腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù),目錄,定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。 病因 直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素,臨床表現(xiàn) 1.早期 直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀。 2.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便 逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞

2、液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等,目錄,治療,1.根治性手術(shù) （1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) （Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體

3、積較大，并已浸潤(rùn)周圍組織，則不宜采用,2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。 3.放射治療 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長(zhǎng)。 4.化學(xué)治療 直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年,目錄,腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療,一、手術(shù)體位 患者仰臥，取頭低足高30的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于

4、患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。器械護(hù)士位于主刀對(duì)面。顯像系統(tǒng)位于手術(shù)床尾,二、建立通路Trocar位置 腹部5個(gè)穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔,三、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓じ闻K胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶,四、處理腸系膜下血管 向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，于骶角水平

5、為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管,處理腸系膜下血管,五、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開(kāi)，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈,游離

6、乙狀結(jié)腸,六、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開(kāi)放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平,游離直腸后壁,七、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開(kāi)直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達(dá)盆底,游離直腸側(cè)方,八、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開(kāi)腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底,游離直腸前壁,九、處理直腸系

7、膜 以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管,處理直腸系膜,十、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸，為達(dá)到1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉(cāng)內(nèi),切斷直腸,十一、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長(zhǎng)度的切口，用0809切口保護(hù)套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸,切除病變腸段,十二、重建腸段連續(xù)性 遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)

8、吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、張力、出血等,重建腸段連續(xù)性,十三、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出,手術(shù)過(guò)程的配合點(diǎn)及注意點(diǎn),1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤(rùn)滑一下，減少阻力，使器械使用時(shí)更順暢。 2.主刀使用超聲刀時(shí)，配合打開(kāi)Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。 3.處理腸系膜下血管時(shí)備好各種型號(hào)的鎖扣按需使用。另，密切觀察手術(shù)進(jìn)程有出血時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確傳遞相關(guān)型號(hào)鎖扣止血。 4.術(shù)中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個(gè)數(shù)，并提醒醫(yī)生最后取出,5.注意無(wú)菌無(wú)瘤操作，將術(shù)中取下的標(biāo)本、淋巴結(jié)等分開(kāi)妥善保管。 6.時(shí)刻關(guān)注病人病情變化，觀察有