肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療課件

1、肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,1,肺栓塞診治進(jìn)展 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療 (1) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 程顯聲,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,2,一、意義 急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）的臨床譜較廣，其表現(xiàn)主要決定于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)體液反應(yīng)等。輕者2-3個(gè)肺段可無任何癥狀，重者15-16個(gè)肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重直接關(guān)系到患者的預(yù)后和治療策略的選擇，因此，近年十分重視急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,3,二、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ) （一）肺循環(huán)阻

2、力增加：決定于栓子的大小、并存的心肺疾病和神經(jīng)體液反應(yīng)等。后者可來自血小板釋放的五羥色胺，血漿凝血酶和組織釋放的組胺等所參與的肺血管阻力的增加。肺泡低氧也可能部分地引起肺血管收縮，增加肺血管阻力。原無心肺疾病的患者急性肺栓塞肺動(dòng)脈平均壓可接近40mmHg,而原有肺動(dòng)脈高壓者收縮壓可達(dá)80mmHg,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,4,二）右心室后負(fù)荷突然增加，引起右心室急性擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大致三尖瓣反流，最后可發(fā)生右心衰竭。當(dāng)右心室最初受累時(shí)血壓可維持正常1248小時(shí)，給人以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的假象，爾后可突然發(fā)生對(duì)升壓藥反應(yīng)不良的低血壓和心臟停搏。壓力負(fù)荷過重引起的右心室增

3、大和心室間隔左移，致使左心室舒張功能障礙，影響左心室充盈,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,5,三） 心室間隔左移： 由于壓力負(fù)荷過重引起右心室增大，心室間隔左移，是心室間相互依賴的表現(xiàn)。甚至在收縮末期左室開始松弛后，右心室收縮仍在繼續(xù)，使心室間隔變平，然后凸向左心室腔，伴隨室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，改變了正常圓形的左心室腔。由于心室間隔移位引起的左室舒張功能障礙，減少了左心室的擴(kuò)張性，損傷了舒張過程的左室充盈，左房收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致Doppler A峰突出，大于E峰,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,6,四）右冠狀動(dòng)脈血流減少：右心室壓力升高，室壁張力增加，擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下灌注減

4、少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清肌鈣蛋白水平升高，右心室負(fù)荷過重也使前B-型鈉尿肽和B型鈉尿肽含量增加。 急性肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可以無任何變化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常血壓、低血壓以及心源性休克、猝死等,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,7,肺血管阻力 肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注 較大肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué),肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,8,三、危險(xiǎn)分層的評(píng)估 （一）臨床評(píng)估 1. 格式

5、塔（gestalt）方法：整體直觀評(píng)估。 2.日內(nèi)瓦預(yù)后評(píng)估指數(shù)：為8點(diǎn)（分）得分系統(tǒng)，有6個(gè)預(yù)后不良指標(biāo)：癌瘤和低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓形成（DVT）、動(dòng)脈低氧血癥及血管多普勒檢查證實(shí)有DVT各為1分。積分越多預(yù)后越不好,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,9,二） 右心室功能不全的評(píng)估 1. 體征方面：頸靜脈充盈，三尖瓣反流性雜音及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音（P2）增強(qiáng)。 2. 心電圖：呈SQT型，新的右束支傳導(dǎo)阻滯，TV1-4倒置。以上心電圖改變多反映大塊肺栓塞引起的右心室擴(kuò)張。 3. 胸部CT： 肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室增大，呈“馬鞍狀”或近端大的肺栓塞,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓

6、塞危險(xiǎn)分層與治療,10,4. 放射性核素肺灌注顯像： 核素肺灌注缺損占全部肺段數(shù)的30%或以上者，預(yù)測(cè)右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱的敏感性為92%，小于30%者多無右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱。 右室射血分?jǐn)?shù),肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,11,5. 超聲心動(dòng)圖：是分層和右心室功能不全評(píng)價(jià)的最重要技術(shù)方法?？梢娪倚氖覕U(kuò)張，右心室/左心室舒張內(nèi)經(jīng)比率1.0,右心室游離壁（特別是中段）運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，右心室功能下降伴右心室后負(fù)荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估測(cè)肺動(dòng)脈壓升高，心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，左心室舒張充盈障礙（A/E比率1）等。急性肺栓塞有以上一項(xiàng)即可診斷急性右心室功能不全。 根據(jù)209

