CRP的臨床意義

1、C反應(yīng)蛋白(CRP)的簡介1 C反應(yīng)蛋白的發(fā)現(xiàn) 1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時(shí)與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)1941年， Avery等先后證實(shí)這是一種急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì)（病情恢復(fù)后/健康人血清中沒有這種物質(zhì)）2. C反應(yīng)蛋白的結(jié)構(gòu) 結(jié)構(gòu)對(duì)稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族由5個(gè)完全相同的非糖基化單體以非共價(jià)鍵聯(lián)接形成每個(gè)單體每個(gè)含206個(gè)氨基酸殘基（相對(duì)分子質(zhì)量23017）3. C反應(yīng)蛋白的分泌合成 當(dāng)人體有炎癥存在或是感染時(shí)由肝細(xì)胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生4. C反應(yīng)蛋白的分類 C反應(yīng)蛋白按照靈敏程度不同分

2、為三類，常規(guī)CRP，高敏CRP，超敏CRP。需要注意的是這種分類方式只能說明它們的檢測(cè)范圍不一樣每種CRP本質(zhì)都一樣。5. C反應(yīng)蛋白的生物功能 1.識(shí)別各種內(nèi)源性和外源性的物質(zhì)（配體）。并與之結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)。 2.調(diào)理素作用，能增加巨噬細(xì)胞的活性和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)對(duì)各種細(xì)菌和異物的吞噬。 3.與T淋巴細(xì)胞特異性地結(jié)合，抑制T抑制細(xì)胞和增強(qiáng)T輔助細(xì)胞的功能。 4.抑制血小板的磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。6. C反應(yīng)蛋白的物理化特性 CRP在健康人血清中的含量極低。在感染，炎癥，組織損傷，惡性腫瘤等刺激下，2小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)到高峰，升高達(dá)千倍，升降幅度與感染的程度成正相關(guān)。遠(yuǎn)早于體

3、溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等改變。一旦感染被控制，其濃度可迅速回落，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。7. C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞計(jì)數(shù)血沉檢查炎癥之間的相互比較 C-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉（ESR）對(duì)急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時(shí)間CRP濃度在炎癥進(jìn)程開始后 46h明顯上升；36h50h達(dá)高峰（可為正常值的100倍1000倍），當(dāng)感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機(jī)體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響

4、 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動(dòng)性（細(xì)菌感染）CRP量的動(dòng)態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性* 在細(xì)菌感染時(shí)增高,而病毒感染時(shí)不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常WBC量的變化不能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會(huì)超過正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時(shí)，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計(jì)數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)性間接測(cè)量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對(duì)其正常結(jié)果的制定受到影響細(xì)菌或病毒感染鑒別能（

5、顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標(biāo)，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽性率低，標(biāo)本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥 在某些CRP正常而WBC偏高時(shí)，很可能是病人的肝功能損害，營養(yǎng)狀況不良，免疫功能低下或缺損以及惡液質(zhì)的病人，在發(fā)生炎癥的情況下CRP的量要比營養(yǎng)狀況正常的人會(huì)明顯偏低；一些原發(fā)潛在性的疾病也可能引起WBC增高CRP正常，列如慢性粒細(xì)胞性白血病，應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查和分析。此外，在檢測(cè)前如果已服用過消炎藥物或經(jīng)過抗炎治療，CRP會(huì)迅速降低而WBC敏感性比較差，容易出現(xiàn)CRP正常WBC偏高的情況。 在某些白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常而CRP偏高時(shí)，

6、CRP試驗(yàn)的本身要比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更為敏感，因此在炎癥感染時(shí)更早被檢測(cè)到升高的現(xiàn)象。此外，當(dāng)患者本身基礎(chǔ)的白細(xì)胞水平遍地，或一些特殊人群如某些老年人和反應(yīng)差的人也可能出現(xiàn)CRP增高而WBC在正常范圍內(nèi)的情況。8. 影響C反應(yīng)蛋白的的因素 由于CRP有人的肝臟受到外在的刺激下產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，所以當(dāng)人的肝臟受損時(shí)會(huì)引起CRP的分泌受阻，因此某些有肝臟疾病的病人在檢測(cè)CRP時(shí)醫(yī)生要特別注意。CRP的半衰期為19小時(shí)。正常CRP每天的清除率為2070%，既清除其一般的量需要13.5天。清除的半衰期還與CRP是否有繼續(xù)合成有關(guān)。C反應(yīng)蛋白的影響因素還與一些疾病或生理狀況有關(guān)詳情見下表。八、在健康人體

