注射美容填充劑(定稿)

1、注射美容產(chǎn)品 內(nèi)部交流資料,2010-7-28,醫(yī)療美容的相關(guān)概念,定義：指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)療技術(shù)方法,對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑造。 醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)：必須遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 試行 的規(guī)定,領(lǐng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 從事醫(yī)療美容的人員：需要符合醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法和中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法的要求,取得相應(yīng)的職業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資格證書。 真皮注射或填充術(shù)是醫(yī)療美容的一種方式,美國FDA批準(zhǔn)的注射用填充劑,肉毒素,羥基磷灰石鈣,聚乳酸,透明質(zhì)酸 Restylane Perlane Juvederm Ultra Juvederm

2、Ultra Plus Elvess Prevelle Silk Hylaform Hylaform Plus Captique,膠原 Text 1 Text 2 Text 3 Text 4 Text 5,聚甲基丙烯酸甲酯,Hylaform系列是唯一的動物源性的透明質(zhì)酸填充劑，來自雞冠，其余均為非動物源性，經(jīng)鏈球菌發(fā)酵工藝生產(chǎn)出來,主要內(nèi)容,行業(yè)概況,1,透明質(zhì)酸產(chǎn)品概況,2,膠原類注射產(chǎn)品概況,3,美容注射產(chǎn)品的并發(fā)癥,4,1,行業(yè)概況,世界皮膚填充劑市場已成熟,2005年全球皮膚填充劑市場超過了4.42億美元，與2000年比增長超過了200% 整形美容消費(fèi)市場 需求巨大 美國目前通過FDA批

3、準(zhǔn)用于整形美容的皮膚填充劑僅10個(gè)，屬膠原類的5個(gè)品種，透明質(zhì)酸類的5個(gè)品種 透明質(zhì)酸類皮膚填充劑的需求增長速度非常快，并且已經(jīng)作為皮膚填充的“金標(biāo)準(zhǔn)”。全球的銷售額從2004年的4000萬美元發(fā)展到2005年已經(jīng)超過了3億美元 ，美國整形美容外科協(xié)會統(tǒng)計(jì)：2006年透明質(zhì)酸皮膚填充劑治療總費(fèi)用達(dá)到了8.48億美元。 主要由Inamed（已被美國Allergan公司兼并）和Medicis兩個(gè)公司控制著整個(gè)市場,美國走在前列,預(yù)計(jì)到2011年，在美國本土皮膚填充劑每年仍將以平均25%的速度快速發(fā)展，在世界其他地區(qū)將以20%的速度發(fā)展，而世界整個(gè)市場的銷售額將達(dá)到約15億美元。其中透明質(zhì)酸類填充劑

4、將占到整個(gè)市場約60%70%的份額，銷售額達(dá)到約10億美元左右。 2007年，由于更多的皮膚填充劑將獲得美國FDA批準(zhǔn)上市，預(yù)計(jì)整個(gè)市場皮膚填充劑數(shù)量將達(dá)到20個(gè)左右，將有約8家公司參與市場的競爭。 在美國，透明質(zhì)酸類填充劑注射診療費(fèi)用每次為500美元左右，2006年的每次診療費(fèi)用平均在532美元。2006年全美整形美容透明質(zhì)酸類填充劑注射總費(fèi)用已達(dá)8.48億美元，同比增長了34.60,國內(nèi)市場潛力巨大,目前，國內(nèi)還沒有國產(chǎn)的皮膚填充劑產(chǎn)品，現(xiàn)有市場上的品種主要來自進(jìn)口，產(chǎn)品有：法國PROCYTECH S.A.R.L 公司的OUTLINE&EVOLUTION（歐特萊&伊維蘭）可注射合成凝膠，由

5、北京優(yōu)森生物科技有限公司代理。荷蘭漢福國際有限公司（Hafod Bioscience B.V）“愛貝芙”整形用膠原和PMMA皮下植入物。這兩種皮膚填充劑都屬于長效類。透明質(zhì)酸類皮膚填充劑可以說市場上還沒有產(chǎn)品面世。 從研發(fā)角度來看，由于透明質(zhì)酸在國內(nèi)生產(chǎn)和應(yīng)用已趨成熟，國內(nèi)有生產(chǎn)能力的企業(yè)已形成將透明質(zhì)酸應(yīng)用于整形美容產(chǎn)品的競爭力量，產(chǎn)品上市只是時(shí)間問題； 從市場角度來看，國內(nèi)整形美容行業(yè)對注射用透明質(zhì)酸填充劑已處于萌動狀態(tài)，由于國外產(chǎn)品的進(jìn)入，一些權(quán)威整形美容機(jī)構(gòu)已開始對國外產(chǎn)品進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，國內(nèi)企業(yè)開發(fā)的產(chǎn)品有的也已處于注冊臨床試驗(yàn)階段,透明質(zhì)酸唱主角,可以改善皮膚營養(yǎng)代謝，使皮膚柔嫩

6、、光滑、去皺、增加彈性、防止衰老，在保濕的同時(shí)又是良好的透皮吸收促進(jìn)劑。 天然透明質(zhì)酸在組織中的半衰期僅為12天，這作為有效的皮膚填充劑在皮膚內(nèi)保留12天是不夠的，需要更長的維持時(shí)間。而通過交聯(lián)的透明質(zhì)酸具有更大、更穩(wěn)定的分子，同時(shí)具有相同的生物相容性、粘彈性，在組織中的維持的時(shí)間更長，交聯(lián)透明質(zhì)酸皮膚填充劑的特性在臨床上有特殊的意義。 瑞斯蒂蕾恩（Restylane，注射用皮膚填充劑）：是目前美國FDA批準(zhǔn)上市用于整形美容除皺的主要產(chǎn)品。生產(chǎn)企業(yè)為瑞典 Q-Med Scadinavia，Inc公司。 皓靚芙（Hylaform，注射用皮膚填充劑）： 生產(chǎn)企業(yè)為美國Genzyme Corpera

