骨質(zhì)疏松癥講座

1、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與保健,骨的大體結(jié)構(gòu),骨骼 身體的骨架。 成人骨骼由206塊骨組成,骨骼的構(gòu)造,骨骼組織由無機(jī)質(zhì)和有機(jī)質(zhì)兩部分組成 無機(jī)質(zhì) （占骨量的2/3）主要是鈣質(zhì)。 有機(jī)質(zhì) 成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨膠原纖維,骨骼的生理,發(fā)病機(jī)理,骨質(zhì)疏松是怎么形成的,6,什么是骨質(zhì)疏松癥,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn),皮質(zhì)骨逐漸變薄，松質(zhì)骨的骨小梁逐漸消失，孔隙不斷變大及增多，形成“骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥的概念,骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病,8,什么是骨質(zhì)疏松癥,構(gòu)成骨的物質(zhì)減少

2、 骨量低下 骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強(qiáng)度下降 骨脆性增加 易致骨折,骨質(zhì)疏松癥是一類骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的一種全身性骨病。 即以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。 骨強(qiáng)度反應(yīng)了骨骼的兩個(gè)主要方面：骨礦密度和骨質(zhì)量,目前國內(nèi)定義（綜合WHO/NIH定義,骨質(zhì)疏松癥的定義,目前對(duì)骨強(qiáng)度解釋,骨強(qiáng)度,骨的數(shù)量 1.骨量 2.體積 3.密度,骨質(zhì)量 1.微結(jié)構(gòu) 2.大體結(jié)構(gòu) 3.骨轉(zhuǎn)換 4.微損傷 5.細(xì)胞凋亡 晶體大小 6.材料性質(zhì) 礦化勻一性 膠原膠聯(lián),骨質(zhì)疏松癥的定義骨強(qiáng)度,分類與分型,第一類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 型 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 型 老年性骨質(zhì)疏松癥,骨

3、質(zhì)疏松癥,第二類 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,A 內(nèi)分泌性疾病 B 骨髓增生性疾病 C 藥物性骨量減少 D 營養(yǎng)缺乏性疾病 E 慢性疾病(如結(jié)締組織疾病) F 先天性疾病 G 廢用性骨丟失 H 其它,第三類 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,A 青少年骨質(zhì)疏松癥 B 青壯年、成人骨質(zhì)疏松癥 C 婦女妊娠、哺乳期骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因,1.骨密度峰值低：遺傳因素占80%，與多基因和種族有關(guān)。環(huán)境因素占20%，與鈣、蛋白質(zhì)攝取和運(yùn)動(dòng)因素有關(guān)。 2.骨丟失因素：年齡增加。青春期延遲。過早絕經(jīng)。妊娠、哺乳婦女。營養(yǎng)不良。體力活動(dòng)減少。女性,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因,1 先天性疾病 2 性腺功能低下 3 手術(shù)絕經(jīng)、吸煙

4、、消瘦、厭食 4 廢用、臥床、失重 5 消化道疾病 6 營養(yǎng)缺乏、微量元素缺乏 7 醫(yī)源性、藥物性 8 其它疾病,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,年齡,性別,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,低體重和低體重指數(shù),家族史,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)量的減少,性激素水平降低,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,鈣的攝入量減少,吸煙、過度飲酒、飲用咖啡和碳酸飲料,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,患有某些疾病 如糖尿病,長期服用影響骨代謝的藥物 如糖皮質(zhì)激素、利尿劑,19,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,體型瘦小(57kg,種 族,年齡=65,絕經(jīng),母有脆性骨折史 40歲后脆性骨折史,疾 病,日照不足,運(yùn)動(dòng)過劇/過少,低鈣飲食,不良生活習(xí)性,藥 物,骨質(zhì)疏松性骨折的危害,癱瘓?jiān)诖?/p>

