頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 Xuanwu Hospital Calpital Medical University,頸動(dòng)脈狹窄,斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞 栓子形成 腦卒中、TIA,頸動(dòng)脈狹窄（Carotid Stenosis）,頸動(dòng)脈支架成形術(shù),CAS（Carotid angioplasty and stenting ）,50%的癥狀性狹窄 50%的癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊 夾層所致的狹窄 對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞 70%的無(wú)癥狀性狹窄,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),有癥狀患者：狹窄5069% 狹窄70% 無(wú)癥狀者： 狹窄60%,CEA （Carotid Endartereco

2、my）,圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn),卒中事件,圍術(shù)期腦卒中 發(fā)生在CEA術(shù)中 1/3血液動(dòng)力學(xué) 2/3血栓引起 存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5% 無(wú)癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%,卒中事件,*,心血管事件,53%,25%,7%,Maxkey-614例 病史和ECG,Urbinati-106 鉈元素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),克里弗蘭診所-506 術(shù)前冠脈造影,28%,30%,術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%,術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備?,Suggested strategy,1. 了解病人的基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室 后用藥前)，測(cè)量病人雙側(cè)動(dòng)脈壓 2. 了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓 和阻斷時(shí)也可出現(xiàn)）

3、3. 了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況 4. 病人的伴發(fā)疾病（心臟、糖尿病、腎臟）及臟器 功能,容易監(jiān)測(cè)腦功能 不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用 需要患者高度配合,麻醉方式的選擇,局部麻醉,麻醉方式的選擇,手術(shù)時(shí)間的不確定 病人的可合作性和舒適程度 循環(huán)呼吸易于管理,全身麻醉,術(shù)中監(jiān)護(hù) ？,目標(biāo)動(dòng)脈壓 ？,焦 點(diǎn),無(wú)論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測(cè)、腦 的低灌注或高灌注，其實(shí)最終的就是 適當(dāng)?shù)?動(dòng)脈壓,圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn),腦灌注不足 術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈、術(shù)中血壓的維持 腦過(guò)度灌注 術(shù)中開(kāi)放頸動(dòng)脈 腦梗塞 頸動(dòng)脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落,腦的灌注及重要器官的灌注,圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測(cè),決定

4、MAP水平、shunt的放置,EEG,TCD,ICA返流壓,BIS,SSEP,rSO2,SjvO2,rCBF,EEG,評(píng)估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流 腦血流與EEG改變有相關(guān)性 灌注不足出現(xiàn)同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動(dòng) 反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映 灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧 時(shí)腦電圖才出現(xiàn)異常。,SSEP Somatosensory Evoked Potential,有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率 揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴性潛伏期延長(zhǎng)和幅度降低，靜脈藥物影響較小 維持恒定的淺麻醉 專業(yè)人員實(shí)施,TCD,監(jiān)測(cè)MCA血流，并監(jiān)測(cè)腦循環(huán)中栓子 切面和切口縫合處有栓子 評(píng)價(jià)人工高血

5、壓的腦灌注效能 評(píng)估側(cè)枝循環(huán)血流 但有相當(dāng)一部分的病人在 術(shù)中無(wú)法找到顳區(qū)超聲窗 口而使得監(jiān)測(cè)失敗。,TCD,TCD/血壓,ICA返流壓或殘端壓,阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)得的平均動(dòng)脈壓（或收縮壓） 直接反應(yīng)來(lái)自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓 不需要實(shí)施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg55mmHg,測(cè)量受操作者及測(cè)量?jī)x器的影響,在術(shù)中的波動(dòng)較大且其僅反映大腦中動(dòng)脈而不是整個(gè)Willis環(huán)的血流狀況。,SjvO2和rSO2,頸靜脈血氧飽和度(SjvO2) 監(jiān)測(cè)全腦血流和氧耗的一項(xiàng)指標(biāo) 由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。 頸靜脈氧飽