7、tion公司,透明質(zhì)酸產(chǎn)品概況,產(chǎn)品發(fā)展概況,1934年Karl Meyer 和John Palmer從牛眼玻璃體中分離得到一種未知化學(xué)物質(zhì)，由于該物質(zhì)中含有糖醛酸（Uronic acid），因此將該物質(zhì)命名為Hyaluronic Acid，即透明質(zhì)酸。 1942年透明質(zhì)酸第一次開始商業(yè)應(yīng)用。Endre Batazs 申請了一項(xiàng)特許，用透明質(zhì)酸取代蛋白在面包房產(chǎn)品中應(yīng)用。在隨后的50年中他一直致力于透明質(zhì)酸的研究，申請了大量關(guān)于透明質(zhì)酸應(yīng)用新發(fā)現(xiàn)的專利。 1964年TC Laurent用雙環(huán)氧化物作為交聯(lián)劑合成了第一個(gè)交聯(lián)透明質(zhì)酸。 1980-1990年代，透明質(zhì)酸在醫(yī)療衛(wèi)生方面的應(yīng)用擴(kuò)大到很

8、多領(lǐng)域，包括治療關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛、婦科臨床、眼外科的白內(nèi)障手術(shù)、組織擴(kuò)充等。 1996年瑞士Q-Med公司在歐洲上市瑞斯蒂萊恩（透明質(zhì)酸），作為皮膚填充劑應(yīng)用于整形美容行業(yè)。 2000年趙曉斌發(fā)明了透明質(zhì)酸多重交聯(lián)的技術(shù)。法國LEA Derm公司第一次上市透明質(zhì)酸均質(zhì)凝膠。 2004年Mentor公司在經(jīng)過10年研究開發(fā)試驗(yàn)后，產(chǎn)品Puragen通過CE認(rèn)證進(jìn)入市場，這是應(yīng)用了第四代透明質(zhì)酸技術(shù)的雙交聯(lián)透明質(zhì)酸,國產(chǎn)透明質(zhì)酸為何難以走上市場,原料品質(zhì)低下,可塑性和黏彈性差,體內(nèi)降解太快,丁二醇二縮水甘油基醚(BDDE)交聯(lián)劑改性交聯(lián),蛋白含量1% 內(nèi)毒素0.03 EU 濃度低于2% 保留時(shí)

9、間短,進(jìn)口透明質(zhì)酸1Restylane,Restylane (商品名：瑞藍(lán)) 國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3643554號 YZB/SWE 1450-2008,組成：玻璃注射器 不銹鋼注射針 預(yù)裝在注射器中的凝膠（ 203mg/mL,用途：面部真皮組織填充以糾正鼻唇溝,優(yōu)點(diǎn) 副作用非常少 適應(yīng)癥多（豐唇，下巴修飾，鼻型改造） 填充均勻 簡單安全，快速有效 生物成分 舒適，無痛苦 經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,缺點(diǎn) 副作用非常少 適應(yīng)癥多（豐唇，下巴修飾，鼻型改造） 填充均勻 簡單安全，快速有效 生物成分 舒適，無痛苦 經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,副作用暫時(shí)性的輕微發(fā)紅、腫脹、瘙癢,Matridur透明質(zhì)酸25mg凝膠體原質(zhì)25mg

10、 hypromellose25mg,透明質(zhì)酸25mg 凝膠體原質(zhì)25mg hypromellose 15mg 交聯(lián)葡聚糖25mg,透明質(zhì)酸25mg 高濃度的hylan-gel25mg hypromellose25mg 適于豐唇/豐顳部和額頭/隆下頜/下眼瞼凹陷 持續(xù)一年,進(jìn)口透明質(zhì)酸2Matridex系列,Matridex,Matridur,Matrigel,其他已被批準(zhǔn)應(yīng)用的透明質(zhì)酸,Perlane和Restylane： 同一家公司生產(chǎn)的，區(qū)別在于分子大小，Perlane的膠體微粒為940-1090um，而Restylane的膠體微粒只有250-500um。Perlane于2007年獲得FD

11、A批準(zhǔn)用于真皮深層至皮下淺筋膜間填充。和Zyplast（一種膠原填充劑）以及 Restylane相比，在填充鼻唇溝時(shí)，同樣的療效Perlane用量最小。 JUVEDERM ULTRA AND JUVEDERM ULTRA PLUS： 2006年獲得FDA批準(zhǔn)，和Zyplast對比研究對鼻唇溝填充的療效發(fā)現(xiàn)，Juvederm Ultra和Juvederm Ultra Plus的療效均好于Zyplast，一次注射可以維持療效9-12個(gè)月，兩者間比較Ultra Plus效果更好,ELEVESS： 2006年獲FDA批準(zhǔn)，產(chǎn)品中含有0.1%的偏亞硫酸氫鹽，這是一種抗氧化劑，對亞硫酸鹽過敏者不能使用。另

