2019年糖尿病與大血管并發(fā)癥ppt課件

1、糖尿病與大血管并發(fā)癥,Diabetes and Macrovascular Complication 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 秦明照,2型糖尿病的危害-慢性并發(fā)癥,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al

2、. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79,Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28,冠心病、中風、周圍血管疾病等血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因,67,冠心病、中風、周圍血管疾病 其它,糖尿病患者的死亡原因,糖尿病對10年心血管病發(fā)病和總死亡 危險的影響 （中國CMCS研究，35-64歲,任何終點事

3、件的發(fā)生率 （CVD事件或死亡）1/100 000人年,高血壓 吸煙 低HDL-C 高TG 高TC,Ticking Clock” Hypothesis,WHO. Diabetologia 1985;28:615-640; Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893-2898,For Microvascular complications Macrovascular complications,The “clock starts ticking” At or after onset of hyperglycemia Before the diagnosis of h

4、yperglycemia,Libby P, et al. Circulation 2002;106:276063,糖尿病并發(fā)心血管疾病的機制,高血糖,高血糖致動脈粥樣硬化主要機理： 高血糖使線粒體產生過量反應性氧化產物，激活核因子kB，啟動炎癥反應： 發(fā)生在胰腺：胰島素分泌異常 發(fā)生在肌肉、脂肪：胰島素抵抗 發(fā)生在血管內皮：內皮炎癥，激活動脈粥樣硬化 氧化應激引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤,Schnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29,AGE 受體,GLUT,蛋白基因型發(fā)生改變,過度增殖,基因表達發(fā)生改變,轉錄因子,PKC,AGEs形成,氧化應激

5、,多元醇通路,高滲,MAPK,血糖,血糖,心血管并發(fā)癥,糖尿病高血糖引發(fā)心血管疾病的機制,糖化血紅蛋白對2型糖尿病冠心病的預測,冠心病死亡率 所有冠心病事件,0,5,10,15,20,25,低 6,高 7.9,0,5,10,15,20,25,Kuuslitstol J, et al. Diabetes 1994; 43: 960-967,5年發(fā)生率,中 6-7.9,低 6,高 7.9,中 6-7.9,高血壓,糖尿病患者比普通人群高血壓患病率高 WHO報告：20-40%糖尿病患者伴高血壓 初診2型糖尿病高血壓患病率39%（UKPDS，3846人） 高血壓人群糖尿病患病率也升高,2型糖尿病患者SB

6、P 和 CV死亡率密切相聯,SBP (mm Hg,CV死亡率/10,000 患者年,非糖尿病患者 糖尿病患者,Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444,糖尿病與非糖尿病血脂代謝異常率的比較,52,48,58,中國11省市心血管病危險因素隊列研究(CMCS研究,LDL-C 是糖尿病患者最強的冠心病危險預測因子英國糖尿病前瞻性調查(UKPDS)-CHD主要危險因子的作用,危險性降低 LDL膽固醇 下降1mmol/l 36% HDL膽固醇 增加0.1mmol/l 15% 收縮壓 下降10mmHg 15% 糖基化血紅蛋白下降1% 11% Annal

7、s of Internal Medicine 1996; 124, 136,National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995,糖尿病患者的動脈粥樣硬化,占所有糖尿病死亡率的 80% 75% 死于冠狀動脈粥樣硬化 25% 死于腦血管與外周血管疾病 占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上 超過50%的新診斷糖尿病患者有冠心病,動脈粥樣硬化常發(fā)生于同一個體的多個器官,1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268,Data from CAPRIE study (n=

8、19,185,無心梗病史的糖尿病患者，與無糖尿病但有心梗病史的患者，具有同樣高的心梗風險,糖尿病患者心血管疾病風險增加24倍,0,10,20,30,40,50,60,7年致死性或非致死性 心梗發(fā)生率（,有糖尿病，有心梗病史; n=169,無糖尿病，有心梗病史; n=69,有糖尿病，無心梗病史; n=890,無糖尿病，無心梗病史; n=1304,45,18.8,20.2,3.5,冠心病,糖尿病合并冠心病的臨床特點 冠脈造影特點：狹窄更嚴重，病變范圍更彌漫、遠端病變多，閉塞病變側枝循環(huán)差 糖尿病介入治療：再狹窄率高，無事件生存率較低 多支病變者CABG優(yōu)于PCI（DES,Blood sugar,L

