天。 患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性非痙攣性咳嗽、有咳痰，為白色粘液痰，伴有活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中帶血，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管炎”，給予抗感染、化痰止咳等對癥支持治療后癥狀緩解。此后每遇受涼、季節(jié)變化、秋冬季節(jié)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3-4月，每次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極抗感染、化痰止咳等對癥支持治療后，患者癥狀均可緩解。7天前患者在受涼后上述癥狀再發(fā)加重，有痰不易咳出，為黃色膿痰，伴輕微活動(dòng)后明顯胸悶氣促，深吸氣

2、及咳嗽時(shí)感左側(cè)胸部有鈍痛，無畏寒發(fā)熱，無咯血，遂前往芷江縣人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，治療上給予“左氧氟沙星+頭孢甲肟”抗感染、化痰、解痙平喘、霧化補(bǔ)液等對癥支持治療后，效果不佳，為進(jìn)一步診治，特來我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科?；颊咦云鸩∫詠恚褚话?，食欲一般，睡眠一般，小便正常，近7天持續(xù)解黑色干結(jié)便，無明顯頭暈不適，體重?zé)o明顯變化,病歷摘要,2,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),3.既往：有吸煙史30余年，20天/日，已戒煙1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。對青霉素過敏，表現(xiàn)為冒冷汗、體溫升高。 4.查體：T36.2 OC P90次/分 R22次/分

3、BP140/90mmHg SPO2 % 快速血糖 5.9mmol/L，神清，輕度貧血貌，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，左肺可聞及濕羅音，HR90次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。 5.輔助檢查：2017年08月29日芷江人民醫(yī)院CT：慢支，肺氣腫，左側(cè)肺部感染。心臟彩超：二、三尖瓣、主、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，左室順應(yīng)性降低，收縮功能測值正常，EF67,病歷摘要,3,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),入院后完善相關(guān)檢查(2017.9.6,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6109/L、血紅蛋白測定109g/L、血小板計(jì)數(shù)192109/L、粒細(xì)胞群百分率95.40%、淋巴細(xì)胞群百分率1.50%

4、、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.81012/L； 尿常規(guī):白細(xì)胞陰性（）、尿潛血3、尿蛋白1； 血?dú)?PH7.382、二氧化碳分壓41.3mmHg、氧分壓85.1mmHg、氧飽和度96%； 血凝:凝血酶原時(shí)間16.80秒、活化部分凝血活酶時(shí)間43.20秒、凝血酶時(shí)間19.80秒、纖維蛋白原8.30g/L、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度64.0%、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.370INR、血漿D-二聚體2.39mg/L； 肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91IU/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64IU/L、AST/ALT0.70、堿性磷酸酶113IU/L、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35IU/L、總蛋白47.0g/L、白蛋白24.8g/L、球蛋白22.2g/L、

5、白/球比例1.12、總膽紅素9.70umol/L、直接膽紅素6.70umol/L、間接膽紅素3.00umol/L、總膽汁酸17.0umol/L,4,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),入院后完善相關(guān)檢查（2017.9.6,腎功能：尿素氮11.12mmol/L、肌酐75umol/L、尿酸255umol/L、胱抑素C1.09mg/L、2微球蛋白4.32mg/l； 心肌酶：乳酸脫氫酶115IU/L、肌酸激酶17IU/L、肌酸激酶同工酶11IU/L、肌紅蛋白54.6ug/L、肌鈣蛋白I(CTnI)0.01ug/L、 降鈣素原7.25ng/ml、C反應(yīng)蛋白167.30mg/L、腺苷脫氨酶(ADA)4.0U/L、

6、電解質(zhì)：鉀4.54mmol/L、鈉138.9mmol/L、氯102.9mmol/L、鈣1.97mmol/L、血清碳酸氫鹽(HCO3)測定22mmol/L、 N端-B-型鈉尿肽前體422.8pg/mL。 （2017.9.7）： 紅細(xì)胞沉降率86mm/h、 葡萄糖(空腹)3.31mmol/L、 血脂：總膽固醇1.05mmol/L、甘油三酯0.65mmol/L、高密度脂蛋白0.42mmol/L、低密度脂蛋白0.42mmol/L、載脂蛋白-A0.30g/L、載脂蛋白-B0.23g/L、 同型半胱氨酸(HCY)19.0umol/L， 乙肝、艾滋篩查陰性，結(jié)核抗體(TB-Ab)陰性（,5,膿氣胸病例報(bào)道及

7、文獻(xiàn)復(fù)習(xí),病情變化,患者入院當(dāng)天（2017.9.6）17:10分左右出現(xiàn)心率加快，心率160200次/分（心電圖提示竇性心動(dòng)過速），呼吸26次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度93%。急抽血查心肌酶、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、電解質(zhì)，急查床旁心臟、胸、腹部彩超，請心內(nèi)科急會(huì)診協(xié)助診療,6,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),急查結(jié)果回報(bào)（17:00-20：00,血?dú)鈭?bào)告單:PH7.205、二氧化碳分壓50.6mmHg、氧分壓74.6mmHg、HCO3-std18.3mmol/L、BEecf-8.0mmol/L、剩余堿-7.5mmol/L； N端-B-型鈉尿肽前體700.0pg/mL； 心肌酶:乳酸脫