12、外還含有0.3%的利多卡因。這種透明質(zhì)酸產(chǎn)品的透明質(zhì)酸含量非常高，達(dá)到20%，少量的膠體就可以達(dá)到滿意的填充效果。 PREVELLE SILK： 2008年獲得FDA批準(zhǔn)，產(chǎn)品中含有0.3%的利多卡因，該產(chǎn)品透明質(zhì)酸含量最低，但98%的透明質(zhì)酸都是交鏈狀態(tài)的，這就保證了產(chǎn)品的治療效果。對比試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品的最大優(yōu)勢在于疼痛感最輕，患者樂于接受。 HYLAFORM, HYLAFORM PLUS, AND CAPTIQUE 1996年在歐洲開始應(yīng)用，2004年獲得FDA批準(zhǔn)，和Zyplast對比治療鼻唇溝發(fā)現(xiàn)，Hylaform和Hylaform Plus具有與Zyplast等同的填充效果，療效維持

13、在4個(gè)月左右,待批準(zhǔn)透明質(zhì)酸,Puragen： 日本的試驗(yàn)研究中顯示，治療后12個(gè)月，效果明顯好于Restylane。Teosyal純度高，過敏反應(yīng)低，水腫和炎癥反應(yīng)最輕。 Revanesse： 在透明質(zhì)酸鏈上交鏈了不可降解的右旋糖酐小體，大大增加了膠體的穩(wěn)定性和填充能力。 此外，還有Belotero、Atlean、Restylane Touch、Restylane Sub-Q、Juvederm Voluma等一大批新產(chǎn)品都在開發(fā)應(yīng)用,膠原類注射填充劑概況,代表產(chǎn)品,愛貝芙（ ArteColl,Zyderm產(chǎn)品,4,1,2,3,以活性膠原為主要成分的皮下填充劑,代表產(chǎn)品1愛貝芙（ArteCol

14、l,成分： 20聚甲基丙烯酸甲酯微球（polymethylmethacrylate 簡稱 PMMA微球，直徑3240m） 80膠原蛋白溶液，1：3 （產(chǎn)自澳大利亞） 0.3%利多卡因(減輕在植入過程中的疼痛,假牙、晶狀體、骨水泥等人體植入材料 3240um尺寸可逃避巨噬細(xì)胞吞噬 足以通過27G的細(xì)針孔實(shí)施注射進(jìn)入深部真皮層的膠原纖維網(wǎng)絡(luò) 注射的膠原1-3個(gè)月被吸收，而PMMA可持久刺激自體膠原蛋白的再生,愛貝芙大事記,德國發(fā)明,獲歐盟CE證書,獲中國SFDA批準(zhǔn),獲美國FDA批準(zhǔn),愛貝芙的優(yōu)點(diǎn),愛貝芙潛在的副作用,輕微紅腫、輕微挫傷和疼痛。 更常見的癥狀是植入部位有輕微搔癢。通常幾天后消失。

15、手術(shù)效果有可能出現(xiàn)反彈，膠原將以同樣的百分比被自身的膠原纖維所替代。 由于個(gè)體差異，萬分之一的概率會出現(xiàn)過敏反應(yīng)或肉芽腫的情況，即使發(fā)生也很容易進(jìn)行處理，治療痊愈,早期有腫脹、敏感、青腫，其過敏反應(yīng)類似Zyderm 和Zyplast, 后期，由于本品能剌激纖維增生，可能引起肉芽腫的發(fā)生，其發(fā)生率約為1/1 0000。 由于較為粘稠，可用27號針頭注入，要注入皮膚的較深層。如注入過淺，局部會發(fā)白、觸之有較厚的感覺,代表產(chǎn)品2Zyderm產(chǎn)品,Zyderm產(chǎn)品： 由35mg/ml zyderm 和65mg/ml zyderm牛膠原蛋白組成，稀釋于含0.3利多卡因的生理鹽水中。每次注射300到500

16、美元。所有的膠原蛋白都需要作詳細(xì)的皮膚試驗(yàn)。Zyderm產(chǎn)品是安全有效的，但是相比較患者對花費(fèi)和治療過程的期望，療效消失的快了些。相對于 zyderm 和zyderm，zyplast是應(yīng)用戊二醛進(jìn)行交聯(lián)的牛膠原蛋白。結(jié)果，當(dāng)填充更深皺紋時(shí)，zyplast表現(xiàn)出更少的免疫反應(yīng)和持續(xù)時(shí)間。平均花費(fèi)與zyderm產(chǎn)品相似，所以提高了消費(fèi)者的滿意度。 膠原蛋白復(fù)合物（牛膠原蛋白加惰性聚甲基丙烯酸甲酯珠,代表產(chǎn)品3Artefill,Artefill ： 牛膠原蛋白和惰性pmma珠，及0.3利多卡因的復(fù)合物。皮膚試驗(yàn)是必須的。研究證實(shí)產(chǎn)品持續(xù)時(shí)間在5年之久，從而使其成為最長持續(xù)包含膠原蛋白的選擇,代表產(chǎn)品

17、4人體組織基質(zhì)膠原蛋白,真皮軟組織充填可以用人體組織基質(zhì)完成。目前的研究已經(jīng)證實(shí)其安全行和有效性。 過去已經(jīng)使用了幾種產(chǎn)品，包括 autologen ，isolagen和dermalogen。 Autologen 是用大塊自體皮膚配置而成。需要6到8周培養(yǎng)和處理組織。通過2英寸供體皮膚得到的大概2英寸區(qū)域需要1ml autologen。矯正可持續(xù)超過18個(gè)月。盡管沒有過敏風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)送費(fèi)用是昂貴的，但產(chǎn)品不再可利用 Isolagen 用患者皮膚的3mm穿孔配置而來。產(chǎn)品處理的復(fù)雜性導(dǎo)致難以普及。目前這家公司不再接受組織。 dermalogen是一個(gè)需要尸體皮膚的形成物。它必須在室溫中應(yīng)用，并在收到

