初診患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余.ppt

1、RHEUMATOID ARTHRITIS,王平安蔣昊丁天政邢軍輝,代傳福岳慶偉張民翟慧媛,Case（Rheumatoid Arthritis,RA,姜某，女，23歲，初診:患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余，近半年來，雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)及雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙手指呈梭形樣改變，雙手不能握拳，晨僵捫之灼熱，及觸痛明顯，查血沉80mmh，類風(fēng)濕因子陽性，又經(jīng)過各種實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,Here we will discuss,Definition of RA and RF 2.Diagnosis of RA 3.Clinical mechanism of RA 4.Treatment of

2、 RA,Definition of RA and RF,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病.主要侵犯人體各滑膜的關(guān)節(jié),但以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及近端只指間關(guān)節(jié)最易受累.RA患者血清類風(fēng)濕因子常呈陽性反應(yīng)，并有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)RA的基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥以及隨之出現(xiàn)的滑膜增生，嚴(yán)重者形成“血管翳”樣改變，繼而侵犯軟骨、軟骨下骨和韌帶，引起關(guān)節(jié)破壞畸形和功能喪失,Picture of RA,X-ray picture of RA patient,Definition of RA and RF,類風(fēng)濕因子(rheumatoid fa

3、ctor RF)是一種針對體內(nèi)變性的免疫球蛋白IgG的FC片段的抗體它可以分為不同的亞型，即IgM型RF、IgG型、IgA型以及IgE型，但是他們共同的特點(diǎn)就是識別IgG分子，將其作為抗原識別臨床上大多數(shù)檢測的是IgM型類風(fēng)濕因子RF的產(chǎn)生，有助于清除血液中的免疫復(fù)合物因此許多慢性感染的狀態(tài)下會出現(xiàn)RF在RA患者中，發(fā)病早期大約70%的患者RF陽性，在疾病后前兩年中又可有10%15%的患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此RA患者中RF總陽性率約為85,2.Diagnosis of RA,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn) 晨僵持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)(病程6周) 3組或3組以上關(guān)節(jié)炎(病程6周) 腕掌指關(guān)節(jié)或近端

4、指關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 對稱性關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié) 手部腕部X線改變(骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少) 類風(fēng)濕因子陽性(滴度:32) 符合上述7條中的4條，就有可能患有RA該分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為92,3.Clinical mechanism of RA,Immunogenic factors Infection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavity Inflammation in arthritic cavity Immunoactive cells Cytokings,Clinical mecha

5、nism of RA,Immunogenic factors 在同卵雙生子皆患病者為30%50%，而異卵雙生子僅為5%左右，同胞中一人患RA另一方發(fā)生RA的機(jī)會比普通人群要高510倍RA與HLA-DR4DHLA-DR14有肯定的相關(guān)性，與HLA-DR1也有一定的相關(guān)在90%的RA患者中有這些特定的HLA抗原，尤其是在那些病情較為嚴(yán)重的患者中(伴有明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換者)，這一特點(diǎn)更為明顯具有這些高?？乖瓫Q定簇的純合子和雜合子患者病情較為嚴(yán)重,Clinical mechanism of RA,Infection factors play an important role

6、in RA 微生物感染一直被懷疑為引起RA的直接原因結(jié)核感染與RA無論在病理表現(xiàn)還是在臨床特征上均有許多聯(lián)系與相似之處RA病人關(guān)節(jié)滑膜T細(xì)胞表現(xiàn)有對65kD的結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)奇異變形桿菌也被認(rèn)為與RA的發(fā)病有關(guān)RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變形桿菌抗體 近年來的研究發(fā)現(xiàn)RA病人對某些微生物有高免疫反應(yīng)狀態(tài)，如EB病毒retro病毒支原體及某些細(xì)菌,Clinical mechanism of RA,The assemble of inflammation cells to arthritic cavity RA滑膜早期表現(xiàn)是微血管數(shù)量顯著增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性細(xì)胞絕大多數(shù)來自血液和骨髓