5、者占25,勉強(qiáng)行走者占25,恢復(fù)正常者占25,髖部骨折并發(fā)癥臥床后血流變慢 血栓 （腦、心、肺,骨質(zhì)疏松的癥狀,腰背部疼痛 身高縮短、駝背 骨折 呼吸功能損傷 牙齒松動(dòng)、脫落、牙體松脆折斷 6.疲乏無力,骨質(zhì)疏松癥有什么癥狀,腰酸背痛,容易骨折,身長縮短、駝背,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病表現(xiàn)主要有哪些,1.疼痛 2.變矮 3.骨折 4.呼吸障礙,脊椎疼痛及變形 駝背會(huì)影響外形， 還會(huì)妨礙肺部擴(kuò)張，加速肺功能衰退,死亡,骨質(zhì)疏松癥對(duì)你有何影響,骨痛,駝背、身長縮短,Normal,Osteoporosis,骨丟失,骨質(zhì)疏松癥 - 潛在的隱型殺手,30,31,骨質(zhì)疏松癥對(duì)你有何影響,骨折 位置多是腕骨、脊椎骨

6、或股骨上端,脊椎骨骨折,骨折,33,骨質(zhì)疏松癥對(duì)你有何影響,行動(dòng)不便 有一半的病人會(huì)因股骨骨折而導(dǎo)致行動(dòng)不便，需要?jiǎng)e人照顧,35,如何診斷骨質(zhì)疏松癥,1.審查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式， 以幫助診斷致病的原因。 2.了解骨的存量檢查骨密度 3.了解骨量的流失速度生化指標(biāo)測(cè)定 目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X線吸收測(cè)量儀，這個(gè)方法可準(zhǔn)確地測(cè)量骨量流失的程度，過程簡(jiǎn)單而安全,常用的骨量測(cè)定方法,X 線攝片 光子吸收法（SPA，DPA） 雙能X線吸收法骨密度（DEXA） 定量CT（QCT ，PQCT） 超聲診斷法( SOS, BUA) 骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析,X線檢查,骨密度檢查,骨

7、質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi) （T score-1.0) 骨量減少：骨密度介于-1.0-2.5SD之間 (-1.0T score-2.5) 骨質(zhì)疏松：骨密度-2.5SD (T score2.5) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折,受檢者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差,T score,檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)雙能X線骨密度,T值里藏著的秘密： (1) 骨骼健康（T值大于- 0.7） (2) 骨骼健康，但有骨量減少趨勢(shì)（T值小于等于-0.7且大于 等于 -1） (3) 骨量減少前期（T值小于-1且大于 -1.7范圍） (4) 骨量減少伴

8、有骨質(zhì)疏松趨勢(shì)（T值小于等于-1.7且大于等 于-2） (5) 骨質(zhì)疏松前期（T值小于- 2且大于等于- 2.5） (6) 骨質(zhì)疏松中期（T值小于- 2.5且大于等于-3.0） (7) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值小于- 3.0，T值小于- 2.5且伴有一處 及以上部位骨折,鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo),血鈣、磷及尿鈣、磷,骨吸收指標(biāo) 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP） 尿羥脯氨酸（HOP） 尿吡啶啉（Pyr） I型膠原氨基末端肽（NTX） 尿鈣/肌酐 （UCa/Cr,骨形成指標(biāo) 血堿性磷酸酶 （ALP ，BALP） 骨鈣素（BGP） I型前膠原羧基末端肽（PICP,1.不作常規(guī)檢查 2.評(píng)估危險(xiǎn)有用,骨轉(zhuǎn)換指

9、標(biāo),43,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量,1.攝取合適量的鈣質(zhì) 2.適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng) 3.家居安全，以防骨折 4.健康的生活習(xí)慣 5.女性在更年期后，經(jīng)醫(yī)生同意后選擇補(bǔ)充雌激素，亦能保持骨密度,骨質(zhì)疏松癥的防治,藥物治療 骨吸收抑制劑： 二膦酸鹽；降鈣素； 激素替代治療； 骨形成刺激劑： 甲狀旁腺素；氟化物,營養(yǎng)療法 合理膳食，科學(xué)養(yǎng)生 運(yùn)動(dòng)療法 定量運(yùn)動(dòng)，長效健骨 基礎(chǔ)治療 維生素D+鈣劑 物理療法 藥磁結(jié)合，效果更好,一、生活方式 避免不良的生活習(xí)慣 如吸煙、酗酒、過量攝入咖啡因和過于少動(dòng)的生 活方式。 骨折的高?；颊?需要特別注意避免過

