疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案課件

1、疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一、局部麻醉藥的不良反應 二、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的不良反應 三、阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應及防治 四、皮質類固醇激素的不良反應 五、中藥的不良反應 六、暈針,疼痛治療中常見的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,在疼痛臨床中局麻藥的應用治療很多，發(fā)生不良反應的幾率也很大。不良反應的發(fā)生和藥物本身的毒性強度、注射部位和途徑及單位時間內(nèi)注入人體內(nèi)局麻藥的藥量有著密確的關系。歸納起來，臨床上常見的有中毒反應、過敏反應和高敏反應等三大類，這三大類不良的性質雖不

2、盡相同，但在臨床表現(xiàn)中卻有許多相似之處，尤其當突然出現(xiàn)嚴重的反應時均可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的嚴重抑制，鑒別起來有一定的難度。除上述三種反應外，有時也可發(fā)生正鐵血紅蛋白形成，此不良反應雖不多見，但一旦發(fā)生也能造成不良后果,局部麻醉藥的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一）中毒反應 （二）過敏反應 （三）高敏反應 （四）促使正鐵血紅蛋白形成 （五）局部藥物吸收痛,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,局麻藥中毒反應是因血液內(nèi)的局麻藥濃度快速或持續(xù)不斷升高，超過機體內(nèi)的負擔能力和代謝速度。 據(jù)Daivhni（1960）的統(tǒng)計，在應用局部麻醉的過程中，毒性反應的發(fā)生率為

3、0.2%，而局麻藥的不良反應有98%屬于毒性反應所致,中毒反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,1、全身性毒性反應的主要因素,1）不同的給藥途徑造成機體吸收局麻藥的速度不同。誤入動脈內(nèi)是目前共認的局麻藥誘發(fā)全身性中素反應的主要因素,2）病人的個體特征如年齡、性別、體重、肝功能、腎功能等也是很重要的因素。對于小劑量局麻藥注射產(chǎn)生毒性反應的現(xiàn)象，往常被認為是藥物過敏，近年來的研究表明，頭頸的用藥，可將局麻藥加壓注入小動脈內(nèi)，使藥物逆行從頸動脈進入顱內(nèi)，使腦內(nèi)血液中的局麻藥突然增高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,2、中毒反應的臨床表現(xiàn),1）中樞神

4、系統(tǒng)興奮是毒性反應的早期癥狀 輕者表現(xiàn)為面紅、血壓升高、脈搏增快、眩暈、耳鳴等；中度中毒反應除上述癥狀外可出現(xiàn)視物模糊、煩躁不安、惡心嘔吐；嚴重者出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、窒息等，如處理不及時或不當會引起死亡。 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 抑制由大腦皮質逐漸至延髓,其表現(xiàn)為嗜睡、痛覺消失、意識喪失、呼吸淺而慢，最終導致呼吸、循環(huán)衰竭,3）局麻藥對心血管的毒性反應 局麻藥對心功能的影響主要是阻礙去極化期間的鈉傳導，使心肌興奮性降低，復極減慢，延長不應期。臨床上常用治療劑量無明顯影響，如果在單位時間內(nèi)麻藥濃度超過2-5UG/ML時，（利多卡因）可引起周圍血管擴張；當血液濃度達5-10UG/ML時，心肌收縮呈

5、進行性下降，心排血量下降；若超過10UG/ML時心肌呈顯著抑制，并出現(xiàn)低血壓。利多卡因在疼痛治療時的劑量僅在100MG以內(nèi)，但有些患者也出現(xiàn)了毒性反應（誤入血管）引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床反應，心臟亦受到一定的損害,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,3、毒性反應的預防和治療,1）預防 局麻藥毒性反應最嚴重的臨床表現(xiàn)是驚厥、抽搐、缺氧。此時，由于肌肉痙攣致呼吸、心跳受累,可危及生命.積極防止毒性反應的發(fā)生是關鍵。 （2）治療 局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時間多不超過1MIN,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,毒性反應的預防,1）有效預防毒性反應的藥物是安定，對人

