常見(jiàn)呼吸系感染性疾病診治概要

1、常見(jiàn)呼吸系感染性疾病診治概要,概念,呼吸系統(tǒng)感染： 1.上呼吸道感染（簡(jiǎn)稱“上感”） 2.下呼吸道感染（氣管-支氣管-肺實(shí)質(zhì)感染,新的分類法,新的分類方法1999年，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：基于社區(qū)人群特點(diǎn)和病原體分布特點(diǎn)的新分類法，具有實(shí)用、可行的特點(diǎn)，涵蓋所有社區(qū)下呼吸道感染。 新分類方法的局限性：病原體多種多樣、宿主基礎(chǔ)狀況多種多樣、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性、呼吸道感染的復(fù)雜性,社區(qū)下呼吸道感染的分類,1. 急性氣管-支氣管炎； 2. 慢性支氣管炎急性發(fā)作； 3. 社區(qū)獲得性肺炎； 4. 支氣管擴(kuò)張癥或囊性肺纖維化合并肺部感染； 5. 肺膿腫/膿胸； 6. 其他肺

2、部基礎(chǔ)病合并感染； 7. 肺結(jié)核,常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎的分類,1. 普通社區(qū)獲得性肺炎： （1）細(xì)菌性肺炎, （2）非典型肺炎 2. 病毒性肺炎 3. 流感病毒后肺炎 4. 慢性酗酒者肺炎 5. 護(hù)理院獲得性肺炎（NHAP,HCAP） 6. 吸入性肺炎 7. 慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎 8. 器官移植受者肺炎 9. HIV感染者肺炎 10. 非典型分枝桿菌肺炎 11. 奴卡菌肺炎 12. 真菌性肺炎,各 論,上呼吸道感染-1,1. 病毒性：占絕大部分。常見(jiàn)病毒有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及部分腸道病毒。 2. 細(xì)菌性：占少數(shù)。常見(jiàn)為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、

3、葡萄球菌、流感桿菌等,上呼吸道感染-2,臨床類型： 1. 普通感冒：鼻病毒。 2. 急性咽炎：腺病毒。 3. 咽-結(jié)膜熱：腺病毒。 4. 皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒。 5. 急性阻塞性喉-氣管炎：流感/副流感、合胞病毒。 6. 細(xì)菌性咽-扁桃體炎：溶血性鏈球菌,急性氣管-支氣管炎,病毒、支原體、衣原體感染，理化刺激或冷空氣、粉塵過(guò)敏。 上感癥狀+咳嗽（咳痰），呼吸音粗糙、散在羅音。 胸部透視，血常規(guī)，可行痰涂片或培養(yǎng)。 對(duì)癥處理。如考慮百日咳，選用新型大環(huán)內(nèi)酯類。 咳嗽2周以上，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：胸部平片,慢性支氣管炎急性發(fā)作,病毒占20%，主要病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，衣原體占

4、5%。 咳嗽、膿性痰、呼吸困難。 發(fā)熱、氧飽和度降低：胸部平片、血常規(guī)，必要時(shí)痰培養(yǎng)。 綜合處理。 重癥應(yīng)選用有效抗菌藥物，714天。 心肺功能狀態(tài)影響預(yù)后,細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。 咳嗽、膿性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。 重癥需住院治療，首選二、三代頭孢類，氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 心肺功能狀況、免疫功能決定預(yù)后,非典型肺炎（非動(dòng)物源性,嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。 均可影響肺外器官。尤其軍團(tuán)菌感染，表現(xiàn)相對(duì)較重，多臟器受累明顯?？捎懈邿?、相對(duì)緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等。 難以獲得病原體培養(yǎng)結(jié)果，診