10、度負(fù)重和改變姿勢(shì) 必要時(shí)可配帶脊柱保護(hù)器 使用髖部保護(hù)器 生活環(huán)境 防止地面過度濕滑 環(huán)境中光線不宜太暗 老年人必要時(shí)應(yīng)使用扶梯和手杖等,非藥物防治方法,46,如何輔助治療骨質(zhì)疏松癥,除痛,47,如何輔助治療骨質(zhì)疏松癥,姿勢(shì),耳垂與進(jìn)部頸部垂直,48,如何輔助治療骨質(zhì)疏松癥,安全,摔跤是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素，因此要注意家居安全,二、運(yùn)動(dòng) 骨骼的作用： 運(yùn)動(dòng)有利于獲得高的骨峰值 利于維持骨量和骨強(qiáng)度 骨骼以外的作用： 增加肌肉強(qiáng)度 增加反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性，防止跌傷 增加其他治療的效果 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于骨折的康復(fù),非藥物防治方法,50,如何輔助治療骨質(zhì)疏松癥,運(yùn)動(dòng),以下為一般運(yùn)動(dòng)范例，請(qǐng)根據(jù)

11、主治物理治療師的建議設(shè)計(jì)個(gè)人的運(yùn)動(dòng)方式。如患者正處于疼痛期，應(yīng)先止痛及向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員查詢，方可作運(yùn)動(dòng)。在一般情況下，運(yùn)動(dòng)量為每星期三次，每次每個(gè)運(yùn)動(dòng)為二十次,循序漸進(jìn),運(yùn)動(dòng),步行 60 歲左右的老年 ,其脈博數(shù)達(dá)到 110 次/分的程度 ,即運(yùn)動(dòng)到稍稍出汗是安全的。 一次散步的時(shí)間在 30 min 之內(nèi) ,5060 歲的中老年 ,一日早晚兩次 ,以每次 8000 步左右為標(biāo)準(zhǔn) ,且每周要安排有 2 日左右的休息,骨質(zhì)疏松癥及疼痛的治療-鍛煉,運(yùn)動(dòng)通過肌肉活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)骨的應(yīng)力，刺激骨形成,55,如何輔助治療骨質(zhì)疏松癥,負(fù)重運(yùn)動(dòng),這些運(yùn)動(dòng)是令骨骼負(fù)上重量而作的，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上

12、壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對(duì)患者有很大益處,特別注意運(yùn)動(dòng)量的控制，防止骨折,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松,多曬太陽,適量運(yùn)動(dòng),防止各種意外傷害,養(yǎng)成康好的生活習(xí)慣:忌煙、忌酒,不喝過濃咖啡以及吃含鹽太多食物,保持正確姿勢(shì):不彎腰駝背 不經(jīng)常采取跪坐的姿勢(shì),定期接受骨質(zhì)疏松檢查,非藥物防治方法,三、營養(yǎng) 鈣 維生素D,飲食,60,骨質(zhì)疏松癥飲食指引,均衡飲食 進(jìn)食足夠富含鈣質(zhì)的食物 從食物或曬太陽中，吸取充足維生素D，有助于鈣質(zhì)吸收 適量進(jìn)食肉類(每天約四至六兩)，以免吸取過量蛋白質(zhì)，增加鈣質(zhì)流失 每天進(jìn)食1至2個(gè)水果，其中以橙、柑、西柚、奇異果較佳，因其含有豐富維生素C，有助骨骼健康 減少用鹽量及減少吃腌制食