18、的三個(gè)月內(nèi)使用產(chǎn)品?；ㄙM(fèi)比自體的autologen要少，400到600美元。因?yàn)閬碓从诜瞧ヅ涞氖w，有可能過敏。Dermalogen 不再被應(yīng)用,尸體皮膚用于制作 alloderm。全部表皮層和真皮細(xì)胞通過凍干過程被去除。未破壞的和型膠原蛋白，層粘連蛋白，彈力蛋白保留在余下的基質(zhì)中。主要的組織相容性級和級抗原也被去除。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施以防止病毒傳播。Alloderm 有能力結(jié)合進(jìn)入周圍組織，支持快速的再血管化，減少感染和排斥的風(fēng)險(xiǎn)。可以采用淺層或皮下注射治療全層皮膚燒傷，外科缺損或痤瘡瘢痕。提供一個(gè)三維模板，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞重新植入，形成不用再注射的永久性移植。Alloderm類似于自體移

19、植，能夠誘導(dǎo)已經(jīng)去除的免疫反應(yīng)。但過敏反應(yīng)也是可能的。 Cymetra 是alloderm的一種注射形式，由尸源的膠原蛋白微粒組成，在使用之前粉劑需要被適當(dāng)?shù)呐渲?。尸源性產(chǎn)品是禁忌在患者感染部位、慶大霉素過敏者和膠原蛋白血管性疾病者使用的,來源于培養(yǎng)的真皮成纖維細(xì)胞的人體基礎(chǔ)的膠原蛋白由cosmoderm，cosmoderm，cosmoplast組成。生物工程人體皮膚細(xì)胞被置于基質(zhì)中，在一個(gè)模擬人體的生物反應(yīng)堆中培養(yǎng)生成。Cosmoderm 包含35mg/ml膠原蛋白，稀釋于含0.3利多卡因的磷酸鹽鹽水中。cosmoderm大約是cosmoderm的兩倍膠原蛋白量。Cosmoplast與cos

20、moderm一樣，但膠原蛋白被戊二醛交聯(lián)。不需要事先的皮試。表1顯示了不同膠原蛋白產(chǎn)品的比較,牛膠原蛋白需要做皮膚試驗(yàn)，以排除3到10的可能發(fā)展為局部高度過敏反應(yīng)的患者。值得注意的是，如果皮膚試驗(yàn)僅在標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)部位，前臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行，當(dāng)把產(chǎn)品注射于面部時(shí)，仍可能有1到5的患者出現(xiàn)反映。該反應(yīng)可能是抗體或少量普通細(xì)胞促成的。 值得注意的是，陰性皮膚試驗(yàn)不代表以后的皮膚試驗(yàn)也是陰性的,將過敏反應(yīng)減少至低于1的技術(shù),1.皮膚試驗(yàn)由權(quán)威制造商提供2.真皮下 注射0.1ml。3.在72小時(shí)和4周時(shí)檢查部位4.陽性反應(yīng)紅斑或水腫5.2到4周后在面部隱藏區(qū)域進(jìn)行第二次皮膚試驗(yàn)6.想要面部注射前已完成的皮膚試驗(yàn)超

21、過12個(gè)月，需要重性進(jìn)行皮試。 注：需要避免地物質(zhì)阿司匹林或含阿司匹林的產(chǎn)品非類固醇抗炎藥所有草本植物或營養(yǎng)性的增補(bǔ)，包括維生素C、E，蒜片，亞麻種，和魚油,知情同意和注射前介紹 每次至少要進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，但應(yīng)告知患者，兩次以上的試驗(yàn)可以最小化過敏反應(yīng)的幾率。建議患者避免在手術(shù)前兩周增加青腫的風(fēng)險(xiǎn)。 除此之外，在治療前予口服山金車酊可幫助減少腫脹和青腫，如果出現(xiàn)青腫，每天持續(xù)3次。 除了青腫和腫脹還有幾個(gè)并發(fā)癥，包括過敏反應(yīng)（持續(xù)發(fā)紅或蕁麻疹），急性水皰或亞急性潰瘍，慢性肉芽腫。（余外詳細(xì)看此文并發(fā)癥章節(jié),有待FDA批準(zhǔn)的新型填充劑,Aquamid： 丹麥Contura生產(chǎn)，97.5%無菌水和2

22、.5%聚丙烯酰胺組成，注射效果和注射容量相關(guān)，可長達(dá)5年。歐洲臨床試驗(yàn)示極少副作用。 Bio-Alcamid: 意大利Polymekon生產(chǎn)，成分是4% polyalkylimide長效水凝膠，用于面部脂肪萎縮的填充及乳房、臀部和腓腸肌的擴(kuò)容。包裹式的制劑使得其組織相容性佳，但可能增加膿腫形成及填充物移位的可能。 Novielle： 美國Coapt Systems生產(chǎn)，用于聲帶塑性，不同劑型持續(xù)效果9月-2年不等,Voluma： 加拿大Allergan生產(chǎn)，由高分子量和低分子量的非動物源性的透明質(zhì)酸（non-animal hyaluronic acid ，NAHA)混合而成，濃度為20mg/m

23、l，持續(xù)效果可達(dá)6-18月，副作用小。 Juvederm with Lidocaine：Allergan生產(chǎn)，0.3%利多卡因的加入不僅增加了患者的舒適度，也沒有影響到注射效果和副作用,Evolence Breeze： 以色列ColBar Life Science生產(chǎn)，35 mg/mL豬膠原溶于磷酸緩沖液中，不用做皮試，有望用于唇部和細(xì)皺紋的填充。 Prevelle Shape and Prevelle Volume： 加拿大Mentor生產(chǎn)，是FDA批準(zhǔn)的注射用填充劑Prevelle Silk的變種，相比Prevelle Silk，其通過提高產(chǎn)品的交聯(lián)、濃度、顆粒直徑來維持更長久的注射效果。

