PICCO監(jiān)測和護理介紹

1、PICCO 監(jiān)測,PICCO :脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測,PICCO :脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測,PICCO,何為PICCO,PICCO,PICCO pulseindicatorcontinuouscardiacoutput/Pulseindexcontinuouscardiacoutput 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 可相對全面的反映血流動力學參數(shù)與心臟收縮功能的變化,PICCO,PICCO的優(yōu)點 損傷小，只需建立一條中心靜脈導管和一條動脈同路，無需使用右心導管，更為安全，尤其適合兒科患者； 各類參數(shù)更為直觀，無需加以推測解釋； 可實時測量心排出量，使治療更為及時； 導管放置過程簡便，無

2、需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論； 使用簡便，結果受人為因素干擾少； 導管留置可達10天,PICCO原理,PICCO,置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內各個腔室 根據(jù)股動脈導管,可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。 動脈導管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況,PICCO,測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑(冰鹽水2-15)，經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈

3、 左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PICCO 導管接收端,彈丸注射,肺,PiCCO 導管 如：股動脈,經(jīng)肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C,PiCCO技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合， 用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管,脈搏輪廓分析技術,中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術,PICCO,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管（T型管,動脈熱稀釋導管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,

4、AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,PICCO,如何分析PICCO數(shù)據(jù),重要數(shù)據(jù)正常值,反映肺水 指標,PICCO,反映心臟前負荷 指標,反映心臟 后負荷 指標,反映心肌收縮力 指標,PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù),PICCO,反映心臟前負荷指標,反映心臟 后負荷 指標,反映心肌 收縮力 指標,PICCO,反映肺水指標,反映肺水 指標,肺血管通透性指數(shù),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVP

5、I）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓 肺水腫,通透性 肺水腫,PVPI,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,PICCO重要數(shù)值正常值,心指數(shù)（CI）3.0-5.0L/（min*） 低于2.5可出現(xiàn)心衰， 低于1.8并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克,CI,SVV,PICCO重要數(shù)值正常值,ITBI,EVLWI,T

6、b,注射,t,經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量,Tb = 血液溫度 Ti = 注射液溫度 Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積 K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關,CO 計算： 通過熱稀釋曲線下面積,在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積) ITTV = 胸腔內總熱容積，從注射點

7、到測量的熱容積之和(MTt 容積) GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV,胸腔內相關容積的組成,GEDV,ITBV,ITTV,胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和,胸腔血容積,全心舒張末期容積,EVLW,EVLW,PTV,肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積,血管外肺水,CO x MTtcold = cold indicator volume of distribution,EVLW,CO x MTtICG = ICG volume of distribution,RA,LA,RV,LV,PBV,ITBV,ITTV,ITBV,ITTV,深入分析熱稀釋曲線,MT

8、t: 平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動脈測量點的時間,DSt: 下降時間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間,計算容積，需要知道,ln Tb,注射,再循環(huán)影響,MTt,t,e,1,DSt,Tb,以及,所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的,將熱稀釋曲線取對數(shù)后進行標記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應的75%處，終點定在最大溫度反應的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間指數(shù)下斜時間（DSt,MTt與DSt,MTt的時間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結果就是從注入

9、點和探測點之間指示劑分布的容量。 DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當為溫度指示劑時，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結果就是肺溫度容量(PTV,經(jīng)肺熱稀釋測量： Newman模型,Newman et al, Circulation 1951,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 + V5 = MTt x CO =ITTV Meier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容積 = DSt x CO =PTV Newman et al. Circulation. 1951,指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總容積決定,下

10、降時間DSt由其中最大的腔室決定 (比其它腔至少大 20% 成立,flow,V3,V4,V2,V1,注射,檢測,V5,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔總熱容積（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺內總熱容積（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒張末期容積 GEDV = ITTV - PTV,全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV

11、與PTV之差,胸腔內血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內血液容積（PBV,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml,r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med

12、26: 180-187, 2000,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質內含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量計算小結,PICCO,正常值范圍,ParameterRangeUnit CI3.0 5.0l

13、/min/m2 SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5* MAP70 90mmHg GEF25 35% CFI4.5 6.51/min HR60 901/min GEDVI680 800ml/m2 ITBVI850 1000ml/m2 SVV 10% EVLWI 3.0 7.0ml/kg PVPI1.0 3.0,Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring,CI (l/min/m2,GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2,ELWI* (ml/kg) (slowly respond

14、ing,3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI* (ml/kg,GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2,CFI (1/min) or GEF (,10,10,10,10,10,10,10,10,V,V+,V+,V,Cat,Cat,OK,V,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V,V+ = volume loadi

15、ng (! = cautiously,V- = volume contraction,Cat = catecholamine / cardiovascular agents,SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia,700 850,10,Optimise to SVV* (,10,10,10,R E S U L T S,T A R G E T,T H E R A P Y,1,2,Without guarantee,10,10,10,10,not available in the USA (p 63

16、,PICCO,影響PICCO的因素,影響PICCO的因素,影響,PICCO,監(jiān)測,因素,導管放置不正確,每次進行動脈 壓修正后， 未通過熱稀釋 測量方法對動 脈輪廓分析法 重新校正,感受器或接頭 鏈接不緊密， 電磁干擾等,患者病情變化：當患者發(fā)生心律失常，主動脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，肢體有栓塞，都會導致特殊的動脈波形或波形改變而使CCO不準,PICCO,如何實施PICCO的校正,PICCO,校正方法 指示劑的量是根據(jù)患者的體重和胸腔內液體量以及測量提示進行選擇，一般為10-15ml，4S內勻速注入，注射完之后要關閉裝有注射液的注射器的旋閥等待測量結果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者導管。校正首次測

17、量之前需暫停中心靜脈輸液30S以上,PICCO,PICCO導管的護理,PICCO,保 證 監(jiān) 測 的 準 確 性,PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次； 應注意：每次PICCO定標至少3次以上； 定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12 )10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結果相差不大； 4 s內勻速注入； 定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上； 心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動脈波形導致測量的不準確，應及時匯報醫(yī)生并做好記錄,PICCO,保 持 導 管 通 暢,保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲

18、，并予妥善固定； 導管內無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9 5氯化鈉500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗1次，如導管內有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通； 沖洗管道時嚴防空氣進入； 動脈栓塞,PICCO,防 止 感 染,嚴格遵守無菌操作； 病人動脈導管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時更換； 三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好，8 h更換1次； 觀察穿刺處有無紅腫、滲血； 遵醫(yī)囑予抗生素抗感染； 一般PICCO導管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應立即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養(yǎng),PICCO,并 發(fā) 癥 觀 察 和 護 理,密切觀察病人術肢足