肺栓塞的規(guī)范化診斷和治療介紹

1、肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療,一、概述,一)流行病學(xué)情況,美國(guó)的發(fā)病率約305/10萬(wàn)，發(fā)病以5060歲最高，每年患病人數(shù)超過(guò)65萬(wàn)。 每年有近10萬(wàn)人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因。 病死率達(dá)3338，其中10的患者于發(fā)病后1h內(nèi)死亡，另有20的患者在隨后的病程中死亡。 及時(shí)診斷，90以上的患者可得以存活,北京安貞醫(yī)院85年 99年確診肺栓塞149例，其中95年以后診斷病例是以往10年的4倍。 病死率由42.0%降至9.0%。 誤診、漏診率為57.7,二）肺栓塞的名詞與定義,1.肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的

2、總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等,2.肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征,PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE,引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥,3.肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：是指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死,肺栓塞合并肺梗死所

3、致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影,肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血,肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換,DVT 血栓 脂肪 羊水 空氣,肺栓塞,肺梗死（10,二、危險(xiǎn)因素,PET的危險(xiǎn)因素包括,靜脈血液淤滯 任何可以導(dǎo)致 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 的因素 血液高凝狀態(tài),原發(fā)性 繼發(fā)性,肺栓塞的先兆因素： 1. 靜脈血瘀滯 2. 高凝狀態(tài) 3. 術(shù)后或分娩后,表1 PTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制

4、因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異因子缺乏因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏,表2 PTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素 創(chuàng)傷/骨折 血小板異常 髖部骨折（5075） 充血性心力衰竭（12） 脊髓損傷（50100） 急性心肌梗死（535） 外科手術(shù)后 惡性腫瘤 疝修補(bǔ)術(shù)（5） 肥胖 腹部大手術(shù)（1530） 因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（39） 長(zhǎng)途航空或乘車旅行腦卒中（3060） 口服避孕藥中心靜脈插管 真性紅細(xì)胞增多癥 吸煙 巨球蛋白癥 妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體血液粘滯度增高 高齡,安貞醫(yī)院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而誘發(fā)

5、,表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞與凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生系統(tǒng)的相互作用；某些腫瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纖維蛋白原水平升高。因此，當(dāng)發(fā)生DVT而無(wú)明顯危險(xiǎn)因素時(shí)，有必要詳細(xì)詢問(wèn)病史，體檢，查癌標(biāo)，排除腫瘤,惡性腫瘤（Trousseau綜合征,三、病理與病理生理,一)PTE的血栓來(lái)源,1. 下腔V經(jīng)路： 下肢深V，腘V髂V段（占5090），盆腔V叢 2. 上腔V經(jīng)路： 頸內(nèi)、鎖骨下V置管、V內(nèi)化療 3. 右心腔,二）PTE的栓塞好發(fā)部位,血栓栓塞既可以是單一部位的也可以是多部位的。病理發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性更為常見，栓塞部位以右側(cè)和下肺葉較多,神經(jīng)體液因素,低氧,肺循環(huán)阻力 肺A高壓,右室后負(fù)荷 右

6、心室擴(kuò)大,右心功能不全,室間隔左移 左心功能受損,冠脈灌注壓 心肌血流,心輸出量,主動(dòng)脈內(nèi)低血壓 右房壓力,低血壓 休克,栓子阻塞肺A及其分支,三）病 理 生 理 改 變,1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布，V/Q失調(diào) 3. 呼吸面積減少 4. 累及胸膜胸腔積液,低氧 低碳酸血癥 呼吸功能不全,1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布，V/Q失調(diào) 3. 呼吸面積減少 4. 累及胸膜胸腔積液,低氧 低碳酸血癥 呼吸功能不全,病情的嚴(yán)重程度取決于栓子的大小、數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間、合并其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異、栓子溶解的快慢等,四、臨床表現(xiàn),一）癥狀,1) 呼吸困難及氣促（8090

7、）：是最常見 的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。 (2) 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心絞 痛樣疼痛（412）。 (3) 暈厥(1120)：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀,4) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）。 (5) 咯血(11%30)：常為小量咯血，大咯血少見。 (6) 咳嗽(20%37)。 (7) 心悸(10%18,需注意臨床上出現(xiàn)所謂“PI三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30,二）體征,1) 呼吸急促（70）：呼吸頻率20次/min， 是最常見的體征。 (2) 心動(dòng)過(guò)速（30% 40）。 (3) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。 (4) 紫紺（11% 16）。 (5) 發(fā)熱（

8、43）：多為低熱，少數(shù)患者可有中 度以上的發(fā)熱（7,6) 頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12）。 (7) 肺部可聞及哮鳴音（5）和（或）細(xì)濕羅音(18%51)，偶可聞及血管雜音。 (8) 胸腔積液的相應(yīng)體征（24% 30）。 (9) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23），P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,三）深V血栓的癥狀與體征,下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗、疼痛或壓痛、淺V擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 約半數(shù)以上無(wú)明顯癥狀和體征,下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)： 下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將