7、中CRP的正常值 臨床上一般認(rèn)為8mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。另外CRP在成人和兒童之間的正常值也不一樣成人為0.0688.2mg/L，中值0.58mg/L。新生兒，0.6mg/L出生后四天至一個(gè)月的嬰兒1.6mg/L。分娩母親47mg/L根據(jù)不同年齡不同階段正常值不同從而達(dá)到對(duì)不同年齡段的人進(jìn)行不同的治療和用藥。九、CRP的檢測(cè)方法 目前市面上主要運(yùn)用的方法分為三大類：1.免疫比濁測(cè)定法（散射，透射）此方法是運(yùn)用抗原和抗體在反應(yīng)液中反應(yīng)后通過一束光照射到反應(yīng)液中使之發(fā)生散射或是透射來測(cè)定蛋白濃度的一個(gè)過程。這種方法在于抗原和抗體是否充分反應(yīng)，另外每個(gè)廠家的儀器的光源也有所不同

8、所受因素比較大，免疫透射比濁法與免疫散射比濁法比較，免疫投射比濁法具有優(yōu)良的精密度，相似的分析靈敏度和檢測(cè)范圍，良好的相關(guān)性，系統(tǒng)誤差小，且更加實(shí)用和便利。2.標(biāo)記免疫測(cè)定法（RIA放射免疫檢測(cè)法、酶標(biāo)記免疫附測(cè)定法ELISA)將抗原或抗體與酶結(jié)合作為探針，利用酶的活性來檢查有無抗體或抗原而將放射免疫測(cè)定（RIA）中的放射性標(biāo)記用酶來代替的方法。因?yàn)椴皇褂梅派湫晕镔|(zhì)，所以較為安全，只是靈敏度稍差，但由于在使用的酶的種類及結(jié)合方法等方面的改進(jìn)，巳逐漸達(dá)到與RIA大致相等的靈敏度。3.POCT（免疫滲濾和免疫層析、酶標(biāo)記、生物傳感器、生物芯片）此種方法是最近今年發(fā)展較為迅速的一種快速檢測(cè)方法。PO

9、CT檢測(cè)方法檢測(cè)速度快只要幾分鐘就可以出具結(jié)果，操作簡單，可用于床旁檢測(cè)。10、 CRP的臨床意義 CRP雖然是炎癥及其它不同刺激物的非特異性蛋白，但是對(duì)于對(duì)器官性疾病的篩選；鑒別細(xì)菌感染還是病毒感染；心腦血管疾病的預(yù)測(cè)；監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況和嚴(yán)重性、觀察治療效果有很好的指導(dǎo)作用，特別是對(duì)抗生素的合理應(yīng)用有提示性作用。12、 CRP在某些疾病上的具體應(yīng)用 1、下呼吸道感染：細(xì)菌性感染時(shí)CRP明顯高于病毒感染。細(xì)菌性肺炎時(shí)CRP大幅度增高，平均值可達(dá)200mg/L。CRP值取決于感染的持續(xù)時(shí)間。病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染，如果CRP值偏低，那么在給予抗生素治療前還需要觀察和檢測(cè)，如果值很高應(yīng)立即給予抗

10、生素治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平下降，這是治療效果滿意的指標(biāo)。CRP水平在3-4天內(nèi)下降，24周內(nèi)恢復(fù)到正常附近水平，表示很好的治療效果。細(xì)菌和病毒引起的呼吸道感染臨床癥狀有時(shí)很難區(qū)分，CRP可以幫助作判斷，決定是否抗生素早期治療。如果發(fā)病12小時(shí)，即使有細(xì)菌感染的明顯表現(xiàn)，CRP值可以是正常的。但是12小時(shí)后CRP值異常的話可以證實(shí)為細(xì)菌感染。 2、泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎病人CRP水平1020mg/L，中值75mg/L,最高230mg/L，CRP檢測(cè)特別對(duì)不能表達(dá)癥狀的病人（嬰兒、昏迷、癡呆病人等），有良好的提示作用。此外對(duì)評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)感染的嚴(yán)重程度有重要作用。 3、婦科及孕婦的感染：孕婦CRP從

