第一章-全科醫(yī)學(xué)的歷史與基本概念-----副本PPT課件

1、1,第一章 全科醫(yī)學(xué)的歷史與基本概念,2016.9,2,全科/家庭醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代末、40多年來(lái)在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，1988年引入中國(guó)大陸，是一門(mén)新興的臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科,它指導(dǎo)著全科醫(yī)生的全科醫(yī)療實(shí)踐,3,主 要 內(nèi) 容,全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡(jiǎn)史 全科醫(yī)學(xué) 概念；特點(diǎn) 全科醫(yī)療 概念；基本特征與原則 全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系 全科醫(yī)生 概念 角色；素質(zhì)和能力； 全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別,4,5,歐洲 美洲歐洲,一）古代“郎中”式的醫(yī)治者,占80,綜合 方便 經(jīng)濟(jì) 親切,個(gè)人-家庭的忠實(shí)伴侶,二）近代的通科醫(yī)生,醫(yī)生不分科,1819世紀(jì),通科醫(yī)療為全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài),gene

2、ral practitioner GP 通科醫(yī)生,6,烈性傳染病肆虐天花、霍亂、肺結(jié)核、白喉、瘧疾、傷寒等 通科醫(yī)生常無(wú)能為力 抗生素青霉素、鏈霉素、磺胺等研制成功拯了嚴(yán)重感染病人 診斷儀器問(wèn)世顯微鏡、X-線、血壓計(jì)、心電圖機(jī) 醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式改變 1889年 Johns Hopkins 大學(xué) 創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式 大學(xué)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)教育-醫(yī)院環(huán)境 1910年，美國(guó) Abraham Flexner 調(diào)研美國(guó)、加拿大175所醫(yī)學(xué)院校 全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院?？苹?、醫(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化 醫(yī)學(xué)?？苹瘜？??？漆t(yī)生出現(xiàn) ?？圃\療模式 醫(yī)院為中心、?？漆t(yī)生為主導(dǎo)、消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo),三）專科醫(yī)

3、療發(fā)展通科醫(yī)療衰落 20世紀(jì)2040s,先進(jìn)診療設(shè)備、醫(yī)學(xué)新技術(shù)吸引病人、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到大醫(yī)院,7,人口老齡化，衛(wèi)生服務(wù)需求增加 疾病譜與死因譜的變化慢性病、退行性病 醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變 衛(wèi)生費(fèi)用高漲,社區(qū)呼喚 通科醫(yī)生回歸,四）?？漆t(yī)療局限性顯現(xiàn)、通科醫(yī)療復(fù)興 20世紀(jì)5060 s,8,五）全科與其它專科共同發(fā)展 20世紀(jì)60年代末至今,1963年，WHO的醫(yī)療與輔助人員職業(yè)與技術(shù)教育專家委員會(huì)提出了“培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師”的工作報(bào)告，界定了全科醫(yī)師的定義，要求醫(yī)學(xué)院校為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)全科/家庭醫(yī)生貢獻(xiàn)力量。 1966年，第一批全科/家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在英國(guó)、加拿大等國(guó)啟

4、動(dòng),1969年，第一個(gè)國(guó)家級(jí)家庭醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)在美國(guó)成立，標(biāo)志著全科/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生,9,里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué) 被批準(zhǔn)為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè),全科/家庭醫(yī)學(xué) 英聯(lián)邦國(guó)家、香港、中國(guó)大陸 美國(guó)、加拿大、以色列、日本、菲律賓、臺(tái)灣 （general practice / family medicine） 臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科,全科/家庭醫(yī)生 （general practitioner GP/ family physician / family doctor ） 形成專業(yè)實(shí)體,1971年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名 American Academy of Family Physicians （AAFP

5、,10,全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展,世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì) World Organization of Family Doctors （WONCA） 1972年于墨爾本成立,WONCA是與WHO密切合作的非政府機(jī)構(gòu) 全球有100多個(gè)成員組織，中國(guó)1994年成為正式成員國(guó)。 每3年主辦一次全科醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，也出版、發(fā)行國(guó)際性的刊物,WHO要求（最低）：全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生1：1 1名GP/2000人口,Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Pr