13、物，如榨菜、臘味、罐頭食品等，可減少鈣質(zhì)流失,61,骨質(zhì)疏松癥飲食指引,富含鈣質(zhì)食品 乳品類 豆制品類 海產(chǎn)類 蔬菜類 堅(jiān)果類 其他添加鈣食品,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松,飲食,少吃加工的肉類食品,低鹽低脂肪飲食,適量添加醋,注意烹調(diào)方法,補(bǔ)充適量鈣質(zhì),多吃含鈣及蛋白質(zhì)的食物,補(bǔ)鈣,補(bǔ)足鈣,日日喝奶 天天向上,忌酒、咖啡、高鹽食品，戒煙,鈣是體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì),鈣營養(yǎng),占體重的1.5-2.0%, 共1200-1700克 99%存在于骨骼和牙齒中，1%在軟組織、細(xì)胞外液和血液中 平時(shí)血清鈣濃度相對(duì)穩(wěn)定,中國居民膳食鈣參考攝入量（mg/日,體內(nèi)獲得鈣的方法,食物中獲得：含鈣豐富的食物 乳類：人乳30，牛奶

14、 104-120，奶酪 799 海產(chǎn)品：蝦皮991，蚌肉190 菌藻類：海帶348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36 堅(jiān)果和豆類： 花生 284，大豆191，豆腐164，豌豆195 蔬菜：竹筍142，菠菜165 鈣劑補(bǔ)充,鈣劑的補(bǔ)充,原則： 含鈣量 溶解度和片劑的崩解度 吸收率 口感 價(jià)格比,各種鈣鹽的含鈣量,碳酸鈣 40.0% 磷酸氫鈣 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O) 醋酸鈣 22.2% 檸檬酸鈣 21.0% 氨基酸鈣 19.0-21.0% 乳酸鈣 13.0% L-蘇糖酸鈣 13.0% 葡萄糖酸鈣 9.0,常用的無機(jī)鈣制劑 碳酸氫鈣、碳酸鈣、氯化鈣、氫氧化鈣、磷酸

15、氫鈣、煅制氧化鈣等 特點(diǎn):含鈣量高, 但水溶性低,進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)胃酸解離成鈣離子才能被人體吸收利用。當(dāng)胃酸缺乏時(shí), 解離不完全, 生物利用度降低。此類鈣劑較易引起胃腸道刺激癥狀。 常用的有機(jī)鈣制劑 葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣等 特點(diǎn):有效含量較低, 吸收較差, 但較無機(jī)鈣劑而言,水溶性較好, 胃腸刺激小。 新開發(fā)的有機(jī)鈣劑氨基酸螯合鈣, 含鈣量高, 而且不受胃酸缺乏 的影響, 在體內(nèi)吸收利用充分,是目前較理想的補(bǔ)鈣制劑,補(bǔ)充哪一種,生物鈣制劑 龍牡壯骨沖劑、 蓋天力等, 一般都由富含鈣的天然原料或貝殼經(jīng)高溫煅燒而制成 特點(diǎn)：離子化程度高, 易被機(jī)體吸收利用, 但有些生物鈣制劑中含有對(duì)機(jī)體有害

16、的元素, 如鉍、 鉛、 鎘等, 長期服用會(huì)產(chǎn)生潛在的重金屬中毒的可能。 復(fù)合鈣 將鈣劑與某些鈣調(diào)節(jié)劑 ( VitD、PTH、 CT等) 配合而成, 如鈣爾奇 D等 特點(diǎn)：含鈣量高, 鈣的吸收率和生物利用度高, 是值得推薦的優(yōu)良鈣劑,補(bǔ)充哪一種,維生素D的營養(yǎng),維生素D的生理作用 促進(jìn)腸道對(duì)鈣磷的吸收 動(dòng)員骨中的鈣和磷作為生成新骨的原料 作用于腎小管，促進(jìn)鈣及磷回吸收,維生素D的生成和代謝,7-脫氫膽固醇（維生素D3原,波長為290至315nm,紫外線B,前維生素D3,維生素D3,熱誘導(dǎo),25羥化酶,肝臟,25羥維生素D3,腎臟,1a羥化酶,1，25雙羥維生素D3,正常人每日維生素D的推薦量,每

