高尿酸血癥和痛風(fēng)ppt課件

1、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,高尿酸血癥和痛風(fēng),青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012級 全科醫(yī)學(xué) 2014-03-31,目 錄,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,痛風(fēng)-“王者之病，疾病之王,典型的臨床特征 “關(guān)節(jié)疼痛,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,痛風(fēng)的歷史,古代的認(rèn)識: Gout女神 中世紀(jì)的認(rèn)識: “帝王病”-遺傳病: 西班牙帝國、法國皇家、 英國都鐸王朝 “痛風(fēng)”一詞最早出現(xiàn)在南北朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)典藉里，因其疼痛來得快如一陣風(fēng)，故由此命名。 公元前5世紀(jì)古希臘名醫(yī)希波克拉底稱痛風(fēng)為“不能步行的病，并指出痛風(fēng)是富者的關(guān)節(jié)炎,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,痛風(fēng)的歷史,現(xiàn)代的認(rèn)識： 顯微鏡證實(shí) 尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié) 痛風(fēng)的病因病理及

2、實(shí)驗(yàn)研究： 1859年急性痛風(fēng)是由于UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成 嘌呤與UA代謝障礙的研究： 1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成 痛風(fēng)治療的進(jìn)展： 1950 丙磺舒； 1963 別嘌呤醇；現(xiàn)在 苯嗅馬龍,高尿酸血癥,高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝疾病。 血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。 -男性420mol/L(7mg/dl), -女性360mol/L（6mg/dl,痛風(fēng),痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。 臨床特點(diǎn)： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急、慢性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)疼痛） 關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦

3、血管疾病而危及生命,高尿酸血癥不等于痛風(fēng),高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風(fēng)，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風(fēng)。 大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會就多。 高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ),尿酸水平與痛風(fēng)的發(fā)病關(guān)系,研究證實(shí)： （1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%； （2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%； （3）高尿酸血癥的程度亦與痛風(fēng)的發(fā)作年齡密切相關(guān)： 1）血尿酸 420 mol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲 2）血尿酸 540mo

4、l/L 時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為39歲,1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice,血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低,血尿酸300mol/L的患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率低于10%， 血尿酸540mol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是300mol/L患者的8倍,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-144

5、6,流行病學(xué),1. 隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢。 2. 目前中國HUA呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢。 3. HUA是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與痛風(fēng)密不可分。 4. HUA與攝入過多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類以及大量飲用啤酒等因素有關(guān),山東沿海HUA患病率,山東沿海痛風(fēng)患病率,1.J Rheumatol. 2008, 35:1859-64 2.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2011, 7 :570-2 3.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2006, 4: 338-41,中國大

6、陸痛風(fēng)流行現(xiàn)狀,痛 風(fēng),HUA和痛風(fēng)的危害,關(guān)節(jié)畸形,中風(fēng),骨折,心肌梗塞,尿毒癥,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史 1.無癥狀高UA血癥期 2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 3.發(fā)作間歇期 4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎） 5.腎臟病變 痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,最常見的首發(fā)癥狀 Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右 誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,6070（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。 急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾

7、小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑,以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng) 第一趾跖關(guān)節(jié) 跗跖關(guān)節(jié) 足跟 踝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 指關(guān)節(jié),痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解，輕度發(fā)作可在幾小時(shí)或12天自行消退，嚴(yán)重者可持續(xù)多日或幾周,痛風(fēng)間歇期,6m2yrs（510yrs） 此期通常無明顯癥狀， 僅表現(xiàn)為血UA水平增高 如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長，癥狀更重,痛風(fēng)的X線檢查,軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積 骨密度能早期改變,目 錄,尿酸的來源與排泄,HUA的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn),

8、正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL,尿酸生成過多10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病； 橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等 尿酸排出減少70% 原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物 混合因素20,目 錄,HUA的篩查和預(yù)防,1. 關(guān)注和篩查高危人群： (1) 痛風(fēng)的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當(dāng)、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)。 （2）高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式。 （3）定期檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。 2.

9、 避免各種危險(xiǎn)因素: （1）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （2）藥物因素：小劑量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿劑和噻嗪類 利尿劑、環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在腎小管的排泄從而升高SUA。 （3）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響,HUA患者SUA的控制目標(biāo)及治療起點(diǎn),1.控制目標(biāo)： （1）所有患者SUA420mol/L（男性） （2）SUA 360mol/L（女性,預(yù)防治療,1. 生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。 2. 痛風(fēng)作為與HUA直

10、接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸 （Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并長期維持。 3. HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。 4. 對于無癥狀的HUA，共識建議也應(yīng)予以積極、分層治療,高尿酸血癥的飲食建議,多飲水，限制煙酒：每日飲水量保證尿量在1500ml/d以上，最好 2000ml/d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，使體重控制 在正常范圍,目 錄,HUA的治療路徑,高尿酸血癥,痛風(fēng)治療路徑,痛風(fēng)癥狀/體征,CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾病,SUA420mol/L

11、(男) SUA360mol/L(女,SUA540mol/L,420（男） 360(女) SUA540mol/L,生活指導(dǎo)3-6個(gè)月,生活指導(dǎo) + 降尿酸治療,每3個(gè)月檢測SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生 長期控制目標(biāo)：SUA360mol/L(痛風(fēng)者300mol/L,無效,有,無,有,無,HUA的治療,1. 避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物 （1）建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸等。 （2）對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。 （3）小劑量阿司匹林（325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。