6、actitioners/Family Physicians,11,12,13,全科/家庭醫(yī)學(xué)（ General practice / Family Medicine）是一個(gè)面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科。 其范圍涵蓋了各年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類健康問(wèn)題、疾病。 擁有自身教育和研究體系的一門(mén)學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)學(xué)科,14,婦 產(chǎn) 科,內(nèi) 科,兒 科,外 科,全 科 醫(yī) 學(xué),知識(shí)博、治早期疾病、重預(yù)防、以人為本、兼顧群體 （誤區(qū)-低素質(zhì)、“六位一體”醫(yī)生,二）全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn),綜合性臨床醫(yī)學(xué)專科 廣度上的醫(yī)學(xué)?？?基層醫(yī)

7、療保健領(lǐng)域 整體論的臨床思維 醫(yī)療技術(shù)+服務(wù)藝術(shù) 有地域、民族特點(diǎn),深度上的?？?廣度上的專科,新觀念 新知識(shí) 新技術(shù),知識(shí) 方法 技能,新型臨床二級(jí)學(xué)科,整合其它學(xué)科的,全科醫(yī)學(xué)的,15,社區(qū)醫(yī)學(xué)(community medicine)：是社會(huì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的邊緣學(xué)科。以社區(qū)為立足點(diǎn)，應(yīng)用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查（篩檢、社區(qū)資源分析）社區(qū)診斷（健康問(wèn)題、醫(yī)保需求）社區(qū)群體健康促進(jìn)、疾病預(yù)防計(jì)劃。 常由國(guó)家或衛(wèi)生當(dāng)局通過(guò)社會(huì)集體行動(dòng)予以實(shí)施。 聯(lián)系：群體目標(biāo)一致，GP是執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的帶頭人 區(qū)別：全科醫(yī)學(xué)個(gè)體醫(yī)療保健為主 社區(qū)醫(yī)學(xué)社區(qū)群體健康,1、社區(qū)醫(yī)學(xué),16,又稱另類醫(yī)學(xué)

8、、 補(bǔ)充醫(yī)學(xué)（complementary medicine） 非主流醫(yī)學(xué)（unconventional medicine ） 替代醫(yī)學(xué)指非主流療法 西方：指中醫(yī)、中藥、針灸等 我國(guó)：西醫(yī)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）以外的療法,2、替代醫(yī)學(xué)（alternative medicine,全科醫(yī)生應(yīng)了解這些方法的知識(shí)，幫助病人合理選擇,17,聯(lián)系：全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍培養(yǎng)業(yè)務(wù)、管理骨干 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體,區(qū)別：全科醫(yī)療個(gè)體基層醫(yī)療保健為主 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 群體（社區(qū)公共衛(wèi)生 +“六位一體”基層醫(yī)療,3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community heath service

9、） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種以社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，由政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、全科醫(yī)師為骨干的基層醫(yī)療服務(wù)。 它不是一個(gè)學(xué)科而是一種服務(wù)模式。 全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最佳服務(wù)模式,18,19,一）全科醫(yī)療定義 主要由全科醫(yī)生提供的、將全科醫(yī)學(xué)基本理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、以解決常見(jiàn)健康問(wèn)題為主的一種基層醫(yī)療，它是整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技能于一體的臨床專業(yè)服務(wù)。 是世界公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療服務(wù)模式,全科醫(yī)療服務(wù)的主旨： 強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保

10、健融為一體,20,社區(qū)全體居民 病人、亞健康人、健康人； 就醫(yī)者、未就醫(yī)者,二）全科醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象,21,三）全科醫(yī)療的性質(zhì),1、基層醫(yī)療 高水平、高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健 （ “六位一體” ）80-90%健康問(wèn)題 健康、保險(xiǎn)“雙重守門(mén)人” 2、是?？漆t(yī)療 以門(mén)診為主 與其它各?？聘魉酒渎?、雙向轉(zhuǎn)診、互補(bǔ)互利，彼此不能取得,22,是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)師在 接診時(shí)將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關(guān)系，診療中須同時(shí)了解病人的病情、就診目的、期望、擔(dān)心、情感狀態(tài)、文化價(jià)值觀及有關(guān)的就醫(yī)背景等,作出整體評(píng)價(jià)和個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并