24、 Belotero： 瑞士Anteis生產(chǎn)，不同的注射濃度和注射器用于皮膚淺層和深部的填充，效果持續(xù)6-9月,Varioderm： 德國Adoderm GmbH生產(chǎn)，NAHA家族成員，4種不同的濃度：6mg/ml、12mg/ml、18mg/ml、27mg/ml分別用于真皮淺層、真皮中層、真皮深層和皮下組織的填充和塑型。 Amalian： 瑞典Nordic Aesthetics生產(chǎn)，由單向和雙向的透明質(zhì)酸混合而成，因而持續(xù)效果佳，不同的透明質(zhì)酸濃度用于不同的注射功效。 Teosyal： 瑞士Teoxane生產(chǎn)，相比其他NAHA填充劑含更少蛋白質(zhì)和細(xì)菌內(nèi)毒素成分，因而更少刺激性和副反應(yīng)。 Atle

25、an： 法國ABR Development生產(chǎn)，1ml制劑包裝：70mg三磷酸鈣（TCP）+18mgNAHA。NAHA有即刻的填充效果，TCP能長期刺激膠原生產(chǎn)，因而近期效果和遠(yuǎn)期效果俱佳,其他非膠原/HA填充劑,代表產(chǎn)品,伊凡露outline,4,1,2,3,以高分子材料為主要成分的皮下填充劑,產(chǎn)品1PLLA及CaHA （左旋聚乳酸PLLA和羥基磷灰石鈣CaHA,注射用PLLA（美國制造，sculptra, Dermik Laboratories, Bridgewater, New Jersey）非免疫原性、人工合成、生物相容性好，由-含氧酸聚合物懸浮在羧基纖維素鈉鹽和甘露醇溶液中。PLLA

26、既往被用在整形外科和頜面外科，用來做可吸收縫線和螺釘、骨內(nèi)填充和軟組織填充，在牙周手術(shù)中用來做新生組織爬行的引導(dǎo)膜。 注射用PLLA在2004年獲得FDA認(rèn)證批準(zhǔn)用來作為與HIV感染相關(guān)的面部脂肪萎縮的矯正。術(shù)后由于稀釋液的存在會獲得即刻的治療效果，然后會在數(shù)天稀釋液被吸收后消失。植入的PLLA微粒子仍然存在，引發(fā)局部的組織增生和新膠原合成。微粒子會逐漸的被體內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，被降解為乳酸、二氧化碳和水。炎癥過程和新膠原合成的持續(xù)時(shí)間在10-12個(gè)月左右，美容效果可以持續(xù)到18-30個(gè)月,稀釋使用方法,注射PLLA后的理想效果獲得是注射數(shù)周到數(shù)月后。作為對個(gè)體的治療來說，推薦進(jìn)行2-3次的注射

27、以獲得理想的效果。因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，膠原仍然會被代謝掉，因此為了鞏固效果，可以做重復(fù)的注射。 注射用的PLLA是以凍干粉的形式保存的，因此治療前需要稀釋。說明書推薦稀釋的量為3-5ml，選用無菌水在治療前至少2小時(shí)配比。在作者的臨床經(jīng)驗(yàn)看來，稀釋的液體、稀釋量和稀釋的時(shí)間可以靈活的變動。使用最多的稀釋液體是無菌水和抑菌水，加或不加腎上腺素的利多卡因溶液也可以選用。稀釋的時(shí)間很少少于24小時(shí)，經(jīng)常是稀釋72小時(shí)后保存使用。為了獲得更好的懸浮均質(zhì)，在注射前需要用手大力的晃動。如果被冷凍過的話，產(chǎn)品需要在常溫下復(fù)溫，可以用手掌捂熱，也可以將它放在上衣或褲子口袋里,稀釋液的種類和稀釋量是會影響治療效

28、果的。更稀釋的產(chǎn)品如6-8ml甚至更稀的話能夠減少形成結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。使用抑菌水可以保存更長時(shí)間。采用6ml抑菌水加2ml1%利多卡因加腎上腺素到凍干粉中然后稀釋至少48小時(shí)。凍干粉與水完全融合后，晃動瓶子避免PLLA沉淀，然后注射器立即抽取。許多人推薦使用3ml注射器、25號、1或者1.5英寸針頭。作者推薦1ml注射器、26號、0.625英寸針頭。 稀釋后的產(chǎn)品可以冷凍數(shù)周被數(shù)次使用。說明書上的72小時(shí)限制配制時(shí)間是為了確保產(chǎn)品的無菌狀態(tài)。然而，作者的經(jīng)驗(yàn)是長時(shí)間的保存時(shí)間并沒有影響產(chǎn)品的穩(wěn)定性。作者在診所內(nèi)做了單側(cè)面部的24小時(shí)配制時(shí)間與3周配制時(shí)間產(chǎn)品對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配制3周的產(chǎn)品使用更