7、例連續(xù)肺栓塞超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞有以下四種情況：（1）休克或心臟停搏（13%）；（2）低血壓無休克（9%）；（3）正常血壓右心室功能不全（31%）；（4）正常血壓正常右心室功能（47,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,12,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,13,四、危險(xiǎn)分層與預(yù)后 從預(yù)后的觀點(diǎn)，超聲心動(dòng)圖檢查可把肺栓塞分為3組：（1）低危險(xiǎn)肺栓塞組：血壓正常無右心室功能不全，住院病死率4%；（2）次大塊肺栓塞組：右心室功能不全血壓正常，住院病死率為5%10%；（3）大塊肺栓塞組：右心室功能不全伴低血壓或心源性休克，住院病死率近30,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層

8、與治療,14,超聲心動(dòng)圖右心室功能不全是急性肺栓塞早期死亡的獨(dú)立，強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。 超聲心動(dòng)圖死亡間接預(yù)測(cè)因子有三尖瓣反流率增加，2.6 m/s 提示肺動(dòng)脈收縮壓升高，中心靜脈壓增高引起擴(kuò)張的下腔靜脈吸氣回陷變小。有報(bào)道，右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱組肺栓塞復(fù)發(fā)率為13%，而運(yùn)動(dòng)正常組為0,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,15,五、危險(xiǎn)分層與治療 （一） 右心室功能不全伴血壓下降或并發(fā)心源性休克的大塊肺栓塞組，如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實(shí)施介入或外科血栓摘除術(shù)。 國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000 U/體重（Kg）/2h,靜脈泵入或滴注；（2）重

9、組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）50100mg/2h, 靜脈泵入或滴注。前者有效率為86.1%，無大出血并發(fā)癥。溶栓治療時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周內(nèi)實(shí)施，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓后常規(guī)繼以抗凝治療（肝素、華法令,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,16,二） 血壓正常無右心室功能不全的急性肺栓塞低危險(xiǎn)組，如無抗凝禁忌證，應(yīng)一律給予抗凝治療。首先應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素，后者對(duì)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的治療效果至少不比前者差，也不增加出血發(fā)生率。劑量一般按體重給予（如依諾肝素1mg/kg），不需血凝監(jiān)測(cè)。普通肝素多主張靜脈滴注,負(fù)荷劑量為2 0003 000 U

10、/h，繼以1 000 U/h維持。根據(jù)aPTT(為對(duì)照值的1.52.0倍)調(diào)整肝素劑量。啟用肝素后，給予口服抗凝藥，最常用的是華法林(首劑為3mg),直到PTINR達(dá)2.03.0,停用肝素。VTE標(biāo)準(zhǔn)抗凝期限為6個(gè)月，特發(fā)性VTE（無手術(shù)或外傷誘因者）或并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者，抗凝時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)或終身抗凝,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,17,三） 血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺栓塞，是溶栓治療抑或抗凝治療，意見尚不一致。一篇有關(guān)的薈萃分析表明，各家結(jié)果不一，認(rèn)為，在未得到更多有價(jià)值的資料以前，右心室功能不全本身并不是溶栓治療的適應(yīng)證。Hamel等報(bào)道，根據(jù)單中心回顧性（1992-1

11、997年）資料，128例大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有右心室功能不全的患者，將其分為兩組：（1）溶栓組64例；肝素組64例。結(jié)果溶栓組肺灌注顯像好轉(zhuǎn)率為54%，肝素組為42%；兩組肺栓塞復(fù)發(fā)率均為4.7%；出血溶栓組為15.6%，顱內(nèi)出血4.7%，死亡6.25%，而肝素組無出血和死亡者，結(jié)論是對(duì)本組患者不支持溶栓療法,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,18,而MAPET-3 雙盲試驗(yàn)比較了256例 rt-PA+肝素組與單純肝素組治療右心室功能不全無休克患者的療效,結(jié)果顯示，單純肝素組主要終點(diǎn)發(fā)生率為25%，而rt-PA+肝素組為10%P0.006，也無顱內(nèi)出血發(fā)生。而在2454例肺栓塞患

