脊髓損傷康復

1、滬東醫(yī)院康復醫(yī)學科 張輝,脊髓損傷的康復,灰質：位于中央呈蝴蝶狀 前角運動神經(jīng)元 側角與植物神經(jīng)有關 后角與痛、溫、觸覺有關 白質：（上行下行纖維） 前索 側索 后索,脊髓內(nèi)部結構（灰質白質）,1.薄束與楔束 2.脊髓小腦束 3.脊髓丘腦束 4.脊髓網(wǎng)狀束 （維持意識和覺醒） 5.脊髓頂蓋束 （類似脊髓丘腦束） 6.脊髓前庭束 （類似脊髓小腦后束） 7.脊髓皮質束 （傳入淺反射） 8.脊髓腦橋束 （傳入淺反射）,上行傳導束,9.內(nèi)臟感覺束（內(nèi)臟感覺纖維沿后根進入脊髓，在后索內(nèi)上行至丘腦傳遞膀胱、直腸的感覺纖維，如切斷雙側前外側索后，直腸和膀胱的感覺依然存在）,脊髓丘腦束：在白質前連合處分為兩部

2、分 一部分位于側索發(fā)生交叉?zhèn)鲗礈赜X，形成脊髓丘腦側束 一部分位于前索部分交叉?zhèn)鲗в|壓覺，形成脊髓丘腦前束,脊髓小腦束：分為后束和前束，經(jīng)小腦上下腳傳至小腦蚓部皮層，與運動和姿態(tài)的調(diào)節(jié)有關 將下肢和軀干下部的非意識性本體感覺沖動以及皮膚觸覺沖動傳遞至小腦皮質 前束所傳遞的信息與整個下肢的運動和姿勢有關 后束傳遞的信息與下肢個別肌肉的精細運動和姿勢有關,下行傳導束管理骨骼肌的下行纖維,皮質脊髓束,錐體系,皮質核（腦干）束,錐體外系,紅核脊髓束,前庭脊髓束,頂蓋脊髓束,網(wǎng)狀脊髓束,橄欖脊髓束,內(nèi)側縱束,皮質脊髓束： 起源于中央前回和其他一些皮質，下行至延髓錐體交叉 其中大部分（約75%-90%）纖

3、維交叉至對側，稱皮質脊髓側束 少量未交叉的纖維在同側下行稱皮質脊髓前束 另有少量不交叉的纖維沿同側外側索下行，稱Barne前外側束,皮質脊髓側束： 在脊髓外側索后部下行，達骶髓（約S4），終于同側灰質；來自額葉的纖維可以直接與外側群的前角運動神經(jīng)元（主要支配肢體遠端小肌肉）相突觸 纖維排列由內(nèi)向外：頸、胸、腰、骶（上肢、軀干、下肢） 2）皮質脊髓前束： 在前索最內(nèi)側下行，大多數(shù)纖維經(jīng)白質前連合交叉終于對側前角細胞；部分纖維始終不交叉而終止于同側前角細胞（此束僅存在于脊髓中胸部以上） 3)Barne 前外側束： 由不交叉的纖維組成，沿側束的前外側部下降，大部分纖維終于頸髓前角；小部分纖維可達腰、

4、骶髓前角,支配上、下肢的前角運動神經(jīng)元只接受對側半球來的纖維，而支配軀干肌的運動神經(jīng)元接受雙側皮質脊髓束的支配 當脊髓一側的皮質脊髓束損傷后，出現(xiàn)同側損傷平面以下的肢體骨骼肌痙攣性癱瘓，而軀干肌不癱瘓,紅核脊髓束：起自中腦紅核，纖維交叉至對側，在脊髓外側索內(nèi)下行止于灰質，僅投射至上3個頸髓段，支配屈肌 前庭脊髓束：起于前庭神經(jīng)外側核，在同側前索外側部下行，止于灰質，主要興奮軀干和肢體的伸肌 網(wǎng)狀脊髓束：起自腦橋和延髓的網(wǎng)狀結構，大部分在同側下行于白質前索和外側索前內(nèi)側部，主要參與對軀干和肢體近端肌運動的控制,頂蓋脊髓束：起自中腦上丘，于中腦水管周圍灰質腹側經(jīng)被蓋背側交叉，在前索內(nèi)下行，止于上段