29、容易，外觀改善效果更好,副作用及處理措施,副作用： 注射PLLA有關(guān)的副作用包括瘀點(diǎn)、水腫和感染。皮下結(jié)節(jié)和微結(jié)節(jié)也可能發(fā)生，這往往與注射過淺和稀釋濃度有關(guān)。 處理措施： 在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行積極的按摩能夠減少結(jié)節(jié)的發(fā)生。鼓勵(lì)患者回家后自行按摩局部。 很少發(fā)生由于高度過敏反應(yīng)所導(dǎo)致的腫脹和肉芽腫,產(chǎn)品2注射用CaHA,CaHA是骨組織的礦物組成成分。真皮填充劑微晶瓷(BioForm Medical, Inc, San Mateo, California)是由生物組織相容性好的、人工合成的CaHA微球體懸浮在甘油和羧甲基纖維素鈉凝膠里組成的。該種產(chǎn)品沒有免疫原性，不需要做過敏性測試。注射完CaHA后

30、，凝膠基質(zhì)在數(shù)月內(nèi)被吸收，宿主的成纖維細(xì)胞發(fā)生刺激反應(yīng)，微球體作為成纖維細(xì)胞向內(nèi)生長的支架，產(chǎn)生新的膠原組織。久而久之，巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用將微球體降解成為鈣和磷酸鹽，填充的作用逐步消失。 由于產(chǎn)品的高粘度，因此建議產(chǎn)品被注射到皮下組織或者肌肉組織中。通常認(rèn)為CaHA是一種半永久填充劑，臨床的持續(xù)效果在10-18個(gè)月，依據(jù)注射深度、技巧和患者的個(gè)體差異性而有所不同。通常CaHA的注射劑量比HA和膠原填充劑小，這樣對患者更有利,微晶瓷獲得了FDA的認(rèn)證，可以用來矯正鼻周和口周的細(xì)紋和皺紋，中度到重度的面部褶皺如鼻唇溝紋和木偶線、與HIV感染有關(guān)的面部脂肪萎縮、頜面外科缺陷、放射顯影等。該產(chǎn)品對

31、眉間紋和淚溝同樣有效。CaHA一般避免在唇紅緣使用，因?yàn)橛懈哌_(dá)20%的粘膜下結(jié)節(jié)形成,稀釋配制方法,CaHA真皮填充劑有兩種預(yù)裝包裝：1.3ml和0.3ml的注射器包裝，不需要稀釋配制，可以常溫保存。產(chǎn)品中沒有麻醉劑，因此局部的麻醉通常是必要的。注射時(shí)可以配制1%的利多卡因0.1-10ml，加或不叫腎上腺素。稀釋的產(chǎn)品可以用在治療淚溝、細(xì)紋；稠些的產(chǎn)品可以填充雙頰及皮膚組織較厚的區(qū)域，如鼻唇溝和嘴角紋。如果患者有淤青傾向，作者會添加腎上腺素，如果患者對此敏感的話就不添加。 可以用一個(gè)凹對凹的螺旋形連接器將利多卡因添加到CaHA注射器里。因?yàn)镃aHA產(chǎn)品非常的粘稠，為了使利多卡因與CaHA更好的

32、混勻，作者建議，1.3ml的CaHA先利用凹對凹的螺旋形連接器轉(zhuǎn)移到3ml的注射器里（將活塞向后拉以容納CaHA），然后撤走預(yù)裝的注射器，選擇第二個(gè)3ml注射器裝上適量的利多卡因連接到連接器上，將利多卡因轉(zhuǎn)移到含有CaHA的注射器中。然后推移混合物在兩個(gè)注射器中大約10次以充分混勻兩種成分，如果注射者習(xí)慣用小針注射的話，混合物可以再被轉(zhuǎn)移到原裝的注射器中。利多卡因的添加并不會影響CaHA的效能,使用方法,當(dāng)注射淚溝和比較薄的皮膚的時(shí)候，作者的經(jīng)驗(yàn)濃度是1.0ml利多卡因加到1.3mlCaHA里。當(dāng)注射厚的皮膚如木偶線或者鼻唇溝的時(shí)候是0.1-0.5ml利多卡因加到1.3mlCaHA里面。利多卡

33、因的量可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來變。使用小號針頭如27號或者新的28號針頭可以讓產(chǎn)品注射更順暢，減少堵塞，減少患者的不適感和與注射相關(guān)的副作用，如瘀斑。使用長針頭如1.25英寸的枕頭同樣避免產(chǎn)品注射過淺，讓產(chǎn)品分布更均勻。 CaHA用來矯正鼻唇溝是非常有效的。27號、1.25英寸的注射器針頭從皺褶中點(diǎn)進(jìn)入，平行于皮膚表面進(jìn)入網(wǎng)狀真皮層（真皮深層）。針頭應(yīng)該能在皮內(nèi)平滑移動，如果能夠感受到移動摩擦的話考慮進(jìn)入層次較淺（真皮中層）。倒退進(jìn)行線性注射，將要退出針頭時(shí)重新以更寬的角度（與嘴唇更平行）進(jìn)入，倒退線性注射，抽出針頭，然后從皺褶基底部口周交界處，大約與先前注射點(diǎn)間隔5mm再次進(jìn)針，倒退注射。每個(gè)位置

34、注射0.15-0.3ml產(chǎn)品。注射后注射局部要積極的按摩，采用食指進(jìn)入口腔、拇指在外面沿著皺褶線緊實(shí)按摩以獲得良好的平整度。 按摩后可能還需要0.1-0.2ml的填充,副作用,副作用包括注射疼痛、發(fā)紅、腫脹、淤青和感染。不恰當(dāng)?shù)淖⑸浼记煽赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的淤青、不對稱的矯正和質(zhì)地的改變、結(jié)節(jié)和肉芽腫形成。疏忽大意的注射過淺可以造成肉眼可見的或者可觸摸到的結(jié)節(jié),產(chǎn)品3A型肉毒桿菌毒素,A型肉毒桿菌毒素是被廣泛使用的并且是唯一經(jīng)過FDA批準(zhǔn)認(rèn)證可以用來治療前額和眉間皺紋的產(chǎn)品。它只能對動力性的皺紋起到暫時(shí)性的作用。這種產(chǎn)品對于靜態(tài)下仍然存在的皺紋無效。在老化相關(guān)的軟組織流失后，注射A型肉毒桿菌毒素后額肌