7、的粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，炎癥細(xì)胞向RA關(guān)節(jié)的移行和浸潤主要在于新生血管的形成和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附蛋白的高度表達(dá)，尤其是位于淋巴濾泡中心的毛細(xì)血管后微靜脈即高內(nèi)皮小靜脈(HEVs)表達(dá)細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1和血管內(nèi)皮黏附分子(VCAM)-1等,Clinical mechanism of RA,滲出血管外的炎癥細(xì)胞在趨化因子引導(dǎo)下向炎癥反應(yīng)部位移行，如激活的補(bǔ)體成分C3aC5a具有很強(qiáng)的對中性粒細(xì)胞的趨化作用 單核細(xì)胞趨化和激活因子(MCAF)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1) TNF-及TNF-對炎癥細(xì)胞向類風(fēng)濕滑膜中的集聚起著重要作用,Clinical mechanism of

8、RA,Inflammation in arthritic cavity 滑膜襯里細(xì)胞的變化：ABC型滑膜細(xì)胞數(shù)目明顯增多(B型細(xì)胞有惡性細(xì)胞特性，產(chǎn)生并與多種異常生長因子反應(yīng)) 滑膜下層(間質(zhì)層)的炎性變化：正?；らg質(zhì)僅有少許細(xì)胞成分，在RA患者襯里下層有大量淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核細(xì)胞的浸潤，這些細(xì)胞集聚在血管區(qū)周圍，常形成以T細(xì)胞為主的淋巴濾泡(CD4+細(xì)胞約為CD8+細(xì)胞的1015倍,Clinical mechanism of RA,The action of different kinds of immunoactive cells in RA Endothelial cells：在RA

9、時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表面有較大量黏附分子(ADMs)受體表達(dá)，在對細(xì)胞因子(IL-1 ， TNF-及IFN-)的反應(yīng)中，起著一種特異性回巢分子的作用，連接著各種類型炎癥白細(xì)胞的表面配體，從而介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附趨化和回巢，完成炎癥細(xì)胞浸潤到滑膜組織的最初步驟,Clinical mechanism of RA,Neutrophils(多核白細(xì)胞，PMNs):RA患者滑液中含有大量的由類風(fēng)濕因子(RF)形成的免疫復(fù)合物，鄰近軟骨表面和游離于滑液中的PMNs吞噬這些復(fù)合物，形成吞噬體，胞漿中的溶酶體顆粒立即聚合并與吞噬體融合，顆粒破碎 Monocyte and macrophage：巨噬細(xì)胞(M)在滑膜炎中的首

10、要作用是作為經(jīng)典的抗原遞呈細(xì)胞激活的M可產(chǎn)生廣泛的炎性介質(zhì)，其中IL-1TNF-被稱為RA發(fā)病的“中心罪犯”.故有學(xué)者認(rèn)為RA滑膜炎主要由M所驅(qū)使,Clinical mechanism of RA,Dendritic cells：最早與抗原物質(zhì)接觸，在免疫反應(yīng)早期與TB細(xì)胞相互作用在RA的炎癥關(guān)節(jié)中，細(xì)胞因子豐富區(qū)的樹突細(xì)胞分化對于抗原持續(xù)向自身反應(yīng)T細(xì)胞的遞呈可能是非常重要的 T cell：RA自身免疫反應(yīng)的激發(fā)和延續(xù)是由CD4+T細(xì)胞對樹突細(xì)胞及其他抗原遞呈細(xì)胞遞呈的抗原多肽的自身反應(yīng)造成的相關(guān)研究顯示： CD4+T簇?fù)碇鴶y帶有抗原的近靠血管內(nèi)皮細(xì)胞的樹突細(xì)胞，是RA早期的病理現(xiàn)象之一,C

11、linical mechanism of RA,B cell and autoimmune Ab：RA患者的外周血中CD5+B細(xì)胞較多，它可產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(RF)在內(nèi)的自身抗體，又有抗原遞呈功能，在抗原濃度較低的二次免疫過程中尤為重要 CD5+B細(xì)胞表面攜帶FC受體，可產(chǎn)生RF ，使之結(jié)合免疫復(fù)合物，同時(shí)把相應(yīng)的抗原遞呈給T細(xì)胞,Clinical mechanism of RA,Cytokings RA的整個(gè)病理過程中都有細(xì)胞因子的參與，之間關(guān)系極其密切，作用十分復(fù)雜，突出特點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)性與多樣性,4.Treatment of RA,Treatment without drugs 休息：全身休息局部休息短期休息 適度的運(yùn)動 物理療法：電療光療溫?zé)岑煼?心理治療 Treatment with drugs NSAIDs:減輕癥狀，療效不持久，不能控制病情 SAARDs：亦稱二線藥，可影響免疫功能，改善病情