癌癥疼痛評估和治療

1、癌癥疼痛的評估和治療的進展,用法.皮內(nèi)注射ih，肌肉注射im，靜脈推注iv，靜脈滴注ivgtt，口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天兩次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小時一次qXh，必要時prn或sos，葡萄糖水GS，生理鹽水NS，葡萄糖鹽水GNS，青霉素Pn，氨芐青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，慶大霉素Gm，紅霉素Em，維生素Vit，胰島素RI，地塞米松（激素類）Dxm，片（顆、粒）#或S，劑量單位一般用毫克mg，劑量數(shù)字沒有單位表示克g,癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質量 癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分

2、 癌痛治療的成功，將在很大程度上提高癌癥患者的生活質量 在全世界，癌癥疼痛也是一個普遍性問題，有效的止痛治療是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個重點（預防，早期診斷，根治治療，姑息治療）之一,疼痛,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷 疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的 疼痛可為疾病進展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號,癌癥疼痛現(xiàn)狀,西方國家患者死亡過程中第二常見的臨床表現(xiàn) 30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)這一癥狀 有25的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世 有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解

3、 幾乎70的在家和60的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨 在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛,橫斷面調查,伴有疼痛的患者占69%,其中輕度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5% 無論是輕度、中度還是重度疼痛，都嚴重影響了患者的日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、生活樂趣和社交,病種與疼痛的關系,無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 消化道腫瘤 15 24.2 13 30.2 15 39.5 24 42.1 肺癌 22 35.4 14 32.6 6 15.8 17 29.8 乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4

4、4 7.0 骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 頭頸部腫瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系腫瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原發(fā)社不明腫瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 總計 62 100 43 100 38 100 57 100,中、重度疼痛患者中消化道腫瘤比例較高, 輕度疼痛中肺癌所占比例最高 疼痛與疾病分期無關 疼痛的發(fā)生與骨轉移的存在密切相關 中度疼痛對疼痛患

5、者的精神狀態(tài)及心理的影響要早于重度疼痛,疼痛的機理,疼痛是由疼痛感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中 樞共同參與完成的一種生理防御機制,有害刺激,局部組織損傷,痛感受器,疼痛中樞,機械損傷，溫度變化，化學因素,釋放降低痛閾物質 PG、K、5-HT、緩激肽、組胺等,皮膚內(nèi)臟肌肉骨、關節(jié),C纖維,脊髓 丘腦 大腦,新發(fā)的、針刺樣局限性痛,繼發(fā)的、燒灼樣酸痛,直接由腫瘤引起（70,骨骼侵犯 神經(jīng)組織侵犯或壓迫 中空內(nèi)臟或實質內(nèi)臟的管道系統(tǒng)梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜潰瘍或受累,診斷或治療過程引起的（20,和操作有關的疼痛（針吸、活檢、穿刺） 急性術后疼痛及術后綜合征 放射治療后（對神經(jīng)叢或脊髓的損傷、粘膜炎、腸炎

6、） 化療后（粘膜炎、外周神經(jīng)病變、無菌壞死,癌癥引起的綜合癥（10,腫瘤伴隨綜合癥（肋骨骨折綜合癥、胃 脹綜合癥、腸易激綜合癥） 由活動障礙引起（如褥瘡、直腸或膀胱 痙攣、便秘） 其它（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛,癌性疼痛是一個連續(xù)的疼痛綜合征，它 隨著疾病的進展而發(fā)生變化，并逐漸趨 向于慢性化。這就告訴我們，癌性疼痛 的穩(wěn)定性很差，因此在疼痛的臨床處置 上需要經(jīng)?？紤]調整治療，并對疼痛及 其控制進行連續(xù)的評估。 評估病人癌痛的關鍵是病人自己的報告,目前疼痛問題的詳細病史 疼痛的范圍（數(shù)目和位置） 每種疼痛情況 程度（010） 限局性或放射性 起因及隨時間變化情況 時間模式（持續(xù)性、間歇性等）及性質（

7、灼痛等） 疼痛加劇及緩解的因素 伴隨的神經(jīng)、血管異常 其它相關因素 疼痛對病人生活的影響程度 目前用藥情況（用藥時間表、藥效、副作用） 以往用藥情況（用藥時間表、藥效、副作用,腫瘤病史 既往史，現(xiàn)病史，抗腫瘤治療情況 醫(yī)療史可能受疼痛治療的影響 其它疾病，藥物及過敏史，濫用藥物史，其 它癥狀（厭食、疲勞、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、 吞咽困難、便秘、抑郁等） 個人史及社會情況 體檢 鑒別診斷 對下一步診療的建議 再評估,癌癥疼痛的評估方法,疼痛程度簡明評估量表 疼痛程度010數(shù)字評估量表 疼痛視覺類比量表,不痛,輕痛,中度,次重度,重度,劇痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 輕痛疼痛