5、斷主要依靠血清學(xué)檢查。 青霉素類、頭孢類療效不佳時(shí)應(yīng)考慮診斷。 治療選用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,非典型肺炎（動(dòng)物源性,鸚鵡熱衣原體（鸚鵡等禽類）、Q熱貝納特柯克斯體（羊、臨產(chǎn)的貓）、土拉熱弗朗西絲菌（兔、鹿）。 動(dòng)物接觸史。 肺外癥狀多見(jiàn)。 血清學(xué)診斷。 治療首選強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類。 Q熱合并SBE者療程宜長(zhǎng),病毒性肺炎,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、漢坦病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或無(wú)痰、呼吸困難，低氧血癥、肺間質(zhì)浸潤(rùn)。 血清學(xué)診斷。 主要依靠對(duì)癥支持治療。早期抗病毒治療可能有效。皮質(zhì)激素是一柄“雙刃劍”。 預(yù)后取決于病毒類型和宿主對(duì)病毒的反應(yīng),流感并發(fā)細(xì)菌性

6、肺炎,金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。 癥狀較重，進(jìn)展迅速。紫紺、呼吸困難明顯。 易出現(xiàn)肺內(nèi)空洞。 痰培養(yǎng)常見(jiàn)金黃色葡萄球菌。 往往繼發(fā)或重疊于流感肺炎。 選用針對(duì)金黃色葡萄球菌抗生素，必要時(shí)針對(duì)MRSA,慢性酗酒者肺炎,肺炎克雷伯桿菌為主，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。 磚紅色膠凍樣痰。 易形成肺內(nèi)空洞、膿胸。 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。 首選頭孢曲松，次選新型氟喹諾酮類。 產(chǎn)ESBL菌株，選用亞胺培南、美羅培南,護(hù)理院獲得性肺炎,流感嗜血桿菌最多見(jiàn)，肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體。 老年、糖尿病患者居多。 類似慢支急性發(fā)作或普通社區(qū)獲得性肺炎。 胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)

7、。 重癥住院治療：首選頭孢噻肟、頭孢曲松+強(qiáng)力霉素,吸入性肺炎,厭氧菌（類桿菌屬、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬）為主，常合并肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。應(yīng)用激素者，警惕諾卡菌屬感染。 多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食管疾病患者。與體位有關(guān)。 痰厭氧菌培養(yǎng)方有意義。 常需要聯(lián)合抗菌藥物治療：首選克林霉素或大劑量青霉素+頭孢曲松,支氣管擴(kuò)張癥、囊性肺纖維化合并肺部感染,銅綠假單胞菌、洋蔥假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。 大量膿性痰、低度發(fā)熱、肺膿腫形成。肺功能減退。 痰培養(yǎng)！ 首選哌拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉維酸，頭孢他定，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南。次選氨

8、基糖苷類+氟喹諾酮類。 針對(duì)洋蔥假單胞菌：TMP/SMX，氯霉素,慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎,曲霉菌屬、卡氏肺孢子菌。 免疫損害宿主，抗生素療效不佳，肺部病變進(jìn)行性加重。 肺活檢！ 曲霉菌：選兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑。 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、三甲曲沙、噴他脒。發(fā)現(xiàn)肺門周圍浸潤(rùn)影伴低氧血癥，可直接進(jìn)行抗卡治療,器官移植受者肺炎,巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫損害宿主），肺門周圍浸潤(rùn)影伴低氧血癥進(jìn)行性加重。 痰培養(yǎng)、肺活檢。 更昔洛韋，TMP/SMX或噴他脒,HIV陽(yáng)性患者肺炎,細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門菌屬、軍團(tuán)菌等），肺炎衣原體，卡氏肺孢子菌，真菌

9、，結(jié)核桿菌。 影像學(xué)上易形成間質(zhì)性病變。肺孢子菌病往往有低氧血癥，進(jìn)行性加重。 痰/血培養(yǎng)！ 普通細(xì)菌性肺炎按照正常宿主方案，但應(yīng)覆蓋非典型病原體；終末期患者覆蓋金黃色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，積極進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,非典型分枝桿菌肺炎,鳥(niǎo)分支桿菌，堪薩斯分支桿菌。 免疫損害宿主。單發(fā)或多發(fā)浸潤(rùn)影。 痰培養(yǎng)?？顾崛旧⒁鈪^(qū)別人型結(jié)核桿菌。 乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星,奴卡菌肺炎,星形諾卡菌、巴西諾卡菌。 肺下葉多見(jiàn)，呈高密度團(tuán)塊影，一般不形成空洞。常侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可穿透皮膚形成竇道。 痰培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢。痰涂片可有特異發(fā)現(xiàn)。 首選TMP/SMX，次選二甲胺四環(huán)素。長(zhǎng)期乃至終生用藥（HIV陽(yáng)性患者,