11、與病人協(xié)商、獲得認(rèn)可，盡力滿足病人的衛(wèi)生需求,1、以病人為中心的照顧 (personalized care,WONCA 以病人為中心的照顧的定義,四）全科醫(yī)療的基本特征 (基本原則,23,服務(wù)對(duì)象：所有的人 （病人、健康人、未就醫(yī)者） 服務(wù)內(nèi)容：防、治、保、康、教、計(jì) 一體化 服務(wù)維度：生物心理社會(huì) 服務(wù)單位：個(gè)人家庭社區(qū) 服務(wù)手段：現(xiàn)代、傳統(tǒng)、替代醫(yī)學(xué),2、綜合性照顧 (comprehensive care） 全方位立體化,多學(xué)科 多領(lǐng)域 多維度 多層面,有利于改善 保健質(zhì)量 病人健康結(jié)局,24,3、連續(xù)性照顧 (continuity of care,醫(yī)患責(zé)任的連續(xù)性： 生命周期（從生到死）

12、 疾病周期（健康-疾病-康復(fù)）三級(jí)預(yù)防 服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)的連續(xù)性 臨床信息、管理的連續(xù)性 各?？崎g協(xié)調(diào)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診,有利于改善保健質(zhì)量、病人健康結(jié)局,25,4、協(xié)調(diào)性照顧 (coordinated care,GP是為病人協(xié)調(diào)各類資源的中心和樞紐,各種醫(yī)療資源 - 社區(qū)健康資源 - 家庭資源,健康代理人,內(nèi)部協(xié)調(diào) 轉(zhuǎn)診 會(huì)診,利于適宜、及時(shí)轉(zhuǎn)診 避免 過(guò)度服務(wù) 重復(fù)檢查 重復(fù)給藥,外部協(xié)調(diào) 政府 社區(qū) 家庭,26,地理上：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切 價(jià)格上：便宜（可接受） 結(jié)果上：有效 醫(yī)療保險(xiǎn)的保障,以上特征全科醫(yī)療鮮明區(qū)別于醫(yī)院服務(wù) 牢牢抓住了80-90的群眾 形成了基層醫(yī)療的廣闊天地

13、,5、可及性照顧（accessible care,27,家庭結(jié)構(gòu)/功能 家庭成員健康,6、以家庭為單位的照顧 （family as a vital unit of care) 作為一門(mén)獨(dú)特學(xué)科的重要基礎(chǔ),家庭生活周期中 的健康問(wèn)題管理,家庭干預(yù),28,案例1： 女，5歲，上幼兒園，家住郊區(qū)。經(jīng)常腹痛，尤陰天、下雨時(shí)加重；走路時(shí)，右腳向外撇與左腳呈90度，但行走時(shí)無(wú)異常感覺(jué)。曾因腹痛和右腳行走異常，多次到城市三級(jí)醫(yī)院和兒童醫(yī)院就診，但體檢、化驗(yàn)和相關(guān)輔助檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 。其父母曾較長(zhǎng)時(shí)間外出打工，目前仍設(shè)法帶其四處求醫(yī)。 1、診斷？ 2、醫(yī)生應(yīng)該如何照顧這個(gè)孩子,29,宗旨：立足社區(qū)(服務(wù)地點(diǎn)

14、,7、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧 (community-based care,社區(qū)診斷：調(diào)查問(wèn)題解決 （社區(qū)協(xié)會(huì)、病人小組、志愿者等,倡導(dǎo)： 基本醫(yī)療,30,案例2： 某醫(yī)生在半天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了30個(gè)病人，其中18個(gè)為高血壓患者。試分析： 1.若此醫(yī)生三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他會(huì)如何處理？ 2.若此醫(yī)生是社區(qū)的全科醫(yī)生，他會(huì)如何處理,思維方式：考慮就醫(yī)概率,31,32,8、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧 （prevention-oriented care,一級(jí)預(yù)防：無(wú)病防病 病人教育和咨詢 二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診、早治 周期性健康檢查、個(gè)案發(fā)現(xiàn) 三級(jí)預(yù)防：既病防殘 評(píng)價(jià)與改善生活 （生命質(zhì)量） 康復(fù)訓(xùn)練,全科醫(yī)