6、體生理干擾最小，對驚厥有較好的抑制作用，術前口服5-10MG或肌肉注射10MG。 2）麻藥誤入血管內(nèi)，注射前必須細心抽吸有無血液回流，在注入全劑量前，可先注入少量藥液以觀察反應情況。 3）用局麻藥的安全劑量。 4）警惕毒性反應的先驅癥狀，尤其在血管豐富部位阻滯時（骶骨），如驚恐、突然尖叫、頭暈、入睡、耳鳴、多語、肌肉抽動。此時應立即停止注射，拔針后及時有效供氧，必要時控制呼吸，以保證心臟的大腦的氧供。 5）開放靜脈有效地維持循環(huán),疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,毒性反應的治療,1）發(fā)生驚厥時要注意保護病人，避免發(fā)生意外的損傷； 2）吸氧：進行輔助或控制呼吸； 3）維持血液動力學平衡

7、； 4）靜注硫噴妥鈉50-100MG,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,局麻藥引起過敏反應的發(fā)生率很低，不到所有局麻藥不良反應的1%。局麻藥為非蛋白質，不能成為抗原，但它或其代謝產(chǎn)物可與蛋白、多糖結合后形成抗原，在第二天使用該藥時產(chǎn)生抗原抗體反應。發(fā)生過敏反應的局麻藥主要是脂類中的普魯卡因，作為疼痛臨床常用藥的利多卡因和布比卡因等屬酰胺類，在治療中發(fā)生過敏反應的極為少見。盡管如此，嚴重的過敏反應還是有可能發(fā)生的,過敏反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,1、過敏反應的臨床表現(xiàn),過敏反應的出現(xiàn)可在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生，也可延遲至用藥后數(shù)小時。 主要表現(xiàn)為：皮膚潮紅、蕁麻疹、粘

8、膜充血、支氣管痙攣、咽喉部水腫、休克、甚至循環(huán)驟停,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,2、過敏反應的治療,1）過敏反應的一般處理 吸氧，開放靜脈（輸液）保持有效的血液循環(huán)。 （2）用藥 腎上腺素靜脈注射0.25-0.5mg，肌內(nèi)注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸鈣10毫升+50%葡萄糖20mg靜脈注射。有支氣管痙攣者可用氨茶堿250-500mg靜脈注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水腫靜脈注射,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,高敏感反應是個體對局麻藥具有高敏性的一種反應，即很少量的局麻藥造成嚴重的反應。劑量越大，反應就越嚴重。它與過敏反應不同的是發(fā)

9、生反應前無過敏史,高敏反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,此反應的發(fā)生是因為血液中Fe2+轉化成Fe3+而形成正鐵血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜氧能力。主要表現(xiàn)在口唇及指甲出現(xiàn)紫紺,輕者一般無須特殊處理,紫紺嚴重時,可注射亞甲藍1-2mg/kg和吸氧,促使正鐵血紅蛋白形成,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,由于痛治療藥物為多種藥物的混凝合液，在硬膜外間隙注藥，關節(jié)腔注藥及痛點阻滯后數(shù)小時，患者出現(xiàn)疼痛加劇，局部有發(fā)熱感，大約12h后逐漸消失。此類病人需嚴密觀察病情變化，對癥處理即可,局部藥物吸收痛,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）

10、有解熱鎮(zhèn)痛及非特異性消炎作用。其作用原理是藥物抑制環(huán)氧化酶，使內(nèi)源性前列腺素的合成降低，從而發(fā)揮止痛作用。NSAID引起的不良反應主要上消化道損害，系由于前列腺素E的合成減少，上消化道黏膜失去了保護性所致,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一）臨床表現(xiàn),1、消化道系統(tǒng) 產(chǎn)生惡心、反酸、食欲減退、胃痛，嚴重者出現(xiàn)胃出血； 2、上消化道黏膜的損害，有人研究報告249例類風濕患者幾種NSAID藥物聯(lián)合用1 年，胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)，胃黏膜糜爛占30%，消化道潰瘍占10,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,二）預防及處理,1、NSAID藥物造成不良反應后一般應在

11、減量的同時，服用胃黏膜保護劑，如果膠鉍等。當然對嚴重的胃出血應停藥，并及時對癥處理,2、用下列藥物可防止消化系統(tǒng)的不良反應。 （1）服咪索前列醇商品名為喜克潰治療潰瘍和用NSAID藥物治療胃腸病變及急性應急性潰瘍等效果較好。咪索前列醇是一種人工合成的前列腺素E衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增強胃腸黏膜的保護作用，應用劑量是200mg。每日4次。 （2）H受體拮抗劑 在促使NSAID消炎藥誘發(fā)胃黏膜損傷的諸多因素中，胃酸起一定的作用。有些學者認為胃酸可增加NSAID在胃內(nèi)的吸收，加重胃黏膜損傷。雷尼替丁0.15g/次,飯前服用。 （3）硫糖鋁和膠體次枸櫞鉍120-240mg/次，每月2次,疼痛治療