8、 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,不痛,劇烈疼痛,我們應當將疼痛處置理解為癌癥患者支持治療的一部分，而不僅僅是晚期疾病的姑息治療。因此，在癌癥被確診的時候就應該考慮到疼痛的治療問題,經(jīng)受癌性疼痛的患者不僅僅表現(xiàn)出持續(xù)的、穩(wěn) 定性各異的疼痛，而且還可能會出現(xiàn)疼痛轉換， 這些疼痛轉換稱作間歇性疼痛 三個亞型： 突發(fā)性疼痛：發(fā)作性、但可預見的疼痛，可引起軀體和情緒刺激。治療上以額外的預防性給藥為主。 劑量末期疼痛：在服用下一劑鎮(zhèn)痛劑之前過早出現(xiàn)的疼痛；表明藥物劑量不足，需要調整劑量。 爆發(fā)性疼痛：在早先已被控制的基線疼痛上疊加的疼痛，這種疼痛發(fā)作突然，持續(xù)短暫，但是可能非常劇烈；需要使用解救藥物加以治療,

9、疼痛的主要治療目的 提供合理的、個體化的和有效的治療 確?；颊邤[脫疼痛 治療方法應當易于實施、任何患者均能夠充分采用 副作用最小,癌性疼痛治療的一般原則,全面正確評估疼痛 與患者建立良好交流，鼓勵患者積極參與 確保疼痛的緩解 勸阻患者不要忍受疼痛 明確疾病的分期 使用正確的治療方法 運用多種治療手段 不要總是變換治療方法 持續(xù)的支持治療 反復的再評估,癌性疼痛的治療方法,癌癥本身的治療 盡可能最長時間地采用非介入治療 止痛藥物 輔助用藥 神經(jīng)刺激癥狀的治療 藥物以外的其他治療（麻醉、神經(jīng)松解術、神經(jīng)外科手術、物理療法、心理治療） 治療其他引起或加重疼痛的因素 軀體的，心理的，社會的，文化的，精

10、神的,慢性癌痛治療的止痛藥應用原則,根據(jù)疼痛類型及程度選擇合適的藥物 聯(lián)合應用各類藥物 按階梯給藥，盡可能口服給藥，個體化劑量滴定 依照藥物的藥理學特征計劃給藥，非PRN 盡可能簡單地應用止痛藥物方案，使用最少的藥物，給藥要足量 根據(jù)臨床情況、特別是在治療早期，經(jīng)常進行劑量調節(jié) 在疼痛治療期間，合并使用支持藥物，如緩瀉劑和止嘔劑以對抗副作用 對突發(fā)疼痛的治療給以指導 絕對不要應用安慰劑,疼痛類型與治療的選擇,傷害感受性 骨、軟組織 輕度、中度 非阿片類(若需要也可阿片類) 重度 阿片類+非阿片類 內(nèi)臟 輕度 非阿片類(若需要也可阿片類) 中度、重度 阿片類非阿片類 神經(jīng)性 神經(jīng)壓迫 阿片類+皮

11、質類固醇 傳入神經(jīng)阻滯 三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥 或口服局麻藥 交感神經(jīng)型疼痛 交感神經(jīng)阻滯 其他 顱內(nèi)壓增高 皮質類固醇 肌肉痙攣 肌肉松馳劑,據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報告,85%的癌癥病人常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥品 很好的緩解 10%的病人使用更強烈的治療后 可基本消除 95的癌癥病人經(jīng)正確使用有效治療方法 可以很好地控制 只剩下極少部分患者的疼痛得不到緩解,疼痛在治療下得以控制的標準,10分制視覺類似量表的得分低于3分 24小時內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次 24小時之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次,三階梯用藥原則,按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié),非甾體類消炎藥,抑制

12、還氧化酶(COX1、COX2) 作用于體內(nèi)的末梢神經(jīng)系統(tǒng)，可能也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體 有劑量極限性（即天花板效應） 可使阿片類藥物增加療效 不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性 消炎功能,藥物不良反應,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用 可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰 長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變,用于輕度疼痛的非甾體類藥物,分類 半衰期（h） 常

13、用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 過敏，胃刺激，血小板功 能障礙 撲熱息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，腎毒性 布洛芬 (芬必得) 2 200-400 口 服 胃腸道刺激，血小板減少 消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃腸道刺激 萘普生 10-20 250-500 口 服 胃腸道刺激 加合百服寧 2 500-1000 口 服 肝，腎毒性 意施丁 25-75/12h 口服 ,藥效可 胃腸道刺激 維持24小時 *為代表性藥物,加合百服寧=對乙酰氨基酚500mg+咖啡因65mg,改變肝-腸微循環(huán)，刺激胃酸分泌增多，增加 對