35、的癱瘓會加重眉下垂。 前額的注射填充是比較復(fù)雜的，因?yàn)樵搮^(qū)域的皮膚比較薄，表淺的填充劑容易形成可見的結(jié)節(jié)。自體脂肪填充可以改善，不過操作復(fù)雜。盡管各種各樣的填充劑被用來矯正眉間紋，然而這塊區(qū)域沒有伴行的血管導(dǎo)致可能發(fā)生潰瘍和壞死。任何到眉間或者眶周的注射都應(yīng)該關(guān)注血管堵塞和失明的風(fēng)險(xiǎn)。然而，CaHA注射填充眉間紋能夠獲得持續(xù)的效果，可以每側(cè)選用線性的注射技巧在皮下點(diǎn)推0.1-0.2ml,美容填充物相關(guān)的皮膚結(jié)節(jié)病,Restylane注射4個(gè)月后，注射部位出現(xiàn)了皮膚結(jié)節(jié)?。ò橛欣矢駶h斯細(xì)胞的深部上皮樣肉芽腫），并有肺結(jié)節(jié)病口服強(qiáng)的松治療 Artecoll 注射5年后，注射部位出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)?。\表

36、和深部上皮樣肉芽腫和毗鄰粉紅色難溶物質(zhì)的異物肉芽腫）應(yīng)用克拉霉素 Artecoll10年后于注射部位出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)?。ㄐ∏蝮w周圍致密肉樣瘤性肉芽腫浸潤，有些漏出到周圍組織） 干擾素聯(lián)合別嘌呤醇治療 永久性填充物注射5年后，出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)?。ò橛锌张莼奘杉?xì)胞非干酪型肉芽腫，典型硅酮肉芽腫） 口服強(qiáng)的松治療 皮膚結(jié)節(jié)病還與丙型肝炎病毒（HCV）感染及治療HCV和其他疾病的促炎癥細(xì)胞因子干擾素相關(guān),皮下填充劑的注射原則,主要原則,注射原則（9點(diǎn),無菌原則（6點(diǎn),隔離原則（8點(diǎn),4,1,2,3,適用于所有的皮下注射填充物,注射原則（9點(diǎn),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：注射前剪指甲、洗手、戴口罩，保持衣帽整潔。注

37、射部位要嚴(yán)格進(jìn)行消毒，并保持無菌。注射器的活塞、空筒的乳頭、針頭和針梗、針尖(個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該可以綜合表示為注射器械)必須保持無菌。 .嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：做到“三查七對”，仔細(xì)檢查藥液，如發(fā)現(xiàn)藥液混濁、沉淀、變質(zhì)、變色、過期或安瓿有裂痕等現(xiàn)象，則不可以用。 .嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：先用一次性注射器，做到一人一物一次性使用，避免交叉感染。所用物品須先浸泡消毒，再處理。一次性物品應(yīng)按規(guī)定處理,選擇合適的注射器和針頭：根據(jù)劑量、性質(zhì)選擇注射器和針頭。注射器完整無損，不漏氣；針頭應(yīng)銳利、無鉤、不彎曲、不生銹，型號合適；注射器和針頭銜接緊密。一次性注射器須在有效期內(nèi)使用，注意包裝密封。 .選擇合適的注射部位

38、：注射部位應(yīng)避開血管、神經(jīng)處。不可在炎癥、瘢痕、硬結(jié)處注射。對長期注射的病人，應(yīng)有計(jì)劃的更換注射部位,藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配：藥液按規(guī)定時(shí)間臨時(shí)抽取，及時(shí)注射，以防藥物效價(jià)降低或被污染。 .注射前排盡空氣：注射前須排盡注射器內(nèi)空氣，以防氣體進(jìn)入血管形成栓塞。排氣時(shí)，防止藥液學(xué)浪費(fèi)。 .推藥前檢查回血：推注藥液前，須抽動活塞，松果有無回血。動脈、靜脈注射必須有回血；皮下注射、肌肉注射無回血方可流入藥物,應(yīng)用無痛注射技術(shù)： 1)解除病人的顧慮，分散注意力，維持正確、舒適的姿勢，使肌肉放松 2)注射時(shí)做到“二快一慢”，即進(jìn)針、拔針快，推藥速度慢且均勻 3)刺激性較強(qiáng)的藥物，選用細(xì)長針頭，深部注射。多種藥物同

39、時(shí)注射時(shí)，一般先注射刺激性較弱的，再注射刺激性強(qiáng)的藥物，同時(shí)就注意藥物的配伍禁忌,無菌操作技術(shù)（6點(diǎn),保持環(huán)境清潔：無菌操作環(huán)境清潔，寬敞，明亮。操作前分鐘停止清掃地面及更換床單等，減少人群走動，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。分鐘前通風(fēng)，用消毒液浸濕的抹布濕抹治療臺、治療盤、治療車。治療室每天紫外線消毒一次。 .工作人員整潔：衣帽穿戴整齊，操作前剪指甲，洗手，戴口罩，不能戴手飾。必要時(shí)穿無菌衣，戴無菌手套。 .妥善保管無菌物品：無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志。無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放在無菌包和無菌容器內(nèi)。無菌包或無菌容器外要標(biāo)明物體名稱、滅菌日期，粘貼化學(xué)指示膠帶，并按滅菌日