12、者登記中有304例接受了溶栓治療，顱內(nèi)出血發(fā)生率為3.0 %，顯示兩組顱內(nèi)出血發(fā)生率差別之大,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,19,根據(jù)歐洲肺栓塞指南和最大一組溶栓試驗(yàn)，建議纖溶治療不應(yīng)僅僅限于有休克的肺栓塞患者，也應(yīng)用于不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓正常的右心室功能不全的患者。明智的選擇是，入院后密切觀察，延期做出溶栓決定。對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)出血者（包括高齡）應(yīng)予抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)較小者應(yīng)盡早溶栓。 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，用UK 20 000 U/Kg/2h和 rt-PA 50100mg/2h溶栓方案，治療該組患者是安全有效的，如無禁忌證，應(yīng)積極實(shí)施溶栓療法，以盡快恢復(fù)肺組織灌注和右心室功能，以及減少肺栓

13、塞復(fù)發(fā),肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,20,無休克,休克,BNP 肌鈣蛋白,BNP 肌鈣蛋白,超聲心動(dòng)圖,無RV功能不全,RV功能不全,單純抗凝,考慮溶栓或血栓剝脫術(shù),華法令目標(biāo)值（INR 2030） 6個(gè)月,PE由外科或創(chuàng)傷引起者停止抗凝,抗凝特發(fā)性PE患者繼續(xù)無限期,危險(xiǎn)分層與治療策略示意圖 注：BNP B-型鈉尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,21,深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis ,DVT） （2） 阜外心血管病醫(yī)院 程顯聲,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,22,肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（Pulmon

14、ary thromboembolism, PTE 肺栓塞）是一致死性心肺疾病，其發(fā)生絕大多數(shù)與深靜脈血栓形成（DVT）血栓脫落有關(guān)。一般講，DVT是源，PTE是果。DVT與PTE應(yīng)視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)，故將他們共同稱為靜脈血栓栓塞?。╲enous thromboembolism, VTE）。 DVT是一內(nèi)科問題,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,23,一、 Virchow學(xué)說 約在100年前，Virchow就提出了著名的DVT發(fā)病三要素，即靜脈損傷、血流緩慢及血液異常。當(dāng)今賦予了新的內(nèi)涵：（1）靜脈損傷已不只限于靜脈組織結(jié)構(gòu)的損傷，還有深層次的內(nèi)皮及其功能損害所引起的一系列分子水

15、平的改變；（2）血流緩慢可使靜脈瓣局部產(chǎn)生缺氧引起內(nèi)膜損傷，炎癥介子表達(dá)，白細(xì)胞黏附、遷徙和局部凝血因子積聚以及凝血抑制因子耗損，使靜脈管腔易于形成血栓；（3）血液異常通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原，引發(fā)凝血過程，最后由凝血酶原復(fù)合物形成血栓。 總之，近代對(duì)DVT病因的研究有兩個(gè)突出特點(diǎn)：（1）Virchow理論由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，豐富和深化了DVT三大要素的內(nèi)涵；（2）單獨(dú)三個(gè)病因因素之一并不一定會(huì)引起臨床事件，而幾個(gè)危險(xiǎn)因素的共同參與才可能促使血栓形成,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,24,二、DVT的高危因素 發(fā)生率：尸檢35%52%，造影：16%。 1內(nèi)在因素：

16、 （1）蛋白C缺陷，2%5%，年輕患者10%15% （2）蛋白S缺陷，人群01%，占DVT5%6% （3）抗凝血酶，15%30%（我國(guó)） （4）組織因子途徑抑制物，Leiden 因子； 凝血酶原基因變異 （5）高同型半胱胺酸血癥 （6）P-選擇素與血小板活化 2年齡 3制動(dòng) 4手術(shù)與創(chuàng)傷,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,25,2疾病因素： （1）DVT病史，23%26%有DVT史 （2）DVT中19%30%有惡性腫瘤，腫瘤中15% 有DVT （3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡抗凝物34%，抗心肌磷脂抗體44% （4）女性特殊情況： 妊娠DVT 01%07% 口服避孕藥與雌激素治療，25% D