14、乙酰氨基酚的吸收常數(shù)及生物利用度 增加胃及回腸血流，減少肝臟血液循環(huán)，增 咖啡因 加藥物的吸收，減少藥物在肝內(nèi)的代謝 干擾H+ 的分泌過程，因此可以延遲對乙酰氨 基酚的代謝 減緩體內(nèi)谷胱苷肽耗竭，保護肝臟,布洛芬,丙酸衍生物，對COX-2有選擇性抑制作用，超劑量應用也安全 口服后吸收迅速，2小時內(nèi)達血藥高峰濃度，血漿半衰期為2小時 大多數(shù)病人能很好的耐受2400 mg/d 止痛作用很強，其效力為阿司匹林的3倍,阿片類藥物,作用于中樞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結合 常用的完全激動劑無天花板效應 可因個體止痛之需而增加劑量 價格低，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效,完全激動劑,含嗎啡、可待因、氫

15、嗎啡酮、海洛因、美沙酮、羥考酮、雙氫可待因、芬太尼、哌替啶、曲馬多 目前多用的是嗎啡、可待因 正確使用嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無蓄積、無成癮的藥物,部分激動劑,丁丙諾非-在阿片類受體的內(nèi)在活性低； 存在鎮(zhèn)痛極限；單獨或低劑量使用時會產(chǎn) 生激動作用；高劑量時發(fā)生拮抗作用；不 能口服；最高限量為3-5mg/日；不能與嗎 啡同時應用；臨床少用,激動-拮抗混合型,鎮(zhèn)痛新，酒石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)葵醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡 單獨使用會產(chǎn)生激動作用 該類藥有劑量極限 與另外一種激動劑合用會起到拮抗作用 不能與嗎啡等激動劑同時服用以免促發(fā) 戒斷綜合征，使疼痛加劇,醫(yī)務人員方面的障礙,對癌痛治療問題重

16、視不夠 “快死的病人才使用嗎啡” 缺乏癌痛治療方面的知識 對疼痛的評估不正確，導致了用藥的錯誤 按時用藥不能很好地執(zhí)行 對個體化的理解不徹底，不敢應用大劑量的嗎啡 不知道疼痛的緩解并非全或無現(xiàn)象 疼痛對嗎啡不敏感、或者沒有解決心理問題,對阿片類藥品的等效性及藥理不了解 “輪盤賭”樣從弱阿片到弱阿片或從強阿片到強阿 片,沒有考慮到強阿片藥物的“無限用量”現(xiàn)象 認為嗎啡是最有效的強阿片藥物，認定應用了它 就應該有效從而忽視了應用的劑量 擔心藥品管理問題 恐懼病人“成癮” 擔心止痛藥的副作用 擔心病人對止痛藥產(chǎn)生耐受性 大部分停用嗎啡的理由是因為對耐受性、生理依 賴和心理依賴的誤解,給予患者徹底止痛

17、的主要障礙就是醫(yī)護人員不能準確判斷患者疼痛程度 疼痛是個完全主觀判斷的問題，其疼痛程度只能由患者自己體驗和確定，一般來說，體檢和化驗是無法對疼痛得出準確結論的 由于慢性或劇烈疼痛程度不能從其表情或行為上看出來，更由于垂危病人的復雜性，判斷起來就更難。如果醫(yī)護人員對病人所受疼痛沒有準確了解，讓他們恰當?shù)挠盟幒椭委熞彩遣豢赡艿?我院調查發(fā)現(xiàn),醫(yī)生與患者對疼痛評估符合率僅為77.8 對輕、中度疼痛評估的符合率50 有30.4的患者自評的疼痛等級高于醫(yī)生的評估,對江蘇219位醫(yī)生的調查,只有55%-59%的患者能可靠地報告癌痛情況 25%的醫(yī)生認為應由主管醫(yī)師來判斷癌痛和程度 僅有44%的醫(yī)生認為應根

18、據(jù)病人的主訴來決定用藥,對江蘇219位醫(yī)生的調查結果,41%的醫(yī)生認為在醫(yī)學院獲得的癌痛知識很少 44%的醫(yī)生認為一般 僅有35%的醫(yī)生對在醫(yī)院接受的癌痛知識是滿意的,江蘇的腫瘤專業(yè)醫(yī)生,對中、重度疼痛病人進行止痛治療時 92%認為應口服給藥 首選阿司匹林的為30% 首選可待因的為11% 首選緩釋嗎啡的為24,江蘇的非腫瘤專業(yè)醫(yī)生,對中、重度疼痛病人進行止痛治療時 60%選用口服給藥 31%首選阿司匹林、撲熱息痛 15.57%首選嗎啡 13.25%的醫(yī)生選用度冷丁,病人方面的障礙,認為嗎啡的應用是死亡將至的信號 對緩解疼痛的信心不大 不愿敘述自己的疼痛 擔心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力 擔心疼痛是