11、懷孕時(shí)的6mg/L，分娩時(shí)上升到20mg/L，順產(chǎn)24小時(shí)后升到60mg/L，24小時(shí)減到25mg/L，剖腹產(chǎn)48小時(shí)后平均升到150mg/L。更高水平的CRP表示感染。婦科炎癥性疾病如子宮附件炎，急性與慢性盆腔炎CRP值顯著高于非炎性疾病。急性與慢性炎癥CRP值有顯著差異，與WBC部分相關(guān)。在盆腔炎治療后CRP在抗生素治療前后變化幅度值明顯大于WBC值，說明CRP敏感性較高。CRP動(dòng)態(tài)觀察可以較好的指導(dǎo)臨床用藥。單一觀察WBC值可能會(huì)掩蓋對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及治療效果觀察。WBC正常幅度較大：4.010.0X109/L。有些低WBC人，8.0已是高值；即使出現(xiàn)WBC升高，亦在24小時(shí)后。 4、嬰兒

12、和兒童感染：嬰兒時(shí)期嚴(yán)重感染的臨床特征往往模糊不清。CRP增高對(duì)嬰兒感染有更高的的特異性和敏感性。連續(xù)的CRP測(cè)定對(duì)診斷更有價(jià)值。發(fā)熱患兒如果癥狀持續(xù)12小時(shí)之間在測(cè)CRP水平75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能。疑似急性腸梗阻，CRP持續(xù)高或不斷上升趨勢(shì)，提示并發(fā)癥可能。每天CRP測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)感染很有價(jià)值。 9、心血管疾?。簩?duì)健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè)，把hs-CRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:（1)、提高對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的水平，而不再單獨(dú)依賴于LDL-C的預(yù)測(cè)（2)、hs-CRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險(xiǎn)無癥狀者冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè)：當(dāng)冠心病

13、患者血清中hs-CRP 濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)增加45 % hs-CRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，提示可利用hs-CRP 來區(qū)分高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)患者。在AMI和UAP血液中hs-CRP的含量：UAP （7.28+/-2.03）mg/l AMI (22.19+/-7.64) mg/l正常組（2.35+/-0.58）mg/l炎癥反應(yīng)在ACS的形成中所起的決定性作用已得到公認(rèn)，hs-CRP是急性冠脈事件發(fā)生的強(qiáng)有力的，獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)hs-CRP的升高與炎癥的活動(dòng)相關(guān)，并與動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)相關(guān)，是高度敏感炎癥指標(biāo)。hs-CRP對(duì)心血管炎

14、癥的評(píng)價(jià)：對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛，非Q波型的心肌梗死患者，即使cTnI未升高，但出現(xiàn)hs-CRP的升高，相應(yīng)的14天內(nèi)病死率也會(huì)增加。對(duì)糖尿病患者在治療過程中檢測(cè)hs-CRP，可以很好的預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或治愈時(shí)，檢測(cè)hs-CRP的含量低時(shí)，則意味著預(yù)后較好。 10、預(yù)測(cè)所有因素的死亡率：研究報(bào)道患者在入院時(shí)hs-CRP濃度5 mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0至330不等，如入院時(shí)患者h(yuǎn)s-CRP濃度8 mg/L，死亡危險(xiǎn)性成倍增加。作為一項(xiàng)獨(dú)一無二的死亡危險(xiǎn)性分選標(biāo)志物， hs-CRP應(yīng)在患者入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果來分選出需要特別監(jiān)護(hù)的高危患者。 11、CRP

15、的其他一些應(yīng)用：hs-CRP的檢測(cè)費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，hs-CRP篩查是高度有效的，美國一些臨床醫(yī)師已將hs-CRP檢測(cè)作為每年健康體檢的內(nèi)容之一。在一級(jí)預(yù)防中，將hs-CRP與HDL-C、 LDL-C、TC一起檢測(cè)，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進(jìn)行分析。在二級(jí)預(yù)防中，將hs-CRP同cTnI一起檢測(cè)。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnI正常的患者，此時(shí)hs-CRP升高預(yù)示著短期和長期的發(fā)病危險(xiǎn)增加。美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)關(guān)于冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的二級(jí)預(yù)防指南更新版提出，對(duì)于所有CHD以及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者，應(yīng)該將LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且將LDL-C水平進(jìn)一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最為理想。美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）與美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）建議，可根據(jù)hs-CRP水平對(duì)患者進(jìn)