15、師：以臨床預(yù)防為主,33,全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì) 在上游、中游防治疾病,34,9、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式 (team work,全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的三種基本類型： 1、核心型團(tuán)隊(duì)（core team） 為日常工作中的基本團(tuán)隊(duì)形式。多由數(shù)人組成， 主要成員：全科醫(yī)生（3-4名，同時(shí)各有所長(zhǎng)）、社區(qū)護(hù)士、防保人員 2、擴(kuò)展型團(tuán)隊(duì)（greater team） 核心型團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上補(bǔ)充擴(kuò)大而成 增加：中醫(yī)師、臨床心理醫(yī)生、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、 醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者、志愿者 向外擴(kuò)展的團(tuán)隊(duì)：按需要與專科醫(yī)生密切聯(lián)系，形成穩(wěn)固的合作團(tuán)隊(duì)。 3、特別團(tuán)隊(duì)（ad hoc team） 臨時(shí)為某個(gè)病人組成的特殊服務(wù)小組。

16、常請(qǐng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生參加,全科醫(yī)生是核心,35,36,特性 全科醫(yī)療 專科醫(yī)療 服務(wù)人口 較少而穩(wěn)定（1：1500-2500） 大而流動(dòng)性強(qiáng)（1：5-50萬(wàn)） 照顧范圍 寬（生物-心理-社會(huì)） 窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞） 疾患類型 常見(jiàn)問(wèn)題（未分化者多見(jiàn)） 疑難重癥（多為已分化） 技術(shù)/藥物 基本技術(shù)/藥物 ，不昂貴 高新技術(shù)/藥物 ，昂貴 服務(wù)費(fèi)用 相對(duì)低，可承擔(dān)守門(mén)人功能 高 服務(wù)類別 綜合性服務(wù) 分科，提供?？品?wù) 服務(wù)責(zé)任 持續(xù)性， 間斷性 服務(wù)內(nèi)容 防治?？到逃?jì)一體化 醫(yī)療為主 服務(wù)模式 健康為中心，全面管理； 疾病為中心，救死扶傷； 人為中心， 醫(yī)生為中心， 醫(yī)患關(guān)系 密切，平等伙伴關(guān)

17、系 壟斷式 病人主動(dòng)參與 病人被動(dòng)服從,五） 全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療區(qū)別,37,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系,各司其職 大醫(yī)院： 疑、難、急、重癥診治；醫(yī)學(xué)科研 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：基本醫(yī)療、保健服務(wù) 互補(bǔ)互利 大醫(yī)院：基層轉(zhuǎn)診病人的確診、住院治療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：一般健康問(wèn)題；發(fā)現(xiàn)/篩選疑難病例；轉(zhuǎn)診 “接力棒”式服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診、信息溝通、醫(yī)療合作,38,39,家庭醫(yī)師（family physician) / 家庭醫(yī)生 (family doctor) 是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。 其服務(wù)涵蓋不同的性別

18、、年齡的對(duì)象 涉及生理、心理、社會(huì)各層面的健康問(wèn)題 為服務(wù)對(duì)象當(dāng)好首診醫(yī)生和健康代理人 全科/家庭醫(yī)生是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門(mén)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是全科醫(yī)療服務(wù)的提供者,一）全科醫(yī)生（general practitioner GP）定義,40,1、對(duì)病人與家庭 醫(yī)生常見(jiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療、康復(fù)與終末期服務(wù)等 健康監(jiān)護(hù)人健康促進(jìn) ；干預(yù)健康危險(xiǎn)因素； 周期性健康檢查 咨詢者 教育者 衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者轉(zhuǎn)診、會(huì)診 2、對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系 雙重 “守門(mén)人” 團(tuán)隊(duì)管理與教育者 3、對(duì)社會(huì) 社區(qū)或家庭的成員 社區(qū)健康行動(dòng)組織者與監(jiān)測(cè)者 4、自身 學(xué)習(xí)者、研究者,二）全科醫(yī)生的角色,41,防、治、保、康、教、計(jì)、研