19、病情惡化的癥狀 擔心自己不能成為“好病人” 不愿服用止痛藥 恐懼服藥會“成癮”，或被人看成是“癮君子” 擔心出現(xiàn)難以處理的藥物不良反應 擔心對止痛藥產(chǎn)生耐受性 存在疼痛的同時伴有心理問題,用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因* 250-1000 口 服 便秘，嘔吐 30 皮 下 頭痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻覺，精神錯亂 曲馬多 50-100 口 服 頭暈，惡心，嘔吐，多汗 皮 下 雙克因 1-2片/12h 口服,藥效維 便秘，惡心，嘔吐，頭暈， 持12小時 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,藥效維 惡心

20、，嘔吐，多汗，頭暈， 持12小時 疲勞 *為代表性藥物,可待因(甲基嗎啡,天然阿片類藥物 體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡 非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12 口服給藥的效力為嗎啡的1/4-1/3 口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h 5%-10%的人群不能將可待因轉化為嗎啡 副作用與嗎啡相似只是較之輕微，便秘較明顯 存在“天花板效應,二氫可待因,人工半合成的弱阿片激動劑 體內(nèi)代謝尚未完全證實 止痛效力比可待因大1/3 口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h 副作用與可待因相似，便秘較輕微 雙克因=二氫可待因（60mg ) 控釋片,曲馬多,人工合成的中樞性止痛劑，可待因的類似物 具有

21、阿片和非阿片雙重性質 體內(nèi)代謝為去甲基曲馬多（其效應比曲馬多強2-4倍） 非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10 口服常用劑量：50-100mg Q4h-Q6h 副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制 藥物依賴傾向性相當小,弱”阿片類藥物應用之一般規(guī)則,弱阿片應該加用于非阿片藥，而不是取而代之 如果弱阿片常規(guī)用量無效時，應改用效果肯定的強阿片藥 不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片,用于重度疼痛的“強”阿片類止痛藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 峰值時間 持續(xù)作用時間 主要副作用 （mg/4-6h） （h） （h） 嗎啡* 5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜 10 皮 下 0

22、.5-1 3-5 低血壓及暈厥，縮瞳 美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，惡心，嘔吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜 哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀 二氫嗎 8 口 服 1-2 3-4 與嗎啡同，作用時間較短 啡酮 皮 下 0.5-1 3-4 嗎啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，惡心，嘔吐 釋片 芬太尼 25g/h起始 經(jīng) 皮 12-18 72 惡心，嘔吐，頭暈，便秘， 透皮貼劑 但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡 *為代表性藥物,嗎啡,重度癌痛病人首選的強阿片類藥物 代謝產(chǎn)物為M-6-G(有活性)及M-3-

23、G(無活性) 治療范圍廣泛，止痛效果為劑量依賴性，無天花板效應 有效鎮(zhèn)痛時間為3-6小時 異常代謝可引起疼痛（ M-3-G，無M-6-G） 對嗎啡敏感的疼痛和對嗎啡不敏感的疼痛 不耐受性,美施康定,美沙酮,合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥 左旋美沙酮主要起鎮(zhèn)痛效應 半衰期長，10-75小時 重復給藥可蓄積于組織中而形成很大的存儲庫，有很大可能出現(xiàn)蓄積毒性（鎮(zhèn)靜、精神錯亂和昏迷） 肝、腎疾病不影響廓清 作用持續(xù)時間在初期應用時為3-4小時，持續(xù)應用后延長為8-12小時（用藥：前1-3天 q4-6h，其后q6-12h） 血漿濃度和鎮(zhèn)痛之間不呈直線關系,芬太尼透皮貼劑,多瑞吉結構示意圖,用藥后活性作用開始很慢，取

24、下后活性作用中止延遲，因此不能應用快速劑量滴定 用于疼痛相對穩(wěn)定病人的維持用藥 一次用藥維持作用時間可達72小時 由于最大鎮(zhèn)痛效應開始緩慢，前24小時可能需要緊急給藥,哌替啶（杜冷丁,口服可靠性差 止痛作用為嗎啡的1/8，時間只可維持.5-3.5小時 在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長達12-16h 大劑量重復使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀：震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作 哌替啶只可用于短時的急性疼痛 癌癥止痛禁用杜冷丁,納絡酮,強阿片拮抗劑，對阿片受體部位有高度親和力 可逆轉阿片類藥物所引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和縮瞳效應