12、2. 積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素 積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、 慢性腎病等,HUA的治療措施,3.適當(dāng)堿化尿液：當(dāng)尿pH 6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.26.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J

13、Med, 2004, 350: 1093-1103,痛風(fēng)不能根治,痛風(fēng)無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。 痛風(fēng)的臨床治療目標(biāo)： 盡快控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦； 糾正高尿酸血癥，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石的形成，減輕腎損害； 處理痛風(fēng)石，改善生活質(zhì)量,痛風(fēng)的治療路徑,急性期治療,痛風(fēng)急性期治療： 24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制 劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降 尿酸治療。 痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無效 或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用

14、6個(gè)月；同時(shí)， 持續(xù)降尿酸治療,痛風(fēng)確診,急性期治療,降尿酸藥物治療的指征 痛風(fēng)急性期過后（已服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥）； 2期以上CKD； 既往尿路結(jié)石病史,尿酸排泄不良型：苯溴馬隆 尿酸合成過多型：別嘌呤醇 非布索坦 混合型：以上單用或聯(lián)合使用,增加劑量或調(diào)整藥物至SUA達(dá)標(biāo),痛風(fēng)的長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每3個(gè)月一次）；檢測降尿酸藥物副作用,SUA達(dá)標(biāo),否,是,降尿酸治療,痛風(fēng)的治療原則,1.飲食治療 2.運(yùn)動(dòng)治療 3.鎮(zhèn)痛治療 4.降尿酸治療 5.手術(shù)治療 6.其他,Cleve Clinic J

15、 Med, 2002, 69: 594-608,減輕體重對痛風(fēng)的意義,保持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%15%。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān) 臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕,痛風(fēng)有肥胖時(shí)切忌減重過快 痛風(fēng)患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風(fēng)的綜合措施之一。 有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。(因?yàn)闇p重過快，促進(jìn)脂肪分解，酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應(yīng)循序漸進(jìn),飲酒者容易得痛風(fēng),飲酒對痛風(fēng)的影響遠(yuǎn)比膳食要大 長期大量飲酒對痛風(fēng)患者不

16、利有三： 使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸增高。 促進(jìn)核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。 飲酒同時(shí)進(jìn)食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導(dǎo)致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,飲食注意事項(xiàng),1.酒類：啤酒喝白酒均是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，與白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血癥，而葡萄酒對血尿酸的影響不明顯。 2.肉類：肉類中禽類所含嘌呤明顯高于畜類，畜類中牛肉所含嘌呤最低，對尿酸的影響明顯小于其他肉類。 3.海產(chǎn)品類：貝類如哈喇，魚類如刀魚含嘌呤極高，極易誘發(fā)高尿酸血癥。 4.飲料：含糖飲料特別是果糖飲料與高尿酸血癥密切相關(guān),1.Curr Opin Rheumatol, 20

17、11, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,飲食注意事項(xiàng),5.多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml，增加尿酸排泄。 6.多食新鮮蔬菜：新鮮蔬菜為堿性食品，含嘌呤極低，高尿酸血癥患者可放心食用。 7.多食櫻桃：櫻桃中含有豐富的花青素，可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎引起的不適。 8.其他：維生素、咖啡及乳制品有預(yù)防高尿酸血癥的作,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350

18、: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。 急性期與緩解期禁用。 動(dòng)物內(nèi)臟（肝腎心胰腦等） 魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔） 禽類：鵝、鷓鴣， 肉湯酵母豆類麥片 酒（啤酒,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,中等嘌呤食物,緩解期 每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期

19、可用。 肉類：牛豬雞肉羊肉。 菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、緩解期可用。 牛奶 雞蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等 除外第二類菜類的其他蔬菜,運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),急性期禁止運(yùn)動(dòng)：痛風(fēng)急性期將加重組織損傷，使痛風(fēng)急性期延長，甚至長期遷延不愈，發(fā)展為慢性痛風(fēng)。 .運(yùn)動(dòng)不宜大汗淋漓：痛風(fēng)緩解期是運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)期，但運(yùn)動(dòng)過程中大汗淋漓，使尿酸從腎臟排泄減少，

20、導(dǎo)致高尿酸血癥，運(yùn)動(dòng)前，運(yùn)動(dòng)過程中和運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分，保持每日尿量在以上至關(guān)重要,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,急性期治療,一般治療 臥床休息 低嘌呤飲食 多飲水（2000 ml/d+） 堿化尿液（使尿PH 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物,1.Curr Opin Rheu

21、matol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,秋水仙堿 90%有效急性發(fā)作特效藥 0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無效但已達(dá)最大用量時(shí)停藥 次日予0.5mg tid po5-7d 不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d) 副作用：骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-

22、1103,痛風(fēng)發(fā)作期不能用降血尿酸藥,一般認(rèn)為:痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結(jié)晶沉著在關(guān)節(jié)腔，引起的炎癥反應(yīng)。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進(jìn)而止痛。 其實(shí)，降低血尿酸的藥物并無消炎止痛作用，且在使用過程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，加重病情。因此，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,間歇期和慢性期的治療,原則 糾正高UA血癥 預(yù)防急性發(fā)作

23、 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥 方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛風(fēng)慢性期的治療,對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對原發(fā)病進(jìn)行治療。 關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者須予以理療和鍛煉。 痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。 尿路結(jié)石可使用體外超聲碎石術(shù),無論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療,由于應(yīng)激