9、踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。 腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò) 3 cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下 10 cm,五、輔助檢查,一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞數(shù)、 血沉、血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、LDH,二）血漿D一二聚體,是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性纖溶過(guò)程標(biāo)記物。血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解，D二聚體濃度,D二聚體對(duì)急性PTE，敏感性達(dá)92 100；但特異性較低，僅為40%43。其含量500g/L可基本排除PTE,手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D二聚體升高,三）血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大。 部分患者結(jié)果可以正常,四）ECG,V1V4的

10、T波改變和ST段異常。 部分病例可出現(xiàn)S、Q 、 T 征（急性肺原性心臟病圖形）。 右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏。 ECG改變即刻出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化,血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏,五）胸部X線平片,1. 區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀蔬和消失,肺野透亮度(多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性)。 2. 局部浸潤(rùn)性陰影。 3. 尖端指向肺門的楔形陰影。 4. 右下肺A干增寬或伴截?cái)嗾?5. 肺A段膨隆及右心室擴(kuò)大征。 6. 患側(cè)橫膈抬高。（4060） 7. 少中量積液。（30） 8. 肺不張或膨脹不全。 （原無(wú)心肺疾患者異常所見約占80，X線征象多在1236h或數(shù)天

11、內(nèi)出現(xiàn)。,六）肺核素掃描,肺通氣/灌注掃描是擬診PTE的第一線檢查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，如果掃描結(jié)果正常，則通常無(wú)需再作進(jìn)一步檢查,放射性核素肺通氣/血流灌注掃描,通氣/灌注掃描 注意 灌注掃描異常能夠明顯地 提示造影顯示的阻塞程度,美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所的前瞻性研究認(rèn)為，肺通氣/灌注掃描提示一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好，其對(duì)PTE診斷的特異性可達(dá)97。但敏感性僅40,如有可能，應(yīng)在肺A造影前進(jìn)行通氣灌注掃描，以指導(dǎo)造影注射和選擇檢查的部位。除非是患者出現(xiàn)了急性肺原性心臟病的癥狀和/或心原性休克，這時(shí)需行急診肺動(dòng)脈造影,對(duì)于不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)，單純的灌注掃描

12、其結(jié)果，亦具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若患者有多葉段的灌注缺損，再結(jié)合胸片或CT結(jié)果，對(duì)PTE診斷的特異性為96,七）螺旋CT（CTPA,能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺A的栓子，是PTE的確診手段之一,肺A內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性50 80；特異性80 100,直接征象,肺野楔形密度增高影；條帶狀的高密度或盤狀肺不張；中心肺A擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失,間接征象,CT增強(qiáng)掃描,肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門,八）MRI,對(duì)段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識(shí)別新舊血栓的能

13、力，為溶栓方案的確定提供依據(jù),九）超聲心動(dòng)圖,在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價(jià)值。 嚴(yán)重PTE可見右心室和/或右心房擴(kuò)大。 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常。 近端肺A擴(kuò)張，三尖瓣返流加快,如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義,十） 肺動(dòng)脈造影,直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。為PTE診斷的經(jīng)典及參比方法，其敏感性為98%，特異性為95% 98,肺動(dòng)脈造影,1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管阻斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義,2）間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,兩個(gè)體位血管造影片的重要性,手術(shù)操作過(guò)程中

14、并發(fā)癥和致死性并發(fā)癥的發(fā)生率分別24和0.1%0.2%，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如果無(wú)創(chuàng)性檢查能夠確診PTE，則不必行此檢查,十一）深靜脈血栓的輔助檢查,超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖 放射性核素靜脈造影 靜脈造影,六、診斷,一）診斷要點(diǎn),1. 有栓子形成的易患因素及誘發(fā)本病的基礎(chǔ)疾患。 2. 突然性胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、休克等臨床表現(xiàn)。 3. 心電圖呈典型SIQT改變或明顯右心負(fù)荷加重。 4. 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2降低,X線顯示肺部楔形或斑片狀陰影。 肺掃描顯示肺血流掃描缺損而通氣掃描正常。 7. CTPA顯示肺血管內(nèi)充盈缺損或肺動(dòng)脈有截?cái)喱F(xiàn)象。 肺動(dòng)脈造影有不同大小的肺血管內(nèi)充盈缺

15、損或肺動(dòng)脈有截?cái)喱F(xiàn)象。 9. 明確存在下肢或其他部位的深靜脈血栓,不符合肺栓塞,符合肺栓塞尚不足以確診,異常,不除外肺栓塞,多發(fā)性肺灌注缺損與通氣掃描不匹配,病史、物理檢查,正常 P(A-a)O2,動(dòng)脈血?dú)夥治?符合其他診斷,肺通氣/灌注掃描,正常,心電圖、胸片,陽(yáng)性,陰性,下肢：阻抗血流圖 多普勒超聲 靜脈造影,肺血管造影,陽(yáng)性,陰性,開始肝素抗凝及溶栓治療,考慮其他疾病,二)診斷程序,肺栓塞診斷的基本程序,螺旋CT MRI,陽(yáng)性,血漿D二聚體,正常,2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)危險(xiǎn)分層（AHA,大面積肺栓塞 ： 收縮壓90mmHg并持續(xù)大于15min，并排除容量不足等原因 。 次大面積肺栓塞

