糖尿病酮癥一例病例分析

1、一例糖尿病酮癥病例分析,糖尿病酮癥酸中毒,DKA,由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重,紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。最常發(fā),生于,1,型糖尿病者,發(fā)病誘因,一,1,型,DM,有自發(fā),DKA,傾向（自發(fā)性,二,2,型,DM,常見的誘因,1,感染，是最常見的誘因，約占,28,其中全身性感染如敗血癥、皮膚或,軟組織化膿性感染以及肺炎、腹膜炎、膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎是,最常見的誘因,2,胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量,約占,13,3,短期內(nèi)不適當(dāng)靜滴葡萄糖或攝入過多糖類食物,4,應(yīng)激,AMI,腦梗塞、心衰、外傷、手術(shù)等,5,妊娠、分娩,6,其他

2、如不當(dāng)?shù)貞?yīng)用對(duì)抗胰島素作用或減少胰島素分泌、增加胰高糖素,的藥物,3,乙酰,CoA,三羧酸循環(huán),酮體的生成與消除,30,乙酰乙酸,70,羥丁酸,丙酮,4,胰島素缺乏,絕對(duì)或相對(duì),蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取,糖原分解,肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,補(bǔ)液,胰島素治療,糾正電解質(zhì)及,酸堿平衡失調(diào),盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及,酸堿平衡失調(diào)，積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率,糖尿病酮癥酸中毒的治療,補(bǔ)液總量,補(bǔ)液種類,補(bǔ)液

3、速度,0.1U/(kgh,加入生理鹽水中,靜脈滴注，直到,血糖降至,13.9mmol/L,改,用,5,葡萄糖,胰,島素,1-2u/h,BG,降為,11.1mmol/L,以內(nèi),且尿酮體轉(zhuǎn)陰性,改用皮下胰島素,補(bǔ)堿,等滲碳酸,氫鈉溶液，血,PH,7.1,HCO,3,5mmol/L,補(bǔ)鉀,血鉀低于,正常或血鉀正常,尿量,40ml/h,對(duì)癥治療,感染,心衰,心律失常,病例簡(jiǎn)介,患者，中年男性，身高,180cm,體重,75kg,BMI,23.15kg/m,2,因“口干、多飲、多尿伴體重減輕,1,個(gè)月”入院,患者于,1,個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿,每日飲水約,3000ml,尿量與飲水量大致符合，

4、體,重逐漸下降約,5kg,1,周前體檢測(cè)空腹血糖,22.12mmol/l,診斷糖尿病，未系統(tǒng)診治，現(xiàn)為進(jìn),一步診治入我院,高血壓病病史,2,年,病例簡(jiǎn)介,輔助檢查,D-3,羥丁酸,1.42,mmol/L,空腹血糖,24.4,mmol/l,糖化血紅蛋白,13.80,酮體,2,診斷,1,糖尿病酮癥,2.2,型糖尿病,3,高血,壓病,1,級(jí),4,脂肪肝,5,右腎囊腫,關(guān)注點(diǎn),胰島素泵的劑量調(diào)整,2,糖尿病患者的教育,3,補(bǔ)液消酮體,1,補(bǔ)液消酮體,13-11-12,D-3,羥丁酸,1.42,mmol/L,500mL 0.9,氯化鈉,諾和靈,R,注射液,6u,氯化鉀注射液,10mL,21,點(diǎn)血糖,24

5、.4,13-11-13,D-3,羥丁酸,0.78,mmol/L,500mL,葡萄糖氯化鈉,2:12,12.1,5,葡萄糖,7:51,8.5,0.9%NS16:47,19.9,葡萄糖氯化鈉,20:53,13.9,諾和靈,R,注射液,6u,氯化鉀注射液,10mL,總共補(bǔ)液,2000ml,13-11-14,D-3,羥丁酸,1.41,mmol/L,500mL 0.9,氯化鈉,諾和靈,R,注射液,6u,氯化鉀注射液,10mL11,30,15.5,500mL,葡萄糖氯化鈉,諾和靈,R,注射液,10u,氯化鉀注射液,10mL,15,26,13,21,10,17.5,500mL,葡萄糖氯化鈉,諾和靈,R,注射