19、 1、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療 2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理 3、臨床預(yù)防 4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理 5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健 6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù) 7、社區(qū)康復(fù) 8、計(jì)劃生育指導(dǎo) 9、健康檔案管理 10、社區(qū)衛(wèi)生防、保,三）全科醫(yī)生的工作任務(wù),基本醫(yī)療 臨床預(yù)防,防、治、保、康、教、計(jì)、研 1、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療 2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理 3、臨床預(yù)防 4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理 5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健 6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù) 7、社區(qū)康復(fù) 8、計(jì)劃生育指導(dǎo) 9、健康檔案管理 10、社區(qū)衛(wèi)生防、保,基本醫(yī)療 臨床預(yù)防,防、治、保、康、教、計(jì)、研 1

20、、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療 2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理 3、臨床預(yù)防 4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理 5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健 6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù) 7、社區(qū)康復(fù) 8、計(jì)劃生育指導(dǎo) 9、健康檔案管理 10、社區(qū)衛(wèi)生防、保,42,四）全科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力,1、素質(zhì)：嫻熟的業(yè)務(wù)功底； 良好的人文素養(yǎng)； 出色的管理能力； 執(zhí)著的科學(xué)精神和自我發(fā)展能力 2、知識(shí)結(jié)構(gòu)：臨床醫(yī)學(xué)知識(shí) 全科醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能 人文、社會(huì)學(xué)科等知識(shí) 3、能力： （1）全科醫(yī)生的診療技能 （2）疾病識(shí)別、轉(zhuǎn)診能力 （3）個(gè)體-群體結(jié)合、防治結(jié)合能力 （4）自我學(xué)習(xí)與發(fā)展能力 （5）團(tuán)隊(duì)合作、管理能力（

21、人、財(cái)、物,43,世界家庭醫(yī)生組織（Wonca）對(duì)家庭醫(yī)生的能力要求,44,45,46,47,六）全科醫(yī)師與其他專科醫(yī)師的區(qū)別,48,49,二十世紀(jì)的100年間，美國(guó)的衛(wèi)生工作使其國(guó)民的預(yù)期壽命延長(zhǎng)了30年。 25年：公共衛(wèi)生與預(yù)防的功績(jī)-費(fèi)用有限 5年： 臨床醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)-花費(fèi)驚人 其中1.5年：是臨床預(yù)防服務(wù)（免疫、篩檢等）的貢獻(xiàn) 投入少、產(chǎn)出高的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作 必須最需優(yōu)先發(fā)展,50,18個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家的基層保健水平與過(guò)早死亡率的關(guān)系,年代,Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using po

22、oled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77,Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65,Starfield 10/04 04-247,51,英國(guó)研究揭示：全科醫(yī)師居民全因死亡率,Gp人數(shù)越多的地區(qū)，15-64歲居民的標(biāo)化全因死亡率越低。 每1萬(wàn)人

23、口配置的全科醫(yī)師人數(shù)增加15-20%， 居民死亡率就會(huì)減少約6% (Gulliford 2002)。 Gulliford ( 2004) 發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師的人口比率增加與減少全因死亡率、急性心肌梗死死亡率 、 可避免死亡的死亡率、醫(yī)院住院率，及青少年懷孕率高度相關(guān),Gulliford, M.C. 2002. Availability of Primary Care Doctors and Population Health in England: Is There an Association? Journal of Public Health Medicine 24:2524,52,美國(guó)初級(jí)保

24、健與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的關(guān)系1980, 1985, 1990, 1995,Starfield 04/04 04-092,基層保健醫(yī)生死亡率 20%死亡率5% (100萬(wàn)人減少40人死亡) 家庭醫(yī)生死亡率 1名Gp/每1萬(wàn)人(33%)10萬(wàn)人減少70人死亡 專科醫(yī)生死亡率 8%死亡率2,53,美國(guó)（1987-1992） 連續(xù)5年的衛(wèi)生保健費(fèi)與死亡率,成年人 (25歲) 將基層保健醫(yī)生 作為自己的私人醫(yī)生： 33%的保健費(fèi) 19%的死亡可能性 (根據(jù)年齡、性別、收入、 保險(xiǎn)、吸煙、 自覺(jué)健康 (SF-36)、 11種主要健康指標(biāo)的情況加以控制以后,Source: Franks 47:105-9,St