17、天400IU（10微克） 維生素D的來源 日常食物每天提供約100IU 日光照射生成（安全和價(jià)廉） 維生素D制劑的補(bǔ)充 維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天,防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施,骨轉(zhuǎn)換抑制劑 骨形成刺激劑 多種作用的藥物,激素替代治療,降鈣素,氟化物,鈣劑,SERMS,鈣三醇,二膦酸鹽,普通VitD3,阿爾法骨化醇,骨質(zhì)疏松治療 藥物,骨轉(zhuǎn)換抑制劑 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM) 降鈣素 雙膦酸鹽,激素替代治療(HRT)的利弊,提高和維持骨量 改善女性絕經(jīng)期的癥狀 降低心血管病的危險(xiǎn)性? 可能的益處: Alzheimers 病 年齡相關(guān)的肌肉退變 大腸癌,增加乳腺癌的危險(xiǎn)性

18、 (?) 增加深靜脈血栓和肺栓塞的危險(xiǎn)性 乳腺腫脹 陰道出血和分泌物 子宮內(nèi)膜癌(如無拮抗治療) 體重增加,利,弊,激素替代治療 （Hormone replacement therapy,ERT） 用藥原則： 完整的子宮：雌激素加用孕激素 子宮切除：雌激素沒必要加孕激素。 及早開始, 隨時(shí)不晚,黃酮類是天然的物質(zhì)，主要由豆類產(chǎn)生，對(duì)人體有雌激素樣的作用。因此被稱為植物雌激素,除在人體組織內(nèi)有雌激素樣活性外，黃酮類還能降低絕經(jīng)后婦女乳腺癌的發(fā)生率和男性前列腺癌的發(fā)生率。在組織培養(yǎng)液中，依普拉封能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收。在體外，對(duì)人體成骨細(xì)胞分化的研究提示依普拉封可刺激骨形成,骨質(zhì)疏松的治療-黃

19、酮類,骨轉(zhuǎn)換抑制劑 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM) 降鈣素 雙膦酸鹽,SERM: 利和弊,利 提高骨量 降低椎體骨折數(shù) 無乳腺脹痛 無子宮出血 可能降低乳腺癌的危險(xiǎn)性,弊 潮熱增加 下肢抽搐增加 增加DVT和肺栓塞的可能,三苯氧胺 20mg/日，雷諾昔芬 60mg/日,骨轉(zhuǎn)換抑制劑 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM) 雙膦酸鹽 降鈣素,雙膦酸鹽: 利與弊,利 降低骨折 BMD 增加 與其他藥物合用 非激素,弊 惡心 上胃腸不適 關(guān)節(jié)疼痛,間斷用藥 羥乙膦酸鈉(etidronate) 400mg /日*14天，停藥70天 下一個(gè)周期 持續(xù)服鈣劑 連續(xù)用藥 阿侖膦酸鹽（al

20、endronate） 10mg 每日一次口服， 或70mg,每周一次 口服 氯甲二膦酸鹽（clodronate） 400mg每日2次口服,常用雙膦酸鹽的用法,骨轉(zhuǎn)換抑制劑 雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM) 雙膦酸鹽 降鈣素,優(yōu)點(diǎn)： 降鈣素可升高椎體BMD，降低椎體骨折發(fā)生率。由于是一些短期和小樣本試驗(yàn)，因此有時(shí)結(jié)果不同。 有中樞鎮(zhèn)痛效果，能緩解骨痛,骨質(zhì)疏松的治療降鈣素,缺點(diǎn)： 低骨轉(zhuǎn)換患者對(duì)降鈣素的療效較差。 給藥方式復(fù)雜：鼻噴劑的使用取決于患者的掌握程度，注射劑需要患者每天到醫(yī)院來注射。 由于大多數(shù)制劑都是合成的，因此有發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。 降鈣素不增加近端股骨的骨密度。它只對(duì)腰椎骨密度有益。 連續(xù)使用2年以上會(huì)造成療效下降，這是由于出現(xiàn)了對(duì)降鈣素的耐受性。 費(fèi)用很高,骨質(zhì)疏松的治療-降鈣素,胃腸道惡心，腹痛 手腫 鼻塞和流涕 注射部位出現(xiàn)風(fēng)疹(一種過敏性皮疹) 呼吸困難 過敏(過敏性休克) 局部刺激(用鼻噴劑時(shí))出現(xiàn)于鼻孔內(nèi)或注射部位,骨質(zhì)疏松的治療-降鈣素,常用劑型： 皮下注射制劑：使用不便