9、ipids Hypertension,Treatment Decisions,糖尿病的降糖治療目標,更加嚴格控制血糖使HbA1c 低于6.5% 能否帶來大血管事件和微血管事件的全面獲益？ （HbA1c 從7.5 %降到 6.5,HbA1c 從8 %降到 7,UKPDS: HbA1C每降低1%,血管并發(fā)癥下降比例,Micro- vascular,Risk Reduction (,0 -10 -20 -30 -40,14,12,16,37,MI,Stroke,CHF,降糖,指南的降糖目標是否有循證證據? 中國糖尿病防治指南: HbA1c 6.5% IDF (國際糖尿病聯盟指南):HbA1c 6.5

10、% ADA(美國糖尿病學會指南): HbA1c 7.0,目前建議HbA1c 6.5 % 為靶目標主要基于流行病學證據，而非臨床證據,降糖,強化降糖的新證據 2008 ACCORD HbA1c 7.5-6.4% ADVANCE HbA1c 7.36.5% VADT HbA1c 8.46.9% 更低的降糖目標-大血管未獲益 不良事件增加,三個試驗其他危險因子的控制強度,降糖,強化降糖未改善大血管并發(fā)癥甚至增加死亡率的可能原因 心血管事件? 心血管并發(fā)癥? 降糖藥物的不良反應? 配伍?低血糖? 其他危險因素未控制? 研究觀察時間不夠,UKPDS，ADVANCE，VADT等針對2型糖尿病患者強化血糖控

11、制的研究中，對于大血管事件均未出現顯著性差異 觀察時間更長15年 對于2型糖尿病，尤其是伴有心血管危險因素的患者更是應該強調多因素治療干預控制,Steno-2: Treatment Goals,Variable Conventional Intensive Therapy Therapy SBP (mmHg) 140 130 DBP (mmHg) 85 80 Hba1c (%) 6.5 6.5 TC (mg/dl) 190 175 TG (mg/dl) 150 150,NEJM 2000; 342:905-912,Steno-2 Study: Composite End Point,Grade

12、 P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393,Primary composite end point (,60,50,40,30,20,10,0,0,12,24,36,48,60,72,84,96,Months of follow-up,Hazard ratio = 0.47 (95% Cl 0.24, 0.73) P = 0.008,Conventional Therapy,Intensive therapy,早期的強化降糖治療具有后續(xù)效應，使患者持續(xù)獲益,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,高血糖八重

13、奏,基于病理生理機制的 (DEFRONZO) 治療模式（療效持續(xù)、細胞保護、無低血糖及體重增加,生活方式干預 + 三聯藥物治療: 二甲雙胍+噻唑酮 +艾塞那肽,CVD合并高血糖的管理原則,REACH策略：溫和平穩(wěn)降糖 Risk factors management（危險因素管理） Early intervention（早期血糖干預） All-sides glucose control（全方位血糖控制） Combination rationality（合理配伍） Hypoglycemia prevention（低血糖預防,糖尿病的降壓治療,糖尿病合并高血壓 5類降壓藥對糖尿病心血管事件均有益 達

14、標通常需聯合用藥 無論血壓值，只要微量白蛋白陽性，就應降壓治療，特別應早用ACEI或ARB，延緩糖尿病腎損害進展 -阻滯劑、利尿劑應小劑量，最好不聯合,糖尿病的降壓治療,ASH(2008)糖尿病降壓策略 最大限度降低心、腎終點 降壓達標，降蛋白尿達標 起始治療6個月力爭蛋白尿減少達30%以上 首選ACEI或ARB，1個月內加至所需最大量,糖尿病: 嚴格的血糖與嚴格的血壓控制和UKPDS 結果的關系,中風,任何糖尿病終點,糖尿病死亡,微血管合并癥,50,40,30,20,10,0, 相對危險度的下降,嚴格的血糖控制 (Goal 6.0 mmol/l or 108 mg/dL,嚴格的血壓控制 (A

15、verage 144/82 mmHg,32,37,10,32,12,24,5,44,Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Reprinted by permission, Harcourt Inc,P 0.05 與嚴格的血糖控制相比,,血脂異常,4S、CARE、 LIPID、 HPS、 CARDS 他汀類藥物干預治療可使糖尿病冠心病危險性下降比非糖尿病人更明顯 他汀治療對于糖尿病患者冠心病及卒中的一級預防具有重要的意義,ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大JACC 2008;51(15):1512-1524,對有心血管代謝危險因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標值,其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史,中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁,2007年中國成人血脂異常防治指南推薦： 冠心病患者的降脂治療要更積極,2