17、VT與避孕藥有關(guān),肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,26,三、DVT的診斷 （一）DVT的臨床因素：既往有VTE病史、惡性腫瘤、年齡70、肥胖、長(zhǎng)期臥床、有內(nèi)科疾病、做外科手術(shù)、ICU重癥患者、妊娠或分娩、卒中、心肌梗死、靜脈曲張、口服避孕藥、抗精神病藥及旅行等,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,27,二）DVT可能的臨床情況（Wells評(píng)分體系）： 既往有DVT病史、活動(dòng)性腫瘤、偏癱或不全偏癱、石膏固定或制動(dòng)、近期臥床3天、4周內(nèi)的大手術(shù)、肢體局部疼痛、全腿腫脹、一側(cè)小腿腫脹比對(duì)側(cè)粗2cm、凹陷性水腫、側(cè)枝表淺靜脈顯現(xiàn)、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一條為1分

18、，最后一項(xiàng)為2分。積分為0分或1分者為低度可能；1-2分者為中度可能；3分者為高度可能。最近對(duì)Wells評(píng)分體系做了修改，將原低中高三種可能性合并成兩種，即0-1分為低可能性，2分為高可能性,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,28,三）Wells評(píng)分體系結(jié)合D-二聚體測(cè)定評(píng)估： 對(duì)臨床低可能性的患者用膠乳凝集法測(cè)定D-二聚體正常，可以安全地排除DVT，敏感性為87.5%，特異性為76.9%，3個(gè)月VTE發(fā)生率為0.5%。用低敏感膠乳凝聚法測(cè)定D-二聚體可能會(huì)漏診一些DVT患者，他們需要進(jìn)一步做靜脈超聲多普勒檢查，以明確診斷。用高敏感性的ELISA或放免測(cè)定方法，如結(jié)果正常，可有效排除臨

19、床低度和中度可能性的患者，其診斷的敏感性為97.7%，特異性較低僅為45.7%，3個(gè)月VTE的發(fā)生率為0.4,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,29,四）用于DVT診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，還有CT、MRI、血管多普勒、放射性核素靜脈造影和下肢阻抗容積波圖等方法,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,30,四、DVT的治療 積極治療DVT不僅能減少患者的痛苦及其以后的并發(fā)癥，而且也是最有效的預(yù)防PTE的重要步驟。 （一）DVT的治療目的： 1.減少肢體癥狀的嚴(yán)重性和時(shí)間； 2.預(yù)防發(fā)生PTE； 3.減少靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)； 4.預(yù)防血栓形成后綜合征。 （二）DVT的具體治療,肺栓塞診治進(jìn)展

20、-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,31,1.抗凝治療： 是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。旨在防止血栓進(jìn)展（15%50%）和/或血栓復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期抗凝多用于近端靜脈血栓形成，也用于腓靜脈血栓形成。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)： （1）如對(duì)有癥狀的腓靜脈血栓形成僅用數(shù)日普通肝素，不繼以長(zhǎng)期抗凝，約20%癥狀性血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)； （2）皮下小劑量普通肝素（5000U bid）代替長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑，結(jié)果小劑量普通肝素組無效，VTE復(fù)發(fā)率為47%； （3）46周抗凝治療比3個(gè)月抗凝治療重要血栓復(fù)發(fā)事件增多。 用于長(zhǎng)期抗凝治療的藥物首選維生素K拮抗劑（如華法林），有禁忌證者改用普通肝素或LMWH，而妊娠或癌癥患者用LMWH則