5、頸髓，興奮對側頸肌，抑制同側頸肌活動，使頭轉向對側完成視覺、聽覺的反射活動 內(nèi)側縱束：來自前庭神經(jīng)核，行于前索，主要是協(xié)調(diào)眼球的運動和頭、頸部的運動（頭部姿勢） 下行內(nèi)臟通路：主要來自下丘腦和腦干的有關核團及網(wǎng)狀結構，下行纖維將沖動傳至交感和S2-4副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元,側角 （包括整個胸段骶3-5） T1-12交感神經(jīng)有關（交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元） 瞳孔擴大肌、眼眶肌、瞼板肌 含接睫狀脊髓中樞（C8-T1、2）頸交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動脈壁上交感叢 頸外動脈壁上交感叢（三叉神經(jīng)分布）顏面部血管、汗腺,表現(xiàn) Horner，s syndrom (C8 -T2 損害） 瞳孔變小、 眼瞼輕垂、 眼球下陷、 血

6、管擴張（膚熱、排汗障礙） S3-5-副交感神經(jīng) 節(jié)前神經(jīng)元 排尿、排便脊髓中樞， 支配膀胱、直腸、性腺 尚有支配內(nèi)臟及腺體功能的作用,下行纖維： 皮質脊髓前束 前庭脊髓束 頂蓋脊髓束 橄欖脊髓束 上行纖維： 脊髓丘腦前束,白質 前索：前正中裂與前外測溝之間,側索 下行纖維： 皮質脊髓側束 上行纖維： 脊髓小腦前、后束（傳導四肢和軀干部非意識性本體感覺及皮膚觸覺，上行經(jīng)小腦上（前束）、下（后束）腳終于小腦蚓部皮質） 脊髓頂蓋束 脊髓丘腦側束,后索（上行止于延髓的薄束核和楔束核） 傳導本體感覺 （深感覺：如腱、關節(jié)、震動、精細觸覺） 薄束（內(nèi)側） T4以下 楔束（外測） T4以上,脊髓內(nèi)上下行纖維

7、有一定排列序 （分析髓內(nèi)外腫瘤有參考意義） 錐體束在側索自內(nèi)向外順序為： （上肢、軀干、下肢） 頸 胸 腰 骶 薄束、楔束在后索自內(nèi)向外順序為： （薄束在內(nèi)、楔束在外，薄束在第4胸節(jié)以下占據(jù)后索的全部，在胸4以上只占據(jù)后索的內(nèi)側部，楔束位于后索的外側部） 骶腰胸頸,概 述,脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）：由于各種不同致病因素引起脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。,1.運動障礙 2.感覺障礙 3.自主神經(jīng)障礙,致病因素,外傷性 交通事故：撞車、翻車、急剎車 高空墜落：建筑、自殺、意外 運動損傷：體操、跳水 暴 力：刀刃刺傷、彈片貫穿、棍棒打擊 非外傷

8、性 發(fā)育性病因：脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等 獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及 血管性、醫(yī)源性疾病,脊髓損傷臨床特征,（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)感覺消失 （二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降，運動障礙可造成關節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙 （三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失，休克期之后反射亢進和病理反射 （四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁 （五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等,分 類 按脊髓損傷

9、病因分類 外傷性 非外傷性 按脊髓損傷部位分類 四肢癱 截癱 按脊髓損傷程度分類 完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷,完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺和運動功能完全喪失。 骶段（S45）的感覺功能指肛門皮膚粘膜交界處感覺和深部肛門感覺，運動功能指肛門指檢時肛門外括約肌的隨意收縮。,不完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺和運動功能部分存留 中央束綜合征 半切綜合征 前束綜合征 后束綜合征 脊髓圓錐綜合征 馬尾綜合征 脊髓震蕩,1第一、二頸脊髓損傷患者多數(shù)立即死亡，能到醫(yī)院就診者只有下列神經(jīng)病學改變：運動改變第一、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌

10、、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當其受傷時，會影響這些肌肉功能。感覺改變第一、二頸神經(jīng)的前支參與構成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)。當寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺過敏或減退 2第三頸脊髓損傷該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進行自主呼吸，傷員多于受傷后立即死亡。常見的損傷原因為絞刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過伸位受傷引起,臨床表現(xiàn)頸髓損傷,3第四頸脊髓損傷 運動改變患者為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反應也往往波及到第三頸神經(jīng)，故患者的自主呼吸喪

11、失。創(chuàng)傷性反應消退后，膈肌機能可望恢復而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。感覺改變鎖骨平面以下的感覺消失，其他如括約肌功能、性機能、血管運動、體溫調(diào)節(jié)機能等均消失 4第五頸脊髓損傷損傷早期因第四至五頸脊髓受到創(chuàng)傷性水腫的影響，患者膈肌功能很差，加之創(chuàng)傷后患者發(fā)生腸脹氣等更會加重呼吸困難。運動改變雙上肢完全無自主活動而放置于身體兩側；肩部則因有提肩胛肌、斜方肌的牽拉而能聳肩。感覺改變患者除頸部及上臂前方一個三角區(qū)以外，所有感覺全部消失。反射改變患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外，其余腱反射全部消失,5第六頸脊髓損傷患者由于脊髓創(chuàng)傷性反應及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾。運動改變胸大肌、背闊肌、

12、肩胛下肌、三頭肌癱瘓，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側伸腕長肌呈下遠動單位性損害，而第六頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài)。感覺感變上肢的感覺，除上臂外側、前臂背外側的一部分以外，上肢其余部分均有感覺缺失現(xiàn)象。反射改變肱二頭肌、肱橈肌反射均正常，肱三頭肌反射消失,6第七頸脊髓損傷傷后膈神經(jīng)機能正常，患者腹式呼吸。遠動改變上肢輕度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向橈側偏位。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯；旋前圓肌、橈側屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長肌均顯

13、力弱，故手呈半握狀態(tài)。肱二頭肌肌力正常。感覺改變軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側、手的尺側3個手指、有時示指有感覺障礙。反射改變肱二頭肌反射、橈骨膜反射均存在，三頭肌反射消失或減退,7第八頸脊髓損傷患者可見有單側的或雙側Horner氏征；由臥位改為直立位時，可出現(xiàn)血管運動障礙，即位置性低血壓，經(jīng)過鍛煉以后，此種現(xiàn)象可消失。運動改變屈拇長肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對掌肌、對指肌肌力減弱或消失；外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。感覺改變感覺障礙范圍包括45指、小魚際及前臂內(nèi)側、軀干及下肢。反射改變?nèi)^肌反射及腹壁、提睪反射、膝腱、跟腱反射有障礙 8第一胸脊髓損傷Horner氏征陽性，面部、頸部、上臂不出

14、汗。遠動改變拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，拇展短肌完全無功能，肋間肌及下肢癱瘓。感覺改變感覺障礙發(fā)生在上臂遠端內(nèi)側、前臂之內(nèi)側、軀干及下肢。反射改變上肢無反射改變，腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙,胸髓損傷 僅影響部分肋間肌，對呼吸功能影響不大，交感神經(jīng)障礙的平面也相應下降，體溫失調(diào)也較輕微。主要表現(xiàn)為軀干下半部與兩下肢的上運動神經(jīng)元性癱瘓，以及相應部位的感覺障礙和大小便功能紊亂 1上胸段（第二至第五）脊髓損傷患者仍可呈腹式呼吸。損傷平面越低，對肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好，除有截癱及括約肌失控癥狀以外，尚有血管運動障礙，患者坐起時常因位置性低血壓而出現(xiàn)暈厥。運動改變損傷平面

15、以下的肋間肌、腹肌、軀干及下肢麻痹，呈截癱狀。感覺改變損傷平面以下感覺消失。反射改變腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射發(fā)生障礙,2下胸段（第六至第十二）脊髓損傷 運動改變在第六至第九胸脊髓受傷時，上段腹直肌的神經(jīng)支配未受損害，具有收縮功能，而中段的和下段的腹直肌則喪失收縮功能。在第十胸脊髓節(jié)段以下?lián)p傷時，由于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓，患者咳嗽時腹壓增高，下腹部向外膨出。下肢呈截癱狀態(tài)。感覺改變第六胸脊髓受傷時為劍突水平，第七、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部，第十胸脊髓平臍，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝。反射改變上、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8、胸9-10、胸