6、和度可用來(lái)鑒別急性缺血 臨界區(qū)域氧飽度(rSO2) 確定數(shù)值沒(méi)有定論 阻斷后rSO2相對(duì)下降20%的陰性預(yù)測(cè)值是97%,而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有33% 2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065,目標(biāo)動(dòng)脈壓,升高的動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上 根據(jù)監(jiān)測(cè)（TCD、BIS）信息 升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w 兼顧重要臟器 有創(chuàng)動(dòng)脈壓SBP180mmHg，DBP100mmHg SHUNT的放置,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009),頸動(dòng)脈阻斷,全身麻醉管

7、理,依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制 合理應(yīng)用正性肌力藥物,控制血壓,調(diào)控血糖水平,合理液體管理,維持PaCO2,高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能,維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥,晶體為主，膠體擴(kuò)容降低血粘度和改善微循環(huán),腦的高灌注 ?,目標(biāo)動(dòng)脈壓,頸動(dòng)脈開(kāi)放,1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi) 2. 根據(jù)TCD 3. 適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮?推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾 受體興奮劑可樂(lè)定等 4. 推薦滴定式治療方式，避免劇降 5. 兼顧重要器官的血供,高灌注綜合癥(CHS),流行病學(xué) 癥狀性CHS：0.3%1.2% 癥狀性和非癥狀CHS:0.2%18.9% 發(fā)病機(jī)制 狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰

8、退 壓力感受性反射的破壞,CHS診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動(dòng)脈血流速度異常增高 血壓急劇升高 頭痛 局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫,CHS干預(yù)措施,術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性,1,正確選擇麻醉方法和麻醉藥物,2,圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥,3,自由基清除劑依達(dá)拉奉,4,CHS干預(yù)措施,2,腦血管反應(yīng)性（CVR）,運(yùn)用SPECT測(cè)量乙酰唑胺的CRV, 能夠識(shí)別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain

9、 perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,CHS干預(yù)措施,2,自由基清除劑依達(dá)拉奉,拉貝洛爾和可樂(lè)定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009) doi:10

10、.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009,主 訴,患者：男，55歲 主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無(wú)力2周，入院前24小時(shí) 一過(guò)性意識(shí)喪失30分鐘,術(shù)前診斷,多發(fā)腦血管狹窄 短暫性腦缺血發(fā)作 多發(fā)腦梗塞 腎動(dòng)脈狹窄 高血壓三級(jí)（極高危）,既往史,高血壓20年，最高160/110，平素 140/90,用藥不詳 七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無(wú)后遺癥 無(wú)糖尿病，冠心病史，無(wú)吸煙飲酒史,TCD,1 雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄 雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開(kāi)放 右后交通開(kāi)放（前向后供血） 2 右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 3 左側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，收縮見(jiàn)切跡顱外

11、段病變,頸部超聲-1,雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)） 雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%） 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中段狹窄（7099%） 左側(cè)頸動(dòng)脈球部狹窄（5069%） 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄（7099%）,頸部超聲-2,3.左側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡 4.右側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血 5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（小于50%） 6.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（7099%）,血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography),右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄(約74%) 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞 右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄(約80%) 左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

12、遠(yuǎn)端閉塞,輔助檢查,EEG：竇性心率，ST-T改變 超聲心動(dòng)圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 左室舒張功能減低 主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流（輕度） 主動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張 EF 70%,影像學(xué)檢查 - MRI,雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死 右小腦半球軟化灶 腦白質(zhì)變性 基底動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)異常,術(shù)前一天訪視,T：36.5 HR：80bpm BP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg 體重:：75kg 神志清楚，言語(yǔ)流利 各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。,手術(shù)方式,左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),麻醉監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) TCD監(jiān)測(cè) 雙側(cè)BIS監(jiān)測(cè) 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè),麻醉誘導(dǎo),術(shù)前肌注阿托品0.5mg 麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3g/kg 維庫(kù)溴銨8mg 依托咪酯20mg,麻醉維持,給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入 間斷追加芬太尼與維庫(kù)溴銨 BIS數(shù)值維持在4060之間 PETCO2維持在3035之間,血壓維持,阻斷前血壓：160/95mmHg 阻斷中血壓：180