25、arfield 1999 99-096,54,?？漆t(yī)生死亡率、衛(wèi)生費(fèi)用支出,醫(yī)院的?？漆t(yī)生在做什么呢,Why,病人 ?？漆t(yī)生 重病人 費(fèi)用,55,謝謝各位,56,18世紀(jì)初-歐洲 醫(yī)師：極少數(shù)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)接受過(guò)正規(guī)教育、培訓(xùn)的醫(yī)師 服務(wù)于上流社會(huì) “內(nèi)科貴族醫(yī)生,學(xué)徒底層社會(huì),18世紀(jì)中葉，歐洲的“內(nèi)科貴族醫(yī)生”移民到美洲 居民需多面手“通科醫(yī)生”開(kāi)業(yè)內(nèi)、外、產(chǎn)等醫(yī)療服務(wù) 19世紀(jì)初，歐洲 英國(guó) Lancet（柳葉刀）雜志始稱接受過(guò)訓(xùn)練、通科服務(wù)的醫(yī)生為 “通科醫(yī)生”（General Practitioner，GP） GP上門(mén)醫(yī)療保健服務(wù)，倍受尊敬。 至20世紀(jì)，80%以上醫(yī)生都是GP 。 通科

26、醫(yī)療被看作全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài),行醫(yī)者未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)（匠人）手術(shù) 藥劑師分發(fā)藥物的平民,57,1889年，Johns Hopkins大學(xué)成立 醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑 創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式 1. 醫(yī)學(xué)教育與大學(xué)環(huán)境結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行解剖學(xué)、病理學(xué)培訓(xùn) 2. 醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院環(huán)境結(jié)合起來(lái)，更多地與病例接觸 3. 醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)改變了學(xué)徒式的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)為大學(xué)式的教育 1910年，?？漆t(yī)生出現(xiàn),1910年，美國(guó)教育家Abraham Flexner對(duì)美國(guó)和加拿大175所 醫(yī)學(xué)院校調(diào)研后，肯定了Johans Hopkins 醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院專科化、醫(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化?？苹?wù)成為熱點(diǎn)。

27、1930后出現(xiàn)亞?？?先進(jìn)診療設(shè)備 + 醫(yī)學(xué)新技術(shù)吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及公眾到大醫(yī)院 專科醫(yī)療發(fā)展、通科醫(yī)療衰落,58,亞歷山大弗萊明（18811955）英國(guó)細(xì)菌學(xué)家。發(fā)現(xiàn)了青霉素，獲1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),路易斯巴斯德（18221895）“微生物學(xué)之父”倡導(dǎo)疾病細(xì)菌學(xué)說(shuō)、發(fā)明了預(yù)防接種方法、巴氏消毒法,59,60,全科醫(yī)師,社區(qū)護(hù)士 公衛(wèi)護(hù)士,接診員 門(mén)診護(hù)士 專科醫(yī)師,社會(huì)工作者,門(mén)診,家訪,社會(huì)協(xié)調(diào),GPs：團(tuán)隊(duì)服務(wù)/管理/教育核心,61,以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-六位一體,62,63,醫(yī)生注冊(cè): GP向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊(cè)取得服務(wù)資格 報(bào)酬方式: 按人計(jì)酬；按量計(jì)酬；“按人頭預(yù)付制,全

28、科醫(yī)生如何為醫(yī)療保險(xiǎn)守門(mén),保險(xiǎn)系統(tǒng),Gp1 1000人,Gp2 2000人,Gp3 3000人,醫(yī)院1,醫(yī)院2,Gp4 500人,成本核算/控制： 技術(shù)/服務(wù)/費(fèi)用規(guī)范化 質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會(huì)診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度,健康/經(jīng)費(fèi)” 守門(mén)人,64,全科醫(yī)療的基本特征,1、人格化服務(wù) 2、綜合性服務(wù) 3、持續(xù)性服務(wù) 4、協(xié)調(diào)性服務(wù) 5、可及性服務(wù) 6、以家庭為單位 7、以社區(qū)為基基礎(chǔ) 8、以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向 9、采用團(tuán)隊(duì)合作的方式,以病人為中心以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)以預(yù)防為導(dǎo)向,全科醫(yī)療的服務(wù)模式,65,美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的課程設(shè)置及其要求,66,2007年（每千人擁有）Gp的比例 法國(guó)：1.6名Gp ，1.7名?？漆t(yī)生； 美國(guó)：1.0名Gp ，1.5名?？漆t(yī)生； 澳大利亞：1.4名Gp