6、液,6u,氯化鉀注射液,10mL,18,06,8,總共補(bǔ)液,2000ml,13-11-15,D-3,羥丁酸,0.73,mmol/L,500mL,葡萄糖氯化鈉,諾和靈,R,注射液,8u,11:34,14.8,6U 15:13,8.7,17:52,10,氯化鉀注射液,10mL,總共補(bǔ)液,1500ml,13-11-16,D-3,羥丁酸,0.3mmol/L,500mL 0.9,氯化鈉,諾和靈,R,注射液,6u,氯化鉀注射液,10mL,補(bǔ)液消酮體,1,密切關(guān)注血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量,必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫,2,嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸等的變化；補(bǔ)液不可太快,根據(jù)血鈉

7、和血鉀情況,調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量,3,檢測(cè)患者,E4A,關(guān)注點(diǎn),胰島素泵的劑量調(diào)整,2,糖尿病患者的教育,3,補(bǔ)液消酮體,1,胰島素泵皮下輸注,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,75,80,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,50,50,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量,60,用于餐前量,40,用于基礎(chǔ)率,體重,0.440.8,胰島素泵劑量調(diào)整,總量,75kg*0.44=32U,日期,總量,29.4,餐前大劑量,15U,早,5U,中,5U,晚,5U,基礎(chǔ)量,X,值,24h,14.4,時(shí)間段,0-3,3

8、-9,9-12,12-16,16-20,20-24,11-13,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,單位,h,0.4,0.7,0.6,0.6,0.7,0.5,血糖精細(xì)調(diào)整原則,先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率,與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率,第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率,30,原則,四前（餐前,睡前）與前一餐后相比，升高超過,30mg/dl(1.7mmol/L,則增加基礎(chǔ)率，降低超過,30mg/dl(1.7mmol/L,則減少基礎(chǔ)率,第三步：再調(diào)大劑量,50,原則,同一餐前后相比，餐后血糖升高超過,50mg/dl(2.8mmol/L,增,加餐

9、前大劑量，降低超過,50mg/dl(2.8mmol/L,則減少餐前大劑量,注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,日,期,00:00,3:00,早前,早后,午前,午后,晚前,晚后,21:00,24:00,11,13,拒測(cè),12.1,8.5,7.4,空腹,19.9,13.9,10.1,6.6,11-14,總量,34.2,餐前大劑量,15U,早,5U,中,5U,晚,5U,基礎(chǔ)量,X,值,24h,19.2,時(shí)間段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,單位,h,0.6,0.9,0.8,0.8,0.9,0.7,2010

10、,版,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2,型糖尿病的控制目標(biāo),日期,00:00,3:00,早前,早后,午前,午后,晚前,晚后,21:00,24:00,11-16,7.7,6.6,7.0,18.3,13.5,6.6,15.6,12.0,11-16,總量,40.4,餐前大劑量,16,早,6U,中,5U,晚,5U,基礎(chǔ)量,X,值,24h,24.4,時(shí)間段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,單位,h,0.8,1.0,1.2,1.0,1.1,1.0,11-17,總量,43.7,餐前大劑量,18,早,6U,中,6U,晚,

11、6U,基礎(chǔ)量,X,值,24h,25.7,時(shí)間段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,單位,h,0.9,1.1,1.2,1.0,1.1,1.1,一天注射,2,次預(yù)混胰島素,早餐前注射量,用泵時(shí)早餐前量,(7am-5pm,基礎(chǔ)量總和,用泵時(shí)中餐前量,短效,中效,中效,增加,10%-20,的量,晚餐前注射量,用泵時(shí)晚餐前量,(5pm-7am,基礎(chǔ)量總和,增加,10%-20,的量,短效,中效,注：看一看短效與中效的比例,1:2,為諾和靈,30R,1:1,為諾和靈,50R,11-17,總量,43.7,餐前大劑量,18

12、,早,6U,中,6U,晚,6U,基礎(chǔ)量,X,值,24h,25.7,時(shí)間段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,單位,h,0.9,1.1,1.2,1.0,1.1,1.1,早餐前注射量,6,短效,1.1,2+1.2,3+1.0,4+1.1+6,中效,6+16.9=22.9,晚餐前注射量,6,短效,1.1,3+1.1,4+0.9,3+1.1,4,中效,6+14.8=20.8,精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液,25R,即優(yōu)泌樂,25,包含,25,賴脯胰島素,75,精蛋白鋅賴脯胰島素，應(yīng)餐前立即注射,25R,精蛋白鋅重組賴脯胰島素,11u,皮下注射,1,日（早餐前,二甲雙胍片,