40、期的先后擺放。無菌包在未被污染時(shí)可用天，過期或受潮均應(yīng)重新滅菌,正確取用無菌物品：取用無菌物品必須使用無菌持物鉗；無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。 .操作中保持無菌：進(jìn)行無菌操作時(shí)，操作者的身體應(yīng)與無菌區(qū)域保持一定距離，并面向無菌區(qū)；手臂就保持在腰部或操作臺面水平以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可觸及無菌物品；不可面對無菌區(qū)域談笑、咳嗽、打噴嚏；如無菌物品疑有污染或已被污染，應(yīng)予以更換并重新滅菌。 .防止交叉感染：一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染,隔離原則（8點(diǎn),隔離準(zhǔn)備：病室門前及病床床尾懸掛隔離標(biāo)記，門口放置消毒液浸濕的腳墊，門外設(shè)隔離衣懸掛架(掛衣柜或壁櫥)、手刷

41、及消毒洗手設(shè)施、毛巾，另備避污紙。 .人員準(zhǔn)備：工作人員進(jìn)入隔離區(qū)時(shí)，按規(guī)定戴帽子和口罩、穿隔離衣。穿隔離衣前，將所需物品備齊，不易消毒的物品放入塑料袋內(nèi)避免污染。穿隔離衣后，只在規(guī)定范圍內(nèi)活動。 .隔離集中：一切操作必須嚴(yán)格遵守隔離原則并盡可能集中進(jìn)行，每接觸一位病人或污染物品后必須消毒雙手。 .病室消毒：病室每日空氣消毒23次，可用紫外線照射或消毒液噴霧；每日晨間護(hù)理后，用消毒液擦拭床、床旁桌椅,物品處理：病人接觸過的物品或落地的物品應(yīng)視為污染物品，消毒后方可給他人使用；病人的衣物、錢幣、書報(bào)、票證等經(jīng)熏蒸消毒后才能由他人帶往別處；病人的嘔吐物、排泄物、分泌物及各種引流物經(jīng)消毒處理后方可排

42、放；需送出病區(qū)處理的物品，置污物袋內(nèi)，袋外有明顯的標(biāo)記。 .隔離制度：嚴(yán)格執(zhí)行陪伴和探視制度，必須陪伴、探視時(shí)，應(yīng)向病人、陪伴者及探視者宣傳、解釋有關(guān)隔離知識，使其遵守隔離要求和原則。 .病人心理：了解病人的心理需要，并盡力給予滿足，減輕病人因隔離而產(chǎn)生的孤獨(dú)、恐懼、自卑等心理反應(yīng)。 .解除隔離：傳染性分泌物三次培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，或已渡過隔離，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，方可解除隔離,注射技法,傳統(tǒng)注射技法,1直線注射法（Linear Threading Technique） 將針頭插入皺紋中層后慢慢地向后退，同時(shí)緩緩地注入玻尿酸，使其如同線狀般地沈淀於皺紋的縱向，亦即凹陷處。 2連續(xù)穿刺注射法（Seri

43、al Puncture Technique） 直接注射在皺紋凹陷處，技術(shù)上，緊密的注射可融合成平滑而連續(xù)的線狀，必須使注入的玻尿酸填平皺紋時(shí)，達(dá)到無空隙的結(jié)果,3扇形注射法（Fan Technique） 為減少扎針之針孔量，可依線性注射法注射，但在針頭退至注射線底時(shí)，改變注射方向，造成新的注射線。這種方法不需抽回針頭尖端，藉此可使玻尿酸涵蓋到想要填充的區(qū)域。 4垂直交叉注射法（Cross-hatching Technique） 以一連串平行的直線，注射於真皮層，相互間的距離約5至10厘米。另一連串注射的平行直線，則依同樣手法，與原先的注射直線呈垂直的角度,蕨葉式注射技術(shù),將針頭以垂直與皺紋的角

44、度插入并且推進(jìn)至離開皺紋幾毫 米外的的地方.然后以倒退的方式將玻尿酸注射進(jìn)入, 并且朝著皺紋退出針頭. 沿著皺紋的長度左右交替的重復(fù)進(jìn)行這個(gè)注射程序. 這項(xiàng)技術(shù)就像是蕨類一般,動態(tài)紋是蕨類的主莖, 而蕨葉就是代表著以90度注射至主莖的玻尿酸. 前額的橫紋,眉間皺紋,魚尾紋,法令紋,木偶紋,微笑紋,下巴橫紋,唇紋,頸紋都可以應(yīng)用 蕨葉式注射技術(shù)是一種新的注射方法, 可提供以玻尿酸矯正臉部動態(tài)皺紋時(shí),更理想的效果. 臉部動態(tài)皺紋以蕨葉式注射技術(shù)進(jìn)行矯正的反應(yīng)較佳, 而且使用的玻尿酸數(shù)量較少,同時(shí)也有比較多的好處. 因此被認(rèn)為是矯正臉部動態(tài)皺紋的選擇方法之一,注射美容常見并發(fā)癥,注射填充后的并發(fā)癥,即刻、延遲和遠(yuǎn)期并發(fā)癥 疼痛、腫脹、紅斑、瘀斑、腫塊和結(jié)節(jié)、肉芽腫、過敏反應(yīng)、壞死、激活病毒等 并發(fā)癥的發(fā)生與材料本身、患者體質(zhì)和注射者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)相關(guān),瘀斑,一般來說，是一種自限性的并發(fā)癥。其發(fā)生與針眼