妊娠病理妊娠期陰道流血

1、妊娠病理 妊娠期陰道流血,妊娠早期陰道流血的三種疾?。?1. 流 產(chǎn) 2. 宮 外 孕 3. 葡 萄 胎,第一節(jié)流產(chǎn)(abortion) (一)、目的與要求 1.掌握流產(chǎn)不同發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)及處理 2.熟悉流產(chǎn)的幾種特殊類型(包括其概念、臨床表現(xiàn)及處理原則,二)、內(nèi)容講授 一、定義：流產(chǎn)是指妊娠28周、胎兒體重 1000g而終止者(我國(guó)采用) 分類: A.按排出時(shí)間 早期流產(chǎn) 孕周12w 晚期流產(chǎn) 孕周12-28w B.按胚胎排出方式分 自然流產(chǎn) 人工流產(chǎn),發(fā)生率： 自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15%左 右。實(shí)際上大于此數(shù)字,因早期不正常孕卵的排 出， 臨床上僅表現(xiàn)為一次“月經(jīng)延期”或“經(jīng)血

2、過(guò) 多”而沒(méi)有被診斷，這是一種非常重要的自然淘 汰現(xiàn)象， 它減少了先天畸形的發(fā)生率,二、病因：較多 1. 遺傳基因缺陷 2. 外界不良因素 化學(xué)物質(zhì)(如鎘、鉛、有機(jī)汞、 DDT、吸煙等) 物理因素(放射線物質(zhì)、噪音及高溫等) 3. 母體因素 (1)全身性疾病 (2)生殖器官疾病 (3)內(nèi)分泌功能失調(diào) (4)創(chuàng)傷如手術(shù)、外傷等 4.胎盤(pán)內(nèi)分泌功能不足 如p、HCG、HPL、E等 5.免疫因素,三、病理 胚胎死亡底蛻膜出血絨毛與蛻膜 剝離如同異物子宮收縮排出 1. 12周，胎盤(pán)已形成,似早產(chǎn)，陣腹 痛胎兒、胎盤(pán)全部排出,四、臨床診斷分類及表現(xiàn)、處理 流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的各個(gè)階段 St

3、ages threatened inevitable incomplete complete 病 停經(jīng) + 史 陰道流血 少 增多，不止 多,不止 少/停止 組織排出 無(wú) 無(wú) 部分 全部 下腹痛 無(wú)/輕 加劇 減輕 減輕/消失 體 休克 無(wú) 多無(wú) 可有 無(wú) 查 宮口 閉 開(kāi),見(jiàn)胎囊 開(kāi),見(jiàn)組織 閉 子宮大 小 =孕周 =孕周 孕周 稍大或正常 輔 B超 見(jiàn)孕囊 胎囊外暗區(qū) 部分殘留 無(wú)孕囊 助 尿妊免 檢 血象 正常 多正常 Hb 多正常 查,五、治療,先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 休息 立即清宮 抗休克同 無(wú)需處理 保胎 時(shí)清宮， 抗感染,五、幾種特殊類型的流產(chǎn),1.稽留流產(chǎn)(mi

4、ssed abortion) 定義：指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚 未自然排出者,表現(xiàn)：子宮不增大反而縮小，早孕反 應(yīng)消失，婦查宮口閉，子宮 孕月，質(zhì)硬。 處理：凝血功能檢查，備全血 口服己烯雌酚5-10mg Tid， 提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性 刮宮或引產(chǎn)(可兩次,2.習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion) 定義：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上 者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月 份，臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同,原因：早期免疫因素、黃體功能不 足、甲低、染色體異常等 晚期常見(jiàn)原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松馳 處理：孕前檢查，查清原因 針對(duì)原因治療 可在孕14-16周行宮頸內(nèi)口縫合,3.流產(chǎn)感染(septic

5、 abortion) 定義：流產(chǎn)過(guò)程中，若流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎 等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán) 重時(shí)可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全 身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血 癥及感染性休克等,流產(chǎn)感染處理： 出血不多者，先控制感染，再刮宮 出血多者，抗感染、輸血的同時(shí)，用卵圓鉗夾 出大塊組織以減少出血,等感染控制后再刮宮 感染性休克者，積極糾正休克 膿腫形成者，予引流，必要時(shí)切子宮,第三節(jié) 異位妊娠 (ectopic pregnancy) 一、目的與要求 1.了解異位妊娠的定義及分類 2.掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)及 各種輔助診斷方法，力求做到 早期診斷 3.掌握輸卵管妊娠的處理原則,二、教