25、 作用程度與劑量相關：小劑量可獲得部分拮抗作用 口服后活性低，最好靜脈注射 靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用，血漿半衰期為20分鐘，拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘 改善呼吸功能所需要的劑量通常不多于100-200g,阿片類藥物的等效劑量表,藥名 給藥途徑 等效劑量(mg)* 嗎啡 口服 30-60 靜脈/皮下 10 芬太尼 靜脈/皮下 0.1 美沙酮 口服 20 靜脈/皮下 10 曲馬多 口服 120 靜脈/皮下 80 派替啶 口服 300 靜脈/皮下 75 可待因 口服 200 靜脈/皮下 130 *.與10嗎啡非腸道用藥藥效相當,口服給藥（首選,口服給藥簡單、經(jīng)濟、方便 這類藥物中有多種選擇 鎮(zhèn)

26、 靜與抗焦慮特點可用于急性治療 有長效、控釋制劑 但鎮(zhèn)痛作用受其副作用限制,當出現(xiàn),極為頑固的嘔吐和腸梗阻，不宜口服 盡管用幾種口服阿片類藥物達到中毒劑量仍 不能取得鎮(zhèn)痛效果 幾種口服藥有不可承受的毒性 對麻醉藥劑量要求太大，口服無法滿足可考 慮選用其它給藥途徑，如經(jīng)直腸給藥或經(jīng)皮 膚給藥,直腸給藥,此法安全、經(jīng)濟、有效 在不能口服時，這是一種比較容易使用的給藥途徑 可以放在造瘺口或類似的瘺口中 阿片類藥物和非阿片類藥物均可經(jīng)直腸給藥 但起效相對緩慢,下列情況不適易直腸給藥,腹瀉 肛門/直腸有損傷或炎性病變；合并血小板減少、粒細胞減少 由于某種原因不能將藥物栓劑置入直腸 病人不愿意受直腸給藥,

27、注射用藥,持續(xù)惡心、嘔吐的病人 患有嚴重的咽下困難或吞咽障礙的病人 譫妄、意識障礙、木僵或其他精神狀態(tài)改變，考慮到藥物有可能誤吸到肺部而被禁忌口服用藥的病人 需要片劑數(shù)量較多的大劑量口服藥物的病人 每次達到所需要的劑量即引起較大副作用的病人 需要迅速增加鎮(zhèn)痛藥劑量的病人,肌肉注射用藥,藥物吸收不規(guī)則 注射本身會引起疼痛，而且用藥不方便 應該盡量避免使用,皮下注射用藥,鎮(zhèn)痛作用迅速 較肌肉注射更簡單且疼痛較輕 但注射藥量有限 注射部位易出現(xiàn)硬化、刺激等并發(fā)癥 使用不是很方便 目前國外多應用持續(xù)皮下注射用藥,靜脈注射用藥,無藥物吸收的延遲 止痛作用起效最迅速 注射疼痛少 用藥及時，有效性高 幾乎所

28、有阿片類藥物均可經(jīng)該途徑給藥 不受注射液體量的限制 但每一次靜脈給藥后其作用持續(xù)時間較短，需要連續(xù)給藥才能達到持續(xù)性止痛作用 可能出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲的并發(fā)癥 輸液泵昂貴 使用不方便,皮膚用藥,用于疼痛相對穩(wěn)定病人的維持用藥 一次用藥維持作用時間較長 使不能耐受嗎啡的病人能在門診使用強阿片類藥物 使用很方便 不需注射和輸液就能持續(xù)給阿片類藥物 副作用不象口服給藥可很快被逆轉 很難快速調整劑量 起效相對緩慢,病人自控用藥（PCA,可使病人保持自己的獨立性 可以滿足病人控制瞬間發(fā)作的疼痛 可讓病人根據(jù)自己的需要而增減鎮(zhèn)痛藥的劑量 可口服給藥 也可用一個小藥泵將藥物經(jīng)靜脈或經(jīng)硬膜外注射給藥 禁用于過