8、氫酶154IU/L、肌酸激酶23IU/L、肌酸激酶同工酶15IU/L、肌紅蛋白62.3ug/L、 肌鈣蛋白I(CTnI)0.01ug/L、 電解質(zhì)：鉀5.17mmol/L、鈉134.7mmol/L、氯102.2mmol/L、鈣1.86mmol/L。 床旁彩超結(jié)果：檢查過程中患者心動(dòng)過速；左室舒張功能減退、收縮功能測值正常。肝、脾、雙腎未見明顯異常征象。左側(cè)胸腔積液（透聲較差），體表已定位。處理：擬行胸腔穿刺，探明積液性質(zhì),7,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),急查結(jié)果回報(bào)（17:00-20：00,心內(nèi)科會(huì)診意見：心動(dòng)過速考慮與應(yīng)激相關(guān)。建議：1.繼續(xù)密切觀察患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等；2.查心

9、臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、血常規(guī)、PT全套、D=聚體、電解質(zhì)、動(dòng)態(tài)觀察心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP、心電圖等；3.維持水電解質(zhì)酸堿平衡；4.適當(dāng)予以護(hù)心、改善心肌供血、改善微循環(huán)、控制感染等對癥支持治療；5.積極治療貴科疾病。 胸腔穿刺：見黑色惡臭膿液流出，引流袋積氣表現(xiàn),8,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),9,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),10,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),結(jié)果回報(bào)（2017.9.8,胸水檢驗(yàn)： 胸水常規(guī):鏡檢及其它RBC2-5/HP,WBC+/HP,可見膿球+/HP/HP、胸腹水顏色咖啡色、胸腹水透明度混濁、李凡它試驗(yàn)陽性（+）、胸腹水比重因標(biāo)本量太少不能測定、胸腹水細(xì)胞總數(shù)標(biāo)本有大量

10、雜質(zhì)，無法記數(shù)106/L、胸腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)本有大量雜質(zhì)無法計(jì)數(shù)106/L、白細(xì)胞分類單個(gè)核細(xì)胞0.1, 多型核細(xì)胞0.9、 胸水生化:總蛋白3.8g/L、葡萄糖0.01mmol/L、乳酸脫氫酶366IU/L、腺苷脫氨酶(ADA)625.5U/L、 結(jié)核桿菌檢測(夾層杯法)(胸水)未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、結(jié)核抗體(TB-Ab)陰性（胸水）（,11,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),結(jié)果回報(bào)（2017.9.9,呼吸道十二聯(lián)：嗜肺軍團(tuán)菌陰性（）、肺炎支原體陰性（）、Q熱立克次體陰性（）、肺炎衣原體陰性（）、腺病毒陰性（）、呼吸道合胞病毒陰性（）、甲型流感病毒陰性（）、乙型流感病毒陰性（）、副流感病毒1.2.3型陰

11、性（,12,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),2017.9.8）床旁胸片： 1、左中下肺野感染。2、左側(cè)胸腔少量積液,13,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),小結(jié)病史,1.患者為男性，50歲，病程10年余。 2.臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10年余，加重7天。 3.既往：有吸煙史30余年。 4.查體：左肺可聞及濕羅音。 5.輔助檢查：2017年08月29日外院CT：慢支，肺氣腫，左側(cè)肺部感染。 入院后檢查： 常規(guī)： 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6109/L、粒細(xì)胞群百分率95.40%。 尿常規(guī):尿潛血3、尿蛋白1； 生化： 肝功能:ALT91IU/L、AST64IU/L、總蛋白47.0g/L、白蛋白24.8g/

12、L； 感染指標(biāo)： 降鈣素原7.25ng/ml、C反應(yīng)蛋白167.30mg/L、紅細(xì)胞沉降率86mm/h,14,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),小結(jié)病史,胸腔穿刺：見黑色惡臭膿液流出，引流袋積氣表現(xiàn)。 胸水常規(guī):鏡檢及其它RBC2-5/HP,WBC+/HP,可見膿球+/HP/HP、胸腹水顏色咖啡色、胸腹水透明度混濁、李凡它試驗(yàn)陽性（+）、白細(xì)胞分類單個(gè)核細(xì)胞0.1, 多型核細(xì)胞0.9、 胸水生化:總蛋白3.8g/L、葡萄糖0.01mmol/L、乳酸脫氫酶366IU/L、腺苷脫氨酶(ADA)625.5U/L、 床旁胸片：1、左中下肺野感染。2、左側(cè)胸腔少量積液。 床旁彩超結(jié)果：左側(cè)胸腔積液（透聲較差,1

13、5,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),討論問題,主要診斷考慮什么？ 推測可能病原菌是什么？ 下一步治療方案,16,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),膿液：細(xì)菌培養(yǎng)：脆弱擬桿菌（厭氧菌） 痰液：細(xì)菌培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌,培養(yǎng)結(jié)果,17,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),目前主要診斷,1、肺部感染（鮑曼不動(dòng)桿菌感染） 2、膿氣胸（脆弱擬桿菌（厭氧菌）感染） 3、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期D組 4、低蛋白血癥 5、電解質(zhì)代謝紊亂,18,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),美羅培南+奧硝唑,診療方案,左氧氟沙星+甲硝唑+阿米卡星,維持生命體征平穩(wěn)、維持酸堿水電解質(zhì)平衡,19,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸腔積液鑒別,產(chǎn)氣細(xì)菌,知識(shí)點(diǎn)回顧,20,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸腔積液鑒別,21,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸腔積液鑒別,胸腔積液鑒別,22,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸水病因鑒別,23,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸水病因鑒別,24,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸水病因鑒別,25,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),胸水病因鑒別,26,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),產(chǎn)氣腸桿菌感染相關(guān)報(bào)道,27,膿氣胸病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),產(chǎn)氣腸桿菌感