21、更安全有效,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,32,1)抗凝療法的期限： 長(zhǎng)期口服炕凝藥的期限應(yīng)個(gè)體化確定，主要決定于停止治療后VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)和繼續(xù)抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用等因素。DVT長(zhǎng)期抗凝的合理期限，依以下6種情況而不同： 繼發(fā)于一時(shí)性危險(xiǎn)因素的首次DVT，抗凝治療3個(gè)月； 癌癥患者第一次DVT，抗凝時(shí)間至少6個(gè)月，經(jīng)常是無限期的； 特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝； 復(fù)發(fā)性DVT，抗凝時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)，應(yīng)6個(gè)月； 孤立的遠(yuǎn)端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般3個(gè)月； 是PTE抑或DVT，PTE患者VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)與近端DVT相似，然而，初發(fā)為PTE患者約6

22、0%的復(fù)發(fā)仍為PTE，而初發(fā)是DVT患者復(fù)發(fā)PTE者僅20%。PTE或DVT抗凝3個(gè)月后復(fù)發(fā)PTE的病死率約15%，而死于急性DVT者不到2%。病死率前者大于后者2倍，因此有PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，抗凝時(shí)間應(yīng)是無限期的,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,33,2）維生素K拮抗劑抗凝的合適強(qiáng)度： VTE患者最初的3-6個(gè)月抗凝治療后，繼以長(zhǎng)期抗凝，INR目標(biāo)值是2.0-3.0，并發(fā)大出血每年平均為2%（每年增加2-3倍，或每年絕對(duì)增加1.0%-1.5%）。大出血中約10%是致死性的，每年約0.2%。有報(bào)道，3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療后隨機(jī)分二組，低強(qiáng)度組：INR1.5-1.

23、9（370例），常規(guī)強(qiáng)度組：2.0-3.0 （369例），平均隨診2.3年。低強(qiáng)度組VTE每年復(fù)發(fā)率為1.9%,標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組為0.6%；大出血分別為0.96%和0.93%。而低強(qiáng)度組與安慰劑組比較，VTE年復(fù)發(fā)率前者為2.6%，后者為7.2%。研究提示，華法林抗凝預(yù)防VTE復(fù)發(fā)低強(qiáng)度組比安慰劑組有效，而比標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組差，且不減少出血發(fā)生率。另一組試驗(yàn)比較了華法林INR 2.0-3.0與3.1-4.0 預(yù)防抗磷脂抗體陽性和既往有血栓栓塞史患者的效果，平均隨診2.7年，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組血栓栓塞復(fù)發(fā)率為2/58例（3.4%），高強(qiáng)度組為6/56例（10.7%），未顯示提高抗凝強(qiáng)度能提高血栓保護(hù)作用，且重要出血

24、達(dá)20%之多，故口服維生素K拮抗劑最佳抗凝強(qiáng)度推薦INR為2.0-3.0,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,34,抗凝治療出血的危險(xiǎn)性因人而異，受個(gè)體特征所影響，諸如年齡、合并癥（既往胃腸道出血、卒中、慢性腎臟疾病、轉(zhuǎn)移腫瘤、酒精相關(guān)疾病或糖尿病等）及并用抗血小板藥物等?？鼓委煹某跗诔鲅ｋU(xiǎn)性最大，抗凝難以調(diào)控也易于發(fā)生出血。遺傳因素，如細(xì)胞色素P450系統(tǒng)多態(tài)性可能增加維生素K拮抗劑出血的敏感性?？鼓委?個(gè)月后，無DVT發(fā)病誘因、小于60歲，無出血危險(xiǎn)因素的VTE患者長(zhǎng)期抗凝每年發(fā)生大出血的危險(xiǎn)約為1,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,35,3）口服維生素K拮抗劑替代藥物

25、 各種皮下注射肝素方案已用于因某些原因不能應(yīng)用維生素拮抗劑的患者。普通肝素和LMWH治療DVT都有效，多數(shù)選用LMWH，用藥方便.每天1-2次，且不必監(jiān)測(cè)，也可用于妊娠患者。LMWH長(zhǎng)期抗凝（3-6個(gè)月）治療DVT，至少與維生素K拮抗劑同樣有效，對(duì)癌癥患者預(yù)防VTE復(fù)發(fā)比華法林更好，病死率兩藥相似。第七次美國(guó)胸科醫(yī)師會(huì)議（2003年）制訂的抗血栓溶栓指南建議合并癌癥的DVT患者長(zhǎng)期應(yīng)用KMWH至少3-6個(gè)月。 其他替代維生素K拮抗劑的藥物還有口服直接凝血酶拮抗劑Ximelagalran，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的有效率為84%，出血無明顯增加,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,36,4）長(zhǎng)期抗凝