6、學(xué)內(nèi)容 (一)異位妊娠定義及分類： 正常妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵著床在子宮體腔以外部位時(shí)，則稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。 實(shí)際上，前者更確切和科學(xué)，因異位妊娠包括 輸卵管妊娠(tubal pregnancy)、 卵巢妊娠( ovarian pregnancy)、 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)及 宮頸妊娠(cervical pregnancy)等； 宮外孕則僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi),異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。其中輸 卵管妊娠最多見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右,輸卵管妊娠 輸卵管妊娠發(fā)生部位以壺腹部最多，

7、約占 60%，其次為峽部，約占25%，傘部及壺腹部少見(jiàn),一、病因 1.慢性輸卵管炎 包括輸卵管粘膜炎(如淋球菌及 沙眼衣原體感染)和輸卵管周圍炎(流產(chǎn)或 分娩后感染) 2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常 3.各種節(jié)育措施后 結(jié)扎后瘺管或再通 輸卵管妊娠；IUD失敗易致輸卵管妊娠 4.受精卵游走 5.其它：輸卵管周圍腫瘤或EMT,二、病理 (一)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局： 1.輸卵管管腔狹小，管壁薄，缺乏粘膜下組織，其肌層亦不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)又不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定限度，即可發(fā)生以下結(jié)局,2.結(jié)局 ： (1)輸卵管妊娠流產(chǎn) (2)輸卵管妊娠破裂

8、 (3)間質(zhì)部妊娠 種植部位 多壺腹部，皺襞內(nèi) 多峽部，皺襞間 間質(zhì)部肌層厚 發(fā)生時(shí)間多8-12周 多6周左右 少見(jiàn)，3-4月 內(nèi)出血 完全流產(chǎn)少 大量和/或反復(fù) 時(shí)間內(nèi)大量 不全流產(chǎn)多 內(nèi)出血,陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有時(shí)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，時(shí)間 久，胚胎死亡或吸收。但長(zhǎng)期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫便可機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連， 臨床上稱為“陳舊性宮外孕,2.子宮的變化 子宮增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變 蛻膜變、 增生期改變、 A-S反應(yīng)、 分泌反應(yīng),三、臨床表現(xiàn) 1.癥狀 (1)三大主癥停經(jīng)、腹痛、陰道流血 (2)暈厥與休克 與陰道

9、流血不成比例 (3)腹部包塊,2.體征 (1)一般情況：可貧血、休克、體溫正?；蛏愿?(2)腹部檢查：血性急腹癥、移動(dòng)性濁音(+)/或盆腔包塊 (3)盆腔檢查：陰道少量血液、早期可捫及脹大的輸卵管并輕壓痛。 流產(chǎn)或破裂者，后穹窿飽滿，宮頸舉痛，有時(shí)子宮有漂浮感，一側(cè)附件區(qū)有包塊,四、輔助診斷 1.后穹窿穿刺： 簡(jiǎn)單可靠。 陽(yáng)性說(shuō)明血腹的存在， 陰性見(jiàn)于無(wú)內(nèi)出血或出血很少， 血腫位置高， 直腸子宮陷凹有粘連,2.妊娠試驗(yàn)： 尿-hCG簡(jiǎn)單快速，適用于急癥患者。 陰性一般可排除異位妊娠， 但陽(yáng)性可能為宮內(nèi)或?qū)m外，需進(jìn)一步B超別。 3.超聲診斷： B超對(duì)診斷異位妊娠有幫助。 其特點(diǎn)是子宮增大而宮腔空

10、虛， 宮旁出現(xiàn)低回聲包塊， 子宮直腸窩液暗區(qū),4.子宮內(nèi)膜病檢： 僅適于陰道流血較多者，目的在于排除 宮內(nèi)孕流產(chǎn)。 5.腹腔鏡檢查： 有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性，尤 其是未破裂或流產(chǎn)的早期患者，并適應(yīng)于與 原因不明的急腹癥鑒別。在國(guó)外被認(rèn)為是診 治的“金標(biāo)準(zhǔn),五、治療 原則： 手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療,1.手術(shù)治療 有兩種方式 (1)患側(cè)輸卵管切除：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術(shù)， 尤其適應(yīng)于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者，在抗休克的同時(shí)急癥手術(shù)。間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，采取宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切子宮。 (2)病灶清除的保守性手術(shù)：適于有生育要求的年輕患者， 特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者,a、傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出 b、壺腹部妊娠行輸卵管切開(kāi)，取