10、肺膿腫/膿胸,口腔厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。 發(fā)熱伴肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)空洞。 痰培養(yǎng)、胸腔滲液培養(yǎng)。纖支鏡檢查。 療程長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月，必要時(shí)外科處理?？肆置顾鼗蚣紫踹?，三代頭孢類，新型氟喹諾酮類。必要時(shí)選用首選派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉維酸，頭孢他定，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隱球菌，放線菌，組織胞漿菌，毛霉菌屬。 除組織胞漿菌為原發(fā)吸入性感染外，多數(shù)為條件致病。 久病體弱，長(zhǎng)期大量廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物。 可表現(xiàn)為支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺膿腫，可形成慢性肉芽腫，重癥可發(fā)生全身播散性感染,肺結(jié)核,人型結(jié)核桿菌占大部分，少數(shù)為牛型

11、結(jié)核桿菌。 （持久的、細(xì)胞免疫）免疫力降低。特征：結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、空洞形成。 （慢性、低度）結(jié)核中毒癥狀+（2周以上長(zhǎng)程）呼吸系統(tǒng)癥狀。 影像學(xué)：纖維鈣化硬結(jié)，片狀或云霧狀浸潤(rùn)，斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀干酪灶，空洞，邊緣完整密度不均的球型灶，等等。 呼吸內(nèi)鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、管腔不規(guī)則狹窄。 五大分型（1999）：略,嚴(yán) 重 性 評(píng) 價(jià),CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法,PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、65歲) ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) IDSA/ATS新指南與過(guò)去不同，較多地采用CURB-65指標(biāo)，而不是PSI。門診、住院和入住ICU各指南的標(biāo)準(zhǔn)大體相似,CAP PORT評(píng)分系統(tǒng),CURB-65

12、評(píng)分系統(tǒng),CURB65包括: 意識(shí)障礙（對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙） 氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l） 呼吸頻率（30次/分） 低血壓（收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg） 年齡（65歲） 其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，01分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療,IDSA/ATS重癥CAP新標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)機(jī)械通氣 膿毒休克需要血管加壓素 次要標(biāo)準(zhǔn) R30bpm PaO2/FiO2250 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)模糊/定向障礙 BUN20g/dl 白細(xì)胞降低4109/l 血小板降低10萬(wàn)/mm3 低體溫36 低血壓需要積極的液體復(fù)蘇,美國(guó)匹茲堡大學(xué)Au

13、jesky等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究, 該研究納入來(lái)自32家醫(yī)院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,其目標(biāo)是確定每種預(yù)測(cè)死亡率工具的準(zhǔn)確性。 研究者認(rèn)為,這些評(píng)分系統(tǒng)都屬于預(yù)測(cè)低?；颊叩墓ぞ?但CURB-65預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重患者更好。研究者還強(qiáng)調(diào),該研究的目的并非是比較哪一種方法更好,而是進(jìn)一步了解它們各自的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和差異。PSI評(píng)分系統(tǒng)局限性在于對(duì)年齡和基礎(chǔ)疾病方面的權(quán)重過(guò)高,而對(duì)急性感染方面的評(píng)分較低,CURB-65則更關(guān)注急性感染方面的評(píng)估,診 斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體

