新活素病例分享ppt課件

1、rh-BNP在急性心肌梗死合并心源性猝死患者中的應(yīng)用,白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 王志剛,病史摘要,患者男性，43歲，主因胸悶伴喘憋2.5小時(shí)于2013-1-29 23:30來診。 患者緣于2.5小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困難，不能平臥，咳嗽咳痰，為白色粘痰，量多，不易咳出，經(jīng)休息癥狀持續(xù)不能緩解，急來診。 既往高血壓病史10余年，口服降壓零號(hào)治療，血壓控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否認(rèn)冠心病、糖尿病史，平素大量吸煙史，每日20支。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)卦\所考慮為“肺炎”，給予輸液治療后好轉(zhuǎn),入院查體,LBP142/107mm

2、Hg，RBP147/98mmHg， P150次/分，R38次/分， SP02 56% 急性痛苦面容，端坐位，顏面口唇紫紺明顯，口腔可見大量分泌物 ，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及廣泛干、濕性啰音，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出，四肢肌力、肌張力正常。四肢濕冷，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)一致。下肢未見靜脈曲張，腓腸肌無壓痛,入院時(shí)心電圖,患者于突然出現(xiàn)煩躁、大喊大叫，隨即意識(shí)不清、下頜式呼吸，顏面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心電監(jiān)護(hù)示：結(jié)性心律，35次/分。 考慮“急性心肌梗死合并阿斯綜合征”，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓、經(jīng)口氣

3、管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)腎上腺素1mg靜推，5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自氣管插管內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫樣痰,23:33,2013-1-30 00:05血?dú)夥治?診斷,1. 急性前間壁ST段抬高性心肌梗死 killip 級(jí) 2. 急性泵衰竭 Forrest級(jí) 3. 阿斯綜合征 4. 急性呼吸循環(huán)衰竭 5. 心肺復(fù)蘇術(shù)后 6. 酸堿平衡紊亂 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 7. 高血壓病3級(jí) 極高危 8. 肺部感染,處理,有創(chuàng)呼吸機(jī)SIMV模式 氧濃度 80%，潮氣量450ml,PEEP 6.0，頻率20次/分，壓

4、力支持15cmH2O。 速尿 80mg分次入壺 硝酸甘油 40g/min泵入 硝普鈉 0.5g/kg.min泵起，并逐漸加量至2g/kg.min 嗎啡10mg分次靜推 氯化鉀、硫酸鎂入液靜點(diǎn) 阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管內(nèi)注入 低分子肝素皮下注射 吡拉西坦氯化鈉、納洛酮 碳酸氫鈉100ml靜點(diǎn),再灌注策略,患者診斷為急性前間壁心肌梗死，發(fā)病2.5小時(shí)（超急性期） 心肺復(fù)蘇后，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極大，不適宜行急診PCI。 無溶栓禁忌癥 阿替普酶100mg靜脈溶栓（90分鐘加速給藥法,00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/分， SP02 80%

5、，昏迷狀態(tài)，無尿，人工氣道內(nèi)仍不時(shí)涌出大量粉紅色泡沫樣痰。查體：昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，光反射存在。四肢濕冷。顏面口唇紫紺較前好轉(zhuǎn)，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及大量干、濕性啰音，較入院時(shí)稍有減少，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出,目前面臨的問題,患者血壓有所回落，但心率較入院時(shí)未見明顯下降。 患者肺水腫體征明顯，血氧飽和度低，仍有大量粉紅色泡沫樣痰涌出。 周圍組織呈低灌注狀態(tài)，給予速尿80mg后仍無尿。 患者為急性心肌梗死，血壓偏高，心率偏快，正性肌力藥不宜使用。 患者急性前壁心肌梗死合并外周組織

6、低灌注表現(xiàn)，考慮患者高血壓和心率與急性心梗繼發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS過度激活，釋放大量?jī)翰璺影酚嘘P(guān)。 梗塞動(dòng)脈未再通，心肌細(xì)胞持續(xù)缺血，左室收縮功能低下,NEXT ,利尿排鈉，增強(qiáng)利尿劑利尿排鈉，而不降低腎小球的濾過率,選擇性擴(kuò)張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管，對(duì)體循環(huán)影響較小,無正性肌力和正性頻率作用，降低心肌耗氧量，不導(dǎo)致心律失常,明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào),選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供,Andrew J, Burger, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,P0.05,P0.

7、05,P0.05,P0.001,rh-BNP結(jié)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活,Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744,rhBNP迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂,隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究,16例患者隨機(jī)分組，連續(xù)靜脈滴注4小時(shí),rhBNP對(duì)冠脈血流動(dòng)力學(xué)作用,15,P=0.007,35,P=0.007,23,P=0.036,8,P=0.043,冠脈直徑,冠脈血流量,冠脈循環(huán)阻力,耗氧量,Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059,rh-BNP指南推薦,2010ACC-AHA心衰指南 (a類，B級(jí)) 2013美國(guó)心力衰竭管理指南 (b類，B級(jí),新活素 1.5ug/kg緩慢靜推，繼之以