16、11-12節(jié)段,腰髓及腰膨大損傷 1第一腰脊髓損傷 運動改變腰部肌肉力量減弱；下肢肌肉癱瘓，其中包括提睪肌、髂腰肌、縫匠肌以及髖關節(jié)的外展?。话螂?、直腸的括約肌不能自主控制。感覺改變整個下肢、腹股溝、臀部及會陰部均有感覺障礙。反射改變提睪反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失 2第二腰脊髓損傷運動改變髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，股薄肌隱約可見有收縮，下肢其余肌肉癱瘓。肛門、直腸括約肌失控。感覺改變除大腿上1/3感覺改變以外，整個下肢及會陰部鞍區(qū)均有感覺缺失。反射改變提睪反射、腹壁反射陽性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障礙,3第三腰脊髓損傷運動改變下肢呈外旋畸形；股直肌力弱導致伸膝力量弱，膝關節(jié)以

17、下肌肉癱瘓。感覺改變大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區(qū)感覺缺失。反射改變膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性，提睪反射可引出 4第四腰脊髓損傷運動改變患者可勉強站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步態(tài)不穩(wěn)，極似先天性髖關節(jié)脫位患者的鴨步，上樓困難；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內(nèi)翻功能存在；膀胱括約肌和直腸括約肌沒有功能。感覺改變鞍區(qū)及小腿以下感覺缺失。反射改變膝腱反射消失或減弱,5第五腰脊髓損傷運動改變因髂腰肌及內(nèi)收肌沒有拮抗肌，故患者髖關節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，嚴重者可脫位。又由于股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓，可出現(xiàn)膝過伸畸形或者膝反弓彎曲畸形。此外，由于闊筋膜張肌及臀中肌力

18、弱，患者行走時呈搖擺步態(tài)。脛前肌及脛后肌力量較強而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓，可導致馬蹄內(nèi)翻足。括約肌失控。感覺改變足背、小腿外側及偏后方、鞍區(qū)感覺缺失。反射改變膝腱反射正常，跟腱反射消失 6第一骶脊髓損傷 運動改變小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力；大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力；半腱肌、半膜肌肌力減弱；膀胱括約肌及直腸括約肌仍無功能。感覺改變跖面、足外側、小腿外側、大腿后側及鞍區(qū)感覺減退。反射改變膝腱反射存在，跟腱反射消失,7第二骶脊髓損傷 運動改變屈趾長肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。由于足之內(nèi)在小肌肉癱瘓，足趾呈爪狀。括約肌失控。感覺改變小腿后上方及大路后外側，足之跖面及鞍區(qū)感覺缺失

19、。反射改變跟腱反射可能減弱 8脊髓圓錐損傷骶髓3-5和尾節(jié)稱脊髓圓錐。損傷后，會陰部皮膚感覺減退或消失，呈馬鞍狀分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無張力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性機能障礙。肛門反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上，故下肢功能無影響,橫向定位（脊髓不全性損傷） 1中央性脊髓損傷綜合征這是最常見的不全損傷，癥狀特點為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺過敏或感覺減退；也可能人觸覺障礙及深感覺障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復過程是：下肢運動功能首先恢復，膀胱功能次之，最后為上肢運動功能

20、，而以手指功能恢復最慢。感覺的恢復則沒有一定順序,2脊髓半切綜合征也稱Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側肢體運動癱瘓和深感覺障礙，而對側痛覺和溫度覺障礙，但觸覺功能無影響。由于一側骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側顏面、頭頸部可有血管運動失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段則很少見 3前側脊髓綜合征可由脊髓前側被骨片或椎間盤壓迫所致，也可由中央動脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質對缺血比白質敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運動神經(jīng)細胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸

21、髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺、溫覺減退而位置覺、震動覺正常，會陰部和下肢仍保留深感覺和位置覺。在不全損傷中，其預后最壞,4脊髓后方損傷綜合征多見于頸椎于過伸位受傷者，系脊髓的后部結構受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對稱性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感 5馬尾圓錐損傷綜合征由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結合段或其下方脊柱的嚴重損傷。臨床特點：支配區(qū)肌肉下運動神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺喪失；骶部反射部分或