12、中常見的不良反應風險防范及處置預案,NSAID引起的不良反應，除上消化道的反應外，尚有造血系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，有些藥物如非普拉宗還會造成嚴重的皮膚損害,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,對阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)不良反應的過度恐懼 ,是干擾臨床合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的主要障礙因素。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應及防治,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一）便秘 （二）惡心嘔吐 （三） 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 （四） 尿潴留 （五） 瘙癢 （六） 眩暈 （七） 精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應 （八）阿片類藥物過量和中毒 （九） 藥

13、物濫用及成癮問題,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,便秘是阿片類藥物最常見的不良反應 ,便秘不僅出現(xiàn)于用阿片類藥物初期 ,而且還會持續(xù)存在于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的全過程。某些患者使用阿片類藥物時, 出現(xiàn)惡心嘔吐往往還可能與便秘有關 ,通暢大便則可能緩解這些患者的惡心嘔吐癥狀。因此 ,預防和治療便秘不良反應始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時不容忽視的問題。一旦患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 ,就應該同時用預防便秘的緩瀉劑,1）預防 多飲水； 緩瀉劑，如果患者 3 天未排大便就應給予更積極的治療。 （2）治療 評估便秘的原因及程度 ； 增加剌激性瀉藥的用藥劑量 ； 重度便秘可選擇其中

14、一種強效瀉藥； 必要時灌腸 ； 必要時減少阿片類藥物劑量 ,合用其他鎮(zhèn)痛藥物,便秘,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約30%, 一般發(fā)生于用藥初期 , 癥狀大多在 47 天內(nèi)緩解。癌癥患者既往化療等惡心嘔吐反應嚴重者 ,初用阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心嘔吐。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期 1 周 內(nèi) ,隨著用藥時間的延長,癥狀會逐漸減輕 ,并完全消失,惡心嘔吐,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,1） 預防 ： 初用阿片類藥物的第1周內(nèi) , 最好同時給予胃復安等止吐藥預防 , 如果惡心癥狀消 失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生,

15、2）治療 ： 輕度惡心可選用胃復安。重度惡心嘔吐應按時給予止吐藥,必要時用恩丹西酮或格拉西酮。對于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者 ,應了解是否合并便秘。應注意及時解除便秘癥狀。惡心嘔吐持續(xù) l 周以上者 ,需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物 , 也可以改變用藥途徑,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應 , 數(shù)日后癥狀多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀 ,則減低阿片類藥物用藥劑量 ,待癥狀減輕后再逐漸調整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下 , 患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重 , 此時應警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應,嗜睡及

16、過度鎮(zhèn)靜,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,1） 預防： 初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高 , 劑量調整以 25%50% 幅度逐漸增加。老年人尤其應注意謹慎滴定用藥劑量,2） 治療： 減少阿片類藥物用藥劑量或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)或換用其他鎮(zhèn)痛藥物,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,發(fā)生率低于5% 。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險性, 例如, 同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術后, 使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至 30 %。在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者 , 尿潴留發(fā)生率可能高達20,尿潴留,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,皮膚瘙

17、癢的發(fā)生率低于1% 。治療對于輕度瘙癢 , 給予適當皮膚護理即可 ,不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴重者 ,可以適當選擇局部用藥和全身用藥。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑類的抗組胺藥物,瘙癢,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,眩暈的發(fā)生率約6% 。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期,1） 預防 ： 初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高 ,應避免初始用藥劑量過高,2） 治療： 輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中主度眩暈則需要酌情減低阿片類 藥物的用藥劑量。嚴重者可以酌情考慮選擇抗組膠類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物 , 以減輕眩暈癥狀,眩暈,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置

18、預案,阿片類藥物引起精神錯亂罕見 , 主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。治療合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇 0.52mg, 口服 ,q46h,使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應。去甲哌替啶是哌替啶毒性代謝產(chǎn)物 , 其半衰期318h, 長期用藥容易蓄積，產(chǎn)生精神癥狀。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用的阿片類藥,精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,疼痛患者合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物比較安全。然而當用藥劑量不當 ,尤其是合并腎功能不全時 ,患者可能出現(xiàn)呼吸抑制,阿片類藥物過量和中毒,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,1） 呼吸

