煙花爆竹經(jīng)營零售許可證申請審批表

1、申請編號： 受理編號：煙 花 爆 竹經(jīng) 營（零售）許 可 證申 請 審 批 表單位名稱 負 責(zé) 人 聯(lián)系電話 受理機關(guān) 受理日期 受 理 人 湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制填寫說明1.煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請、變更分別填寫許可證申請審批表和許可證變更申請表。2.本申請書一式三份，用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印，字跡要清晰、工整。3.申請書封面的“申請編號”、“受理編號”、“受理機關(guān)”、“受理日期”、“受理人”由許可證發(fā)證機關(guān)填寫，“受理編號”、“受理日期”應(yīng)與受理通知書的受理編號、日期一致。4.申請書中“單位名稱”指申請煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證的單位（或個

2、人）在工商行政管理部門登記注冊或者預(yù)先核準的單位名稱；“負責(zé)人”是指提出零售點申請的單位（或個人）負責(zé)人；“聯(lián)系電話”是指申請單位負責(zé)人的電話。5.申請書封面“單位名稱”處應(yīng)蓋申請單位公章或個人簽章。6.申請書表格均為必填項。其中：申請書與工商營業(yè)執(zhí)照所載的事項相同的，按工商營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫；“登記機關(guān)”是指頒發(fā)工商營業(yè)執(zhí)照或者預(yù)先核準單位名稱的工商行政管理部門的全稱；“經(jīng)濟類型”按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型代碼；“固定資產(chǎn)總值”、“銷售額”分別指填寫本表時上年度的固定資產(chǎn)總值、銷售收入總額。以前

3、未經(jīng)營煙花爆竹的不需填寫；“申請經(jīng)營范圍”欄在內(nèi)選擇性劃“”?，F(xiàn)場審查意見應(yīng)明確所審查單位的周邊安全距離內(nèi)是否有加油站、其他易燃易爆危險物品生產(chǎn)、儲存場所或設(shè)施、是否有學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院等人員聚集場所；距離最近的煙花爆竹零售店的距離；限量存放量和許可經(jīng)營范圍等內(nèi)容。許可證申請表單 位 名 稱負 責(zé) 人經(jīng) 營 地 址郵政編碼經(jīng) 濟 類 型注冊資本聯(lián) 系 電話傳 真工商注冊號登記日期登 記 機 關(guān)固定資產(chǎn)總值銷 售 額從 業(yè) 人 員營業(yè)場所（或?qū)９瘢┟?積申 請經(jīng) 營 范 圍煙花類 產(chǎn)品分級C D 級爆竹類 產(chǎn)品分級B C 級周 邊 環(huán) 境周圍100米內(nèi)的重要場所、建構(gòu)筑物說明：周圍 米內(nèi)無學(xué)校、

4、醫(yī)院、幼兒園等人員密集場所，無加油站等易燃易爆物質(zhì)生產(chǎn)、存儲設(shè)施。 最近的煙花爆竹零售單位距離： 米申 請 意 見本單位符合煙花爆竹經(jīng)營許可實施辦法規(guī)定條件，并對以上情況和所提供文件、資料的真實性負責(zé)，申請辦理煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證。 申請單位蓋章主要負責(zé)人（簽字）： 年 月 日審 查 表序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽 字備注1法人條件（個體工商戶營業(yè)執(zhí)照） 2安全管理制度（含應(yīng)急處置措施） 3零售店負責(zé)人培訓(xùn)合格證明 4經(jīng)銷人員培訓(xùn)合格證（有店員的） 5經(jīng)營場所外部安全距離及安全疏散條件 6經(jīng)營場所的消防安全設(shè)施 7產(chǎn)品進貨臺帳 現(xiàn)場核查意見：現(xiàn)場核查人員簽名：分管領(lǐng)導(dǎo) 安監(jiān)站長 （蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站公章）核查時間： 年 月 日承辦意見經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日發(fā)證機關(guān)意見發(fā)證機關(guān)負責(zé)人 發(fā)證機關(guān)（蓋章）（簽字）： 年 月 日許可證載明內(nèi)容單 位 名 稱主要負責(zé)人經(jīng)營場所地址經(jīng) 濟 類 型許可經(jīng)營范圍煙花類 產(chǎn)品分級C D 爆竹類 產(chǎn)品分級B C 限制存放量證 書 編 號（ ）YHLS 號證書有效期 年 月