29、度鎮(zhèn)靜及精神恍惚的病人,肺部用藥,臨床手術后鎮(zhèn)痛 與注射給藥相當，且血藥濃度與劑量成正比 吸收快，能達到全身治療的作用,脊神經(jīng)用藥,屬于創(chuàng)傷性給藥方法 在作用點（脊髓阿片受體）最近處發(fā)揮效力，使用的嗎啡劑量更小些 當病人出現(xiàn)頑固的難治性疼痛，或出現(xiàn)不能忍受的其它途徑給藥的不良反應時，可以考慮采用此方法 對內(nèi)臟、神經(jīng)性疼痛的療效好 可同時配合局部用藥,要求條件高，長期應用風險較大、價格較昂貴 對于那些需要全身性的、大劑量的阿片類藥的患者效果并不好 可能比口服或直腸給藥更快產(chǎn)生耐藥性（ ？） 呼吸抑制的危險性較大，而且可能出現(xiàn)較晚，需嚴密監(jiān)視 給藥需要使用特殊的無防腐劑藥物劑型 置管部位有感染問題

30、 易出現(xiàn)瘙癢及尿潴留,鹽酸嗎啡轉換美施康定滴定方案,第1日固定量：鹽酸嗎啡 10mg Q4h，疼痛無/很少緩解者，于兩次給 藥中間給解救量鹽酸嗎啡 5mg Q4h 次日總固定量：前日總固定量+前日總解救量，分6次口服（即Q4h）。 次日解救量為10%當日總固定量 同第2日調整方法繼續(xù)調整鹽酸嗎啡用量直到疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級以下 將疼痛穩(wěn)定所需的鹽酸嗎啡總量等量換成美施康定，分2次應用即：Q12h，若疼痛加劇,仍以10%的總固定量作為解救量來應用鹽酸嗎啡 以前日調整方法調整美施康定用量，直到疼痛穩(wěn)定在4級以下或完全 消失，此時所需穩(wěn)定美施康定用量為穩(wěn)定用量，可較長期應用,美施康定滴定方案,第1日：

31、美施康定30mg Q12h 次日疼痛若無/很少緩解，則美施康定按30-50%劑量逐漸遞增 疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級以下 維持美施康定用量，長期應用,阿片類藥物的副作用及其處理,最常見的是便秘、惡心和嘔吐 副作用報道較多的藥物是嗎啡和美沙酮 副作用的反應個體差異性大，應在治療時密切觀，對一些不可避免的副作用加以預防性治療,便 秘,是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥 幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚 由于阿片類藥物抑制腸蠕動、胃排空延遲造成 應給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉劑以預防便秘 導瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤腸丸 多食用富含纖維的蔬菜和水果,惡心嘔吐,在部分癌

32、痛病人中是一種較主要的反應 刺激腦干化學感受器、胃排空延遲、繼發(fā)便秘引起 很多患者在用阿片類幾天后身體即可適應，自行停止嘔吐 若反應較嚴重，在精神抑制藥物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制時，可用滅吐靈，東莨菪堿，羥嗪 為預防其出現(xiàn)，應在應用止痛藥物的同時，按時地規(guī)律地服用止吐劑,阿片類藥物腸道綜合征,功能性腸梗阻（麻痹性腸梗阻） 停用抗膽堿能藥并服用胃復安 改為皮下注射 緩解后再恢復為口服用藥,鎮(zhèn) 靜（嗜 睡,鎮(zhèn)靜是初用阿片類藥物的常見副作用 大多數(shù)病人很快即可耐受 如出現(xiàn)藥物誘發(fā)的持續(xù)性的鎮(zhèn)靜，最好辦法是減少每次給藥劑量并增加給藥頻率，也可換用其它阿片類藥物 使用咖啡因，利他林，苯丙胺，醒腦凈（安

33、宮牛黃水劑,呼吸抑制,由于腦干的呼吸中樞受到了直接影響（降低了對循環(huán)系統(tǒng)中二氧化碳的濃度的感受性） 呼吸抑制一般極少發(fā)生，并非臨床的普遍現(xiàn)象 長期的重復應用阿片類藥物，病人對于藥物引起的呼吸抑制作用一般都能產(chǎn)生耐受 當呼吸頻率小于8次/分時可使用納絡酮的稀釋液（04mg溶于10ml生理鹽水中）治療 根據(jù)呼吸頻率來調整用量，可能需要重復用藥,注意,長期服用阿片類藥物，特別是已對其產(chǎn)生耐藥的患者，由于對阿片類拮抗劑非常敏感，在呼吸抑制被糾正后很容易出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀及疼痛復發(fā) 要特別慎重使用納絡酮，應逐漸增加劑量使之能改善呼吸功能而不拮抗鎮(zhèn)痛作用 絕對不要使用阿片拮抗劑來逆轉像精神恍惚或鎮(zhèn)靜等沒有