22、全部喪失，膀胱和直腸呈下運動神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時可和其他周圍神經(jīng)一樣再生，甚至完全恢復但損傷重或完全斷裂則不易自愈,康復評定,美國脊髓損傷學會（America Spinal Injury Association，ASIA） 國際脊髓學會（International Spinal Cord Society，ISC0S) 2011版：脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準,脊髓節(jié)段與椎骨對應關系： C1C4與同序數(shù)椎骨同高 C5T4與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對 T5T8與同序數(shù)椎骨的上二節(jié)椎體平對 T9T12與同序數(shù)椎骨的上三節(jié)椎體平對 L1L5平對第1012胸椎體

23、骶髓和尾髓平對第1腰椎體,一、脊髓損傷的水平,1.運動水平： 脊髓損傷后，保持運動功能（肌力3級或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)），稱為運動水平。 肌節(jié)分布應參照脊神經(jīng)的肌肉節(jié)段分布。運動水平之上的肌節(jié)肌力評分應為5級 運動水平左、右可以不同 運動評分：ASIA標準確定人體左右各有10組關鍵肌, MMT法肌力分05級，正常運動功能總評分為100分,右側 關鍵肌 左側 5 1 C5 肱二頭?。ㄇ饧。?5 5 2 C6 橈側伸腕?。ㄉ焱蠹。?5 5 3 C7 肱三頭?。ㄉ熘饧。?5 5 4 C8 指深屈?。ㄖ兄盖讣。?5 5 5 T1 小指外展肌 5 5 6 L2 髖腰肌（屈髖?。?5 5 7

24、 L3 股四頭?。ㄉ煜ゼ。?5 5 8 L4 脛前?。妆成旒。?5 5 9 L5 拇長伸?。ㄉ熘杭。?5 5 10 S1 腓腸?。柞徘。?5,運動功能評分,2.感覺水平：脊髓損傷后，保持正常感覺功能（痛溫、觸壓及本體感覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）為感覺水平 皮節(jié)分布參照脊神經(jīng)皮膚感覺節(jié)段分布。感覺水平的確定是依據(jù)對ASIA標準確定的28個感覺位點的體格檢查來確定 感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。脊髓損傷后，左、右側感覺水平可有不同 感覺評分：正常感覺功能（痛覺、觸覺）評2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側正常共4分 ASIA標準確定人體左右各有28個感覺關鍵點，正

25、常感覺功能總評分224分,感覺功能評分,二、脊髓損傷程度,1.完全性脊髓損傷： 在脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45），感覺、運動功能的完全喪失，稱完全性脊髓損傷 骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮 2.不完全性脊髓損傷： 脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）仍有運動/感覺功能存留，稱不完全性脊髓損傷,三、ASIA殘損指數(shù)分級,截癱患者 采用改良的Barthel評定量表 （Modified barthel index, MBI） 四肢癱患者 采用四肢癱功能指數(shù)法 （Quadeiplegic index of function,

26、QIF） 功能獨立性測量（FIM）,四、ADL能力評定,截癱患者ADL評分（MBI）,四肢癱功能指數(shù)評分（QIF）,五、其他功能評定,軀體功能評定: 痙攣ROM評定、泌尿與性功能評定、心肺功能評定、疼痛評定等 心理評定:包括心理狀態(tài)評定、性格評定等 社會功能評定:包括就業(yè)能力評定、獨立能力評定等,SCI后疼痛幻覺痛,SCI后感覺傳入的缺失促使腦干的下行抑制系統(tǒng)（疼痛的皮質下中樞丘腦及網(wǎng)狀結構）的抑制作用減弱（或喪失）及傷前大腦對痛覺記憶的神經(jīng)基質激活，可使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等諸傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元池的長時的異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺,從自理生活角度分析 C