19、抑制臨床表現(xiàn),呼吸次數(shù)減少(8 次 / 分)和 / 或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,2） 呼吸抑制的解救治療,建立通暢呼吸道 , 輔助或控制通氣 ; 呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg加人lOm1 生理鹽水中 ,靜脈緩慢推注 ,必要時每2 分鐘增加0.1mg 。嚴重呼吸抑制時每23 分鐘重復給藥 ,或將納洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定, 嚴密監(jiān)測 ,直到患者恢復自主呼吸

20、。解救治療應考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊弑匾獣r洗胃,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,阿片類鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)療用藥并未增加 阿片類藥物濫用的危險,藥物濫用及成癮問題,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,綜上所述 , 阿片類藥物的不良反應除便秘不良反應外 ,大多是暫時性或可耐受的。嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天 數(shù)日后癥狀多自行消失。預防性治療可以減輕或者避免阿片類藥物的不良反應。便秘可以通過調整飲食 ,多飲水及應用緩瀉藥等方法預防。首選口服或經(jīng)皮給藥，一定按照定時給藥的原則，不要按需給藥,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,在長期大

21、劑量應用類固醇激素后，有些患者出現(xiàn)類腎上腺皮質功能亢進綜合征。表現(xiàn)有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛等癥狀,停藥后癥狀可自行消失,類固醇激素可抑制機體防御功能,誘發(fā)感染，長期應用還可引起骨質疏松、肌肉萎縮、股骨頭缺血壞死等，因此在控制癥狀后逐漸減量，防止發(fā)生反跳現(xiàn)象和停藥癥狀。 疼痛治療中應用類固醇藥量一般一個療程用藥相當于5-7.5mg地塞米松（利美達松12mg），無明顯藥物反應。如慢性疼痛1個月以上反復注射此類藥物亦會產(chǎn)生以上癥狀，應引起注意。嚴格掌握適應癥,皮質類固醇激素的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,在疼痛治療中，中藥制劑的應用很多。有口服、注射、外敷、熏蒸等多

22、種用藥方式和方法，造成不良反應的常見藥物有復方丹參液、復方當歸注射液、復方威靈仙注射液、天麻注射液等以及種類繁多的外用藥。中藥制劑發(fā)生不良反應的機制尚不明，可能與制劑的純度、質量、患者過敏體質以及給藥速度快、劑量偏大有關,中藥的不良反應,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一）、口服及靜脈給藥的不良反應,1、臨床表現(xiàn) 輕者寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身瘙癢、咳嗽、心慌、嘔吐、重者面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、血壓下降、心率增加、呼吸困難、頭暈等,2、處理 應立即停止用藥，靜脈注射腎上腺素0.5mg，地塞米松5-10mg，50%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+Vit Clg，如有呼吸困難，及

23、時有效的供氧,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,二）用藥的不良反應,1、臨床表現(xiàn) 接觸性皮炎，一般出現(xiàn)為粟粒樣紅色丘疹，面部皮膚紅腫、熱灼癢，重者可造成丘疹、水皰、糜爛、液體滲出,2、處理 停止用藥，對癥治療,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,在疼痛治療中，由于患者精神緊張過度，對疼痛刺激敏感，以及體弱多病或老年患者等多方面的原因。贊成一時性的暈針現(xiàn)象,暈 針,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一）臨床表現(xiàn) 患者在治療過程中或治療停止后，突然出現(xiàn)表情淡漠、面色蒼白、暈倒現(xiàn)象、血壓下降、心率增快等癥狀,二）預防及處理 1、對精神過度緊張的患者，除做好思想工作外，最好采取臥位治療。 2、對老年體弱患者，行硬膜外間隙注藥后，不要急早坐起和站立，以免發(fā)生體位性低血壓。 3、醫(yī)生操作時，盡量讓患者目光避開，以免誘發(fā)暈針。 4、一旦發(fā)生暈針現(xiàn)象，立即停止治療，讓患者平臥，保持呼吸道通暢，吸氧，重者開放靜脈通路,暈針的臨床表現(xiàn)、預防及處理,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,一、感染 二、神經(jīng)損傷 三、血管損傷,疼痛治療中常見并發(fā)癥,疼痛治療中常見的不良反應風險防范及處置預案,