34、生命危險的副作用,亞急性超劑量,比阿片類引起的急性呼吸抑制更常見 表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用慢慢加重，繼之呼吸慢，最后 換氣困難 治療：最好撤去一至二次阿片類藥物劑量，然 后在現(xiàn)有基礎上減少25，直至癥狀得 到控制,其 它,尿潴留：停藥或換用其它阿片類藥物， 或改變給藥途徑 瘙癢：苯海拉明有效 站立不穩(wěn)，口干，肌陣攣，癲癇發(fā)作，精神恍惚，性功能障礙，睡眠紊亂，幻覺等,阿片類藥物的戒斷綜合征,被稱為阿片類藥物的生理依賴性 一般在突然停用阿片類藥物或同時服用納絡酮時才出現(xiàn) 典型癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關節(jié)痛、流淚、 鼻 溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉 最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜

35、合征相混淆 半衰期較短的阿片類藥物停藥后6-12小時內(nèi)會出現(xiàn)戒斷癥狀24-72小時達到高峰 半衰期較長的阿片類藥物可延遲到停藥后24小時或更久才出現(xiàn)，而且程度可較輕,阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征 最初兩天每天用前一天的一半劑量 之后每兩天減少25%的劑量至每日總量為30mg/日 用30mg/日兩天后即可停藥 一般用25%維持劑量即可預防急性阿片類藥物的戒斷癥狀,過量嗎啡急性中毒,臨床表現(xiàn) 昏迷、呼吸深度抑制、針狀瞳孔、 血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、 皮膚濕冷、肌無力 處理 應用納絡酮，同時吸氧,應用嗎啡禁忌癥,呼吸抑制 癱瘓病人的胃腸絞痛 呼吸道阻塞性疾病 肺源性心臟病 哮喘發(fā)

36、作狀態(tài) 顱腦損傷患者 對嗎啡過敏 孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女,阿片類止痛藥用藥原則及注意事項,阿片類藥物沒有鎮(zhèn)痛極限（完全激動劑） 大劑量應用阿片類藥物會縮短患者生命的顧慮是沒有根據(jù)的 口服是阿片類藥物最好的給藥途徑，速釋片用于確定和調整劑量，控釋片用于維持治療 按時服藥是取得較好止痛效果的基礎 使用PRN的即釋阿片類治療突發(fā)或意外的疼痛 如果疼痛總是在下次常規(guī)用藥前出現(xiàn)，則應增加常規(guī)用藥的劑量。一般來說兩次口服速嗎啡片的時間間隔不應短于4小時，兩次口服控釋嗎啡片的時間間隔要短于12小時,最簡單的劑量測定方法是每4小時給予同等劑量的速釋嗎啡1次，并在出現(xiàn)難忍的劇痛時加給一次相同劑量的嗎啡，甚至多達

37、每小時加1次。逐日記錄每天的嗎啡用量。根據(jù)應急追加嗎啡的多少來調整嗎啡的常規(guī)用量 對于每4小時接受1次速釋嗎啡片的病人來說，在睡覺前將劑量加倍是防止痛醒的簡單有效的方法 8小時應用控釋嗎啡片1次有時是必要或可取的 藥物劑量的調整需根據(jù)疼痛情況用量、用時（白低晚高，9AM) 阿片拮抗劑，如納絡酮，可立即逆轉阿片類藥物的所有作用，包括鎮(zhèn)痛，這樣的逆轉結果導致快速撤藥反應，可能會并發(fā)疼痛加劇和癲癇發(fā)作 如阿片拮抗劑用于逆轉有生命危險的呼吸抑制和低血壓時，要非常謹慎的調整劑量,由直腸和口服給藥，嗎啡的生物利用度和止痛時間是相同的 口服嗎啡與直腸應用嗎啡的相對效能比是1：1 口服嗎啡與皮下應用嗎啡的相對

38、效能比是1：2 口服嗎啡與靜脈應用嗎啡的相對效能比是1：3 不推薦以下口腔、舌下、噴霧途徑應用嗎啡，因為現(xiàn)在尚無證據(jù)表明這些給藥方法比常規(guī)途徑更有臨床優(yōu)越性 目前應用的控釋嗎啡片不能碾碎應用 經(jīng)常判斷止痛效果,嗎啡止癌痛不成癮,生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時 間后，突然停藥或注射拮抗劑時將出現(xiàn)戒 斷綜合癥 耐受性特點：隨反復用藥之后，作用下降作 用時間也縮斷，此時需要逐漸增加劑量或 縮短給藥時間才能維持其治療效果 藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進展 而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需 要增加藥物劑量 生理依賴和耐受性是應用阿片類藥物的正常藥 理學現(xiàn)象，不應影響藥物的正常的繼續(xù)使用

