病歷質(zhì)量控制制

1、醫(yī) 料推薦病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆，黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫， 無正式譯名的病名， 以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求：( 一) 病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所應(yīng)由門診病歷出售人員或就診者填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。( 二) 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。( 三) 每次就診檢

2、查，均應(yīng)填寫具體日期。( 四) 請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。( 五) 被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。( 六) 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證， 并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。( 七) 各種有較嚴(yán)重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。( 八) 醫(yī)保、特種病歷按相關(guān)特殊要求執(zhí)行。1醫(yī) 料推薦四、住院病歷書寫要求：( 一) 新入院病員必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查

3、、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。( 二) 書寫時(shí)力求詳盡、 整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。( 三) 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫， 須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查簽字， 并做必要的補(bǔ)充修改，并由有資格證書的醫(yī)生另寫首次病程錄。 如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查、修正并簽字。( 四) 再次入院者應(yīng)書寫再次入院病歷。( 五) 病員入院后，必須于24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。( 六) 病程記錄包括病情變化、 檢查所見、鑒別診斷、 上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、 治療過程和效果， 凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。

4、 病程記錄應(yīng)按下列要求及時(shí)記載： 新病人及一級(jí)護(hù)理病人每天記錄一次； 二級(jí)護(hù)理病人 2-3 天記錄一次；長期住院及三級(jí)護(hù)理病人 4-5 天記錄一次；重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。對于新入院的病人在入院后 72 小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、 目前治療、可能的病情變化、 下一步措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬談話、 記錄和醫(yī)患雙方簽字。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查， 提出同意或修改意見并2醫(yī) 料推薦簽字。( 七) 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書寫記錄并簽字。( 八 )凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)寫入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。( 九) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。( 十) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。( 十一 )出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審