27、4為完全不能自理 C5和 C6只能部分自理 C7基本上能自理 從輪椅能否獨立的角度分析 C8以下均能獨立 從步行功能角度分析 T3T12能治療性步行 L1L2能家庭功能性步行 L3L5能社區(qū)功能性步行 完全脊髓損傷需重視脊髓功能部分保留區(qū)、神經(jīng)根逃逸,脊髓損傷平面和功能預后關系的評定,脊髓損傷平面與功能預后的關系,一、脊髓損傷康復各期的康復原則,1.早期康復 （1）急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后約24周之內(nèi),患者需要臥床和必要的制動 （2）急性穩(wěn)定期：傷后約4-8周左右,患者應逐步離床乘輪椅進入PT室或OT室進行評價與訓練 （3）恢復早期：損傷后2-3月，同上 2.中后期康復 損傷后3月以后，在

28、早期康復訓練的基礎上開始進行 對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練的基礎上進行熟練輪椅及生活技巧的訓練，對有可能恢復站立或步行的患者進行站立和步行訓練,二、脊髓損傷康復治療,1、早期康復訓練措施： 早期康復訓練的目標是預防并發(fā)癥 在此期臨床治療與康復治療同時進行。如脊髓損傷患者早期易發(fā)生肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在治療肺部感染的同時進行呼吸功能訓練十分有益,早期康復訓練措施,急性不穩(wěn)定期（臥床期） 急性穩(wěn)定期（輪椅期） 床上ROM訓練 ROM訓練和肌力增強訓練 床上肌力增強訓練 膀胱功能訓練 呼吸功能訓練 坐位平衡訓練 膀胱功能訓練 斜臺站立訓練 床上體位變換訓練 輪椅使用訓練（C6以上電動輪椅

29、） 初步轉移訓練（床輪椅、平臺） 初步生活自理訓練 C6以下：進食，洗漱，穿衣 C8以下：進食，洗漱，穿衣、排便,（1）關節(jié)活動度訓練： 應在入院后首日開始進行。有助于保持關節(jié)活動度，防止關節(jié)畸形，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉和關節(jié)攣縮 Bromley認為：從脊髓損傷急性休克期開始，直至患者能通過自己的活動進行全關節(jié)運動為止，被動關節(jié)活動訓練每日應進行兩次，每個肢體從近端到遠端關節(jié)的活動應在10分鐘以上。各大關節(jié)如肩、肘、髖、膝、踝等關節(jié)的訓練對駕駛輪椅尤其重要 （2）肌力訓練： 在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動運動的肌肉都應當運動，以防止急性期過程發(fā)生肌萎縮及肌力下降。在不影響脊柱穩(wěn)定的條件

30、下，胸腰椎損傷患者可應用拉力器在床上進行上肢肌力訓練 在脊柱穩(wěn)定期，可進行腰背肌等長收縮訓練和背弓訓練等,（3）呼吸功能訓練： 包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓練（頸段損傷），呼吸肌訓練，體位排痰訓練等。頸椎損傷可進行胸廓被動運動訓練，每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節(jié)或肋橫關節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用 （4）膀胱功能訓練： 在急救階段，因需要輸液難以控制入量應使用留置尿管。在停止靜脈補液之后，開始清潔間歇導尿和自主排尿或反射排尿訓練 （5）起坐訓練： 搖起床頭，逐漸增加角度和時間，一般隔1-2天增加10。如頭暈可再放低，注意保護，防止歪倒及起立性低血壓 起坐的順序為

31、靠坐扶坐自坐床邊坐。能坐起20分鐘時可坐位進餐，也可利用吊帶練習坐起(圖5-5),（6）翻身訓練： 向左側翻時，先將右腿放在左腿上，向左翻轉上身成半側臥位，扭轉身體呈俯臥位 患者進行床上側方移動時，先移頭肩向一側（如向右），兩手抱自己的腰向右移，再分別抱右腿、左腿右移?；蚶脩T性翻身（圖5-6）。 （7）坐位練習： 首先練習屈髖、伸膝坐位，身體需稍前屈（先由別人輔助做，后獨立完成）之后，使軀干向前、后、左、右傾斜，做坐位平衡訓練，進行坐位投球練習及平衡體操 為完成轉移（床輪椅便器）動作，必須坐穩(wěn)，撐起動作的練習（即伸膝坐位，軀干前傾，手掌貼床，伸肘使臀部離床并向后提起）很重要。一般C7以下?lián)p傷