39、,心理依賴（精神依賴，亦即所謂“成癮”,是一種反映心理異常的行為表現(xiàn) 患者不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物 常常以損害病人身體、社會環(huán)境、幸福為代價 目的是為了達到“欣快感” 國際經(jīng)驗表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實屬罕見 11882例患者中有例發(fā)生精神依賴 10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有,不作為推薦的藥物,分類 藥名 不推薦使用的理由 阿片類 哌替啶 作用時間短（小時）。反復給藥可能對中樞神系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用（震顫、 精神錯亂、癲癇發(fā)作）。 若口服用藥，控制重度疼痛需要大劑量用藥，此時中 樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應將會明顯增加。 雜類 大麻類 煩躁不安，昏昏欲睡，低血壓和心搏過緩

40、等副作用影響該藥作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。 可卡因 已證實該藥不宜作為鎮(zhèn)痛藥或不宜作為阿片類藥的輔助用藥。 阿片激動 噴他佐辛 對阿片類藥產(chǎn)生依賴性反應的患者，突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛作用有限。 拮抗混合劑 布托啡諾 可能產(chǎn)生不愉快的精神癥狀（如煩躁不安、幻覺）。 納布芬 部分激動劑 丁丙諾啡 鎮(zhèn)痛作用有限?？僧a(chǎn)生戒斷癥狀。 拮抗劑 納絡酮 可出現(xiàn)戒斷癥狀。用藥主要限于解救嗎啡類藥引起嚴重的呼吸抑制。 納曲酮 單用抗焦 苯二氮卓類 除用于神經(jīng)性疼痛治療外，未證實該類藥有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可 慮劑 （如普唑侖） 能限制阿片類藥的用藥劑量 單用鎮(zhèn)靜 巴比妥類 未證實有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可能限制阿片類

41、藥的用藥劑量。 催眠劑 笨二氮卓,不作為推薦的給藥途徑,給藥途徑 不 推 薦 使 用 的 理 由 肌肉注射（IM） 疼痛。藥物吸收不規(guī)則。不宜用于兒童， 易發(fā)生下肢水腫或血小板減少的患者慎用。 鼻腔給藥 只有布托啡諾通過食品與藥物管理局的鑒 定，允許用于鼻腔給藥。該藥屬阿片激 動拮抗混合制劑，一般不推薦使用,癌癥止痛的輔助用藥,藥物類型 適應癥 藥物名稱 日劑量 用法 副作用 抗抑郁藥 神經(jīng)源性痛 阿米替林 25-150mg 口服 精神不振，口干，便秘 曲唑酮 50-150mg 口服 鎮(zhèn)靜、疲勞、口干、頭暈 （美舒郁） 抗驚厥藥 對神經(jīng)損傷造成 苯妥英鈉 300-500mg 口服 困倦、頭暈、

42、惡心、皮疹 的撕裂樣及燒灼 樣痛，肌陣攣反射 卡馬西平 200-1600mg 口服 頭暈、嗜睡、惡心、乏力、 骨髓抑制 皮質類固醇 腦轉移和硬膜外脊 地塞米松 16-24mg 口服/靜 胃腸道潰瘍、感染、體液潴 髓壓迫引起疼痛、 脈注射 留、高血糖、失眠 減輕腦、脊髓水腫 強的松 40-100mg 口服 止吐、增強食欲 甲基強的松龍 125-250mg 靜脈注射 抗焦慮藥 輔助阿片類藥物止 安定 10-30mg 口服 嗜睡、運動失調 痛、緩解焦慮、 羥嗪 300-450mg 肌肉注射 鎮(zhèn)靜、過度興奮、多發(fā) 失眠、惡心 性肌痙攣 精神興奮藥 提高阿片類藥物的 右苯丙胺 5-10mg 口服 緊張、

43、易怒、失眠、頭 鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn) 暈、口干 靜作用 雙磷酸鹽類 減輕骨轉移、骨破 帕米膦酸鈉 90mg/4周 靜脈注射 一過性發(fā)熱、淋巴細胞減 壞引起的疼痛 少、低血鈣,輔助止痛藥,從藥理學角度上說并非真正的止痛藥 單獨使用或與止痛藥聯(lián)用時卻有助于減緩疼痛 對各種類型的癌痛均有效 特別適用于對阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛,皮質類固醇,能抑制前列腺素的產(chǎn)生 減輕由于腫瘤所引起的炎癥和水腫 特別用于治療癌癥并發(fā)的神經(jīng)性疼痛 具有抗腫瘤的作用 副作用與使用劑量和治療持續(xù)時間的長短有關 副作用的臨床重要性很大程度上取決于他們的生命期限,抗驚厥藥,對治療神經(jīng)痛，尤其對那些針刺樣的劇痛有效 能控制自發(fā)產(chǎn)生的神經(jīng)放電和神經(jīng)損傷后的過