16、： 急性肺栓塞不伴有全身性低血壓，而合并右室功能障礙或心肌損傷。 低風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞 ： 排除大面積、次大面積肺栓塞，無(wú)臨床預(yù)后不良指標(biāo)者,肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)（PESI,預(yù)測(cè)指標(biāo) 積分 流行病學(xué)特點(diǎn) 年齡（歲） 年齡數(shù) 男性 +10 合并疾病癌癥 +30 心衰 +10 慢性肺病 +10 臨床特征脈搏110bpm +20 SBP110bpm +20 T90% +20 65分（0-1.6%），I級(jí)，極低危 66-85分（1.7-3.5%）II級(jí)，低危 85-105分（3.2-7.1%）III級(jí)，中危 105-125分（4.0-11.4%),IV級(jí)，高危 125分（10.0-24.5%），V級(jí)，極高危注：

17、 括號(hào)內(nèi)為30天死亡率,簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)（sPESI,預(yù)測(cè)指標(biāo) 積分 年齡80歲 1 惡性腫瘤史 1 心衰及慢性肺病史 1 SBP110bpm 1 SaO290% 1,七、肺栓塞的自然病程,美國(guó)每年P(guān)TE病人6070萬(wàn)。其中11死于發(fā)病1h以內(nèi)，89活期至少1h以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療。但大多數(shù)（71）未被診斷，得到診治的僅29；治療的患者中92可存活，8死亡。如果不在短時(shí)間死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快,4周內(nèi)每周肺灌注掃描的恢復(fù)依次為73、79、87和93，急性PTE后4周肺灌注掃描仍無(wú)明顯改善者，應(yīng)疑有反復(fù)性PTE,預(yù)后評(píng)估,八、治療,一）治療目的,1.

18、使患者渡過(guò)危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)。 2. 盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧,1. 一般處理：安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛。 2. 緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣：阿托品0.51.0mg IV，必要時(shí)追加罌粟堿30mg，皮下或肌注,二）急救措施,發(fā)病后頭2天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、ECG、中心血壓、血?dú)?3. 呼吸循環(huán)功能支持 (1) 合并有嚴(yán)重呼衰時(shí)，可采用機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)）、避免氣管切開。 (2) 右心功能不全、心排量，在維持血壓的前提下，可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。 (3) 控制補(bǔ)液量，以免加重右心擴(kuò)張，進(jìn)一步影響心排出血,三）

19、溶栓治療,1. 目的,迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率,2. 適應(yīng)證,大面積PTE病例(即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/或低血壓的病例)、次大面積PTE（即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例,對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓,3. 禁忌證,絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等,4. 方法,尿激酶：負(fù)荷量4,400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2,200 IUkg1h1持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)，另可考慮2小時(shí)溶栓方案，20,00

20、0 IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí),1) 全身性靜脈注射溶栓,鏈激酶：負(fù)荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng),重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí),國(guó)人溶栓方案,尿激酶2小時(shí)法：按照2萬(wàn)u/Kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。 rt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）：50mg持續(xù)2小時(shí)靜滴。 -2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí),2) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓,出血，發(fā)生率約為57，致死性出血為1,5. 并發(fā)癥,溶栓治療方案及時(shí)間宜高度個(gè)體

21、化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程, 對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定,四）抗凝治療,1. 目的,有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓,一組516例PTE患者統(tǒng)計(jì)，抗凝組的生存率和復(fù)發(fā)率分為92和16；而非抗凝組分別為47和55,1. 肝素:予2,0005,000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼 之以18IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注。在開始 治療后的最初24h內(nèi)第46h測(cè)定APTT,盡快 使APTT維持在正常值的1.52.5倍。 開始肝素治療的第3 5天復(fù)查血小板，此后7 10d，14天再?gòu)?fù)查，如果血小板減少達(dá)30或10萬(wàn)，應(yīng)停用肝素

22、,2. 方法,2. 低分子肝素： Alteparin鈉：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin鈉：1mg/kg皮下注射，12小時(shí)1次。Nadroparin鈣：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 時(shí)1次，連用10天。Tinzaparin鈉：175anti-Xa IU/kg，皮下注射,1次/d。 3. 華法林：3 5mg/天,注意事項(xiàng),應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，對(duì)于腎功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，抗凝治療時(shí)間因人而異,華法林抗凝持續(xù)時(shí)間,2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí),短期內(nèi)科消除的危險(xiǎn)因素包括：外科手術(shù)、住院或近3個(gè)月石膏固定；雌激素治療、妊娠、長(zhǎng)時(shí)間旅行（8小時(shí)）、小腿外傷、近期制動(dòng)（6周）?？赡嫘晕ｋU(xiǎn)因素越明確（如近期大手術(shù)），停止抗凝治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越低； 缺乏可逆性危險(xiǎn)因素或活動(dòng)性腫瘤； 取決于患者意愿； 如有中度出血風(fēng)險(xiǎn)建議終身治療，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高建議抗凝治療3個(gè)月，兩者均取決于患者意愿,1.