26、VTE復(fù)發(fā)與出血應(yīng)均衡減少 根據(jù)病死率的比較，長(zhǎng)期抗凝引起的大出血后果與PTE后VTE復(fù)發(fā)的后果相似，并比DVT后VTE復(fù)發(fā)后果的嚴(yán)重性大2倍。因此，在長(zhǎng)期抗凝過程中，若使VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)減少90%，和每年大出血發(fā)生率為2%時(shí)，PTE后VTE年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性必須1.5%,DVT后=3%，才能抵消致死性出血的后果,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,37,表1 VTE抗凝治療時(shí)間指南 VTE危險(xiǎn)因素 治療時(shí)間（INR 2.0-3.0） 重要的一過性危險(xiǎn)因素 3個(gè)月 較次要的危險(xiǎn)因素 6個(gè)月 無發(fā)病誘因的 無限期 無誘因并同時(shí)存在 孤立性小腿DVT 抗凝治療困難 6個(gè)月 中到高度出血風(fēng)險(xiǎn) 不能控制

27、的惡性腫瘤 無限期（優(yōu)選LMWH） 不能控制的腫瘤并同時(shí)存在 非常高的出血風(fēng)險(xiǎn) 附加可逆性誘發(fā)因素 6個(gè)月,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,38,2.DVT 初始治療的全身溶栓療法 理論上，溶栓藥能溶解靜脈栓子，迅速緩解血管堵塞，是治療DVT合適的療法，然而，溶栓使部分堵塞的血管段完全溶解者為50%，完全堵塞的血管段僅為10%。溶栓緩解靜脈早期堵塞的關(guān)系并不確切，而且增加溶栓相關(guān)的出血。患者如能迅速開始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見。因此，對(duì)近端DVT的初始治療，是用溶栓好還是抗凝好，一直存在爭(zhēng)議。6個(gè)DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，做了急性DVT鏈激酶與肝素效果的匯總比較，鏈激酶溶

28、栓效果比肝素大3.7倍，然而大出血發(fā)生率鏈激酶比肝素多2.9倍。最近尿激酶和rt-PA的類似研究，結(jié)果與鏈激酶相似。至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。其適應(yīng)證較一致的看法是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)厥褂昧烁嗡?，但仍有肢體壞死危險(xiǎn)的患者。 總之，沒有證據(jù)支持在DVT的治療中普遍應(yīng)用溶栓藥物。一旦啟用了抗凝治療，PTE的病死率僅約1.7%,不值得冒大出血的風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)使用溶栓治療,肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,39,3.其他治療： （1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 （2）開放外科血栓切除術(shù) （3）經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù) （4）腔靜脈血栓阻斷術(shù) （5）制動(dòng),肺栓塞診治進(jìn)展-急性肺栓塞危險(xiǎn)分層與治療,40,五、DVT的預(yù)防策略 （一）改變生活方式：避免肥胖、少動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間航空旅行，戒煙和控制血壓。 （二）機(jī)械措施：血管加壓彈力襪，氣壓靴。 （三）藥物： 1.注射用藥:(1)LMWH(依諾肝素,克賽）40mg,術(shù)前212h qd，術(shù)后qd；(達(dá)肝素鈉,法安明）5000U qd；(2)普通肝素術(shù)前開始5000U q8h，維持APTT正常上限；(3)磺達(dá)肝葵鈉(pondaporinux)，Xa間接抑制劑2.5mg qd。 2.口服藥：華法林，多于術(shù)后開始，INR 2.03.0. 3.特小劑量阿司匹林，81mg qd. (1)預(yù)防心臟病和腦卒中比D