14、征和（或）聞及濕性羅音。 WBC10109L或4109L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,臨床診斷依據(jù)-1,臨床診斷依據(jù)-2,以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,重癥肺炎,一、基礎(chǔ)狀況 1. 年齡=65歲。 2. 存在基礎(chǔ)疾病，如糖尿病，慢性心肺肝腎功能不全，以及各類導(dǎo)致免疫受損的疾病等。 3. 意識(shí)障礙。 4. 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良,二、體檢所見(jiàn) 1. 呼吸頻率30次/分 2. 脈搏=120次/分 3. 血壓=40，或35

15、 5. 存在肺外病灶，如敗血癥、腦膜炎等,三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高20 x109/L，或降低50mmHg。 3. 血肌酐(106mol/L)、尿素氮(7.1mmol/L)明顯升高。 4. 敗血癥或DIC證據(jù)。 5. 少尿。尿量20ml/hr，或急性腎衰需透析治療,四、影像學(xué)表現(xiàn) 1. 病變累及一個(gè)肺葉以上。 2. 出現(xiàn)空洞。 3. 病變迅速擴(kuò)展。 4. 出現(xiàn)胸腔積液,病原學(xué)診斷的價(jià)值,目前，90%以上的下呼吸道感染是靠經(jīng)驗(yàn)性治療來(lái)選擇抗菌藥的！ 呼吸道標(biāo)本感染病原學(xué)診斷的價(jià)值： 1.特異性差：口咽部常駐病原體污染，影響上、下呼吸道粘液或痰的鑒別； 2.陽(yáng)性率低：留痰前多數(shù)已經(jīng)應(yīng)用抗

16、生素治療，某些病原體本身培養(yǎng)困難； 3.標(biāo)本取樣困難：無(wú)痰或少痰，痰液粘稠，送檢保存困難,血清學(xué)檢測(cè),呼吸道IgM熒光免疫檢測(cè)圖譜,呼吸道感染病原體IgM九聯(lián)檢試劑,載玻片：1、獨(dú)特載片包被工藝，視野清晰，顯色持久2、一人一片，專人專用，隨到隨做3、一片九項(xiàng)：軍團(tuán)菌、肺支、Q-熱、肺衣、腺病毒、合胞病毒、甲流、乙流、副流感123型,九聯(lián)檢產(chǎn)品特點(diǎn),1、西班牙VIRCELL公司原裝進(jìn)口產(chǎn)品 2、國(guó)內(nèi)第一家拿到醫(yī)療器械注冊(cè)證,并獲得CE認(rèn)證 3、一卡九項(xiàng)，范圍更廣，不僅可以檢測(cè)五項(xiàng)病毒，而且可以檢測(cè)肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體 4、常見(jiàn)病原體感染一卡網(wǎng)盡，避免漏檢，同時(shí)使混合感

17、染無(wú)處遁形 5、檢測(cè)IgM抗體，利于早期發(fā)現(xiàn) 6、標(biāo)本為血清標(biāo)本，容易采集，適用于小兒患者 7、鏡下熒光形態(tài)清晰，容易判定 8、產(chǎn)品通過(guò)中檢所、首都兒研所病毒室評(píng)估檢定；靈敏度、特異性、應(yīng)用性等性能指標(biāo)均優(yōu)異,檢測(cè)：1、IgM抗體，利于早期診斷2、血清標(biāo)本，易采集，特別適用于小兒患者,操作：1、簡(jiǎn)便快捷2、專業(yè)軟件，可實(shí)現(xiàn)熒光照相，圖文報(bào)告,質(zhì)量：1、專業(yè)生產(chǎn)呼吸道檢測(cè)產(chǎn)品的西班牙VIRCELL公司原裝進(jìn)口，CEISO認(rèn)證2、通過(guò)中檢所、首都兒研所病毒室質(zhì)量評(píng)估檢定，靈敏度、特異性等指標(biāo)優(yōu)異3、臨床符合率高，遠(yuǎn)優(yōu)于國(guó)內(nèi)同類產(chǎn)品,各種病原體在不同病情CAP的順位,門診1.肺炎鏈球菌4.肺炎衣原體 2.肺炎支原體5.呼吸道