32、可完成，開始時可由治療師輔助拖起臀部，以后逐漸減去輔助，還可使用雙側支撐器，以后逐漸脫離,2、中后期康復治療,（1）進一步強化肌力、平衡等體能性訓練 （2）根據(jù)康復目標進行輪椅訓練，使患者掌握在不同環(huán)境下的驅動輪椅的技巧 （3）強化患者每30分鐘進行一次坐位減壓的習慣，以預防壓瘡的發(fā)生 （4）對有可能恢復站立或步行的患者，應配帶相應下肢支具進行站立和步行訓練，包括平衡杠內(nèi)和應用拐杖站立和步行訓練 （5）對不能恢復步行的患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練及熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓練。,四肢癱（T1以上損傷） 截 癱（T2以下?lián)p傷） 肌力增強訓練 肌力增強訓練 耐力訓練 耐力訓練 輪椅活動、輪椅

33、操縱訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 上肢支具、自助具應用訓練 下肢支具應用訓練 治療性站立、步行訓練（T2T12） （應用KAFO及腋拐） 功能性步行訓練（L1L4） （L1-2應用KAFO，L3以下AFO）,中后期康復治療內(nèi)容,(1)輪椅訓練： 包括上下輪椅及驅動輪椅兩個方面。被動起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅。C7以下?lián)p傷用撐起動作完成向前、向后移動來上下輪椅（圖5-9） 驅動輪椅訓練包括在不同路面的訓練。應注意訓練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉移動作、駕駛輪椅進行及上下臺階等動作的安全性。 （2）步行訓練： T12以上完全性脊髓損傷是否進行此項訓練，目前尚有分歧。有人認為應

34、重點訓練輪椅的使用。但站立和步行訓練可強化背闊肌為主的軀干肌，增強體力，對患者心理上也有鼓勵作用，因而還是一項重要的訓練項目 對不完全性損傷，該訓練更應重視，很多病人可能通過訓練借助拐、支具以至于不借助輔助器具行走,脊髓損傷治療方法的制定,不同水平脊髓損傷的患者其康復目標不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分述之,（一）C4完全性損傷 這類患者除頭部能做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助 由于這類患者頭、口仍有功能，應訓練他們用嘴咬住一根口棒或做其它活動 由于呼吸肌大部分受損，應加強呼吸功能的訓練，可通過做深呼吸，大聲唱歌和說話來達到這一目的

35、每天應通過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質疏松的發(fā)生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐漸抬高其角度，至接近90度為止 每天都應由他人進行被動關節(jié)活動（四肢所有關節(jié)），以預防四肢及手足關節(jié)僵硬，每個關節(jié)每次活動1015次，應為全關節(jié)范圍活動，每天至少一次,（二）C5完全性脊髓損傷 這類患者肩關節(jié)能活動，肘關節(jié)能主動屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大部分需他人幫助 對患者的訓練主要有：增強肱二頭?。ㄇ饧。┑募×?；學習使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅動；有條件時可使用電動輪椅；學會使用

36、固定于輪椅靠背上的套索進行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習自己進食；呼吸功能訓練、站立訓練、關節(jié)活動訓練同C4,（三）C6完全性脊髓損傷 這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱 患者能驅動輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學會坐位時用肘關節(jié)勾住把手給對側臀部減壓及其它減壓和調(diào)整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬能袖帶可完成進食、梳洗、寫字、打字、打電話等，此類患者能達到小部分生活自理，需中等量幫助 對患者的訓練：增強肱二頭?。ㄇ猓┖蜆飩壬焱蠹。?/p>

37、伸腕）的肌力；驅動輪椅的訓練；單側交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側傾斜，使對側減壓），每半小時進行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關節(jié)活動訓練同C4,（四）C7完全性脊髓損傷 這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差 這類患者一般情況下在輪椅上基本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動；能自己進食、穿、脫衣服和做個人衛(wèi)生（自我導尿）；能獨立進行各種轉移，此類患者能達到大部分生活自理，需少量幫助 對患者的訓練：上肢殘存肌力增強訓練；坐在輪椅上可把雙

38、手撐在扶手上進行減壓，半小時一次，每次15秒；用滑板進行轉移；關節(jié)活動、呼吸、站立訓練同C4,（五）C8T2完全性脊髓損傷 這類患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差 此類患者能獨立完成床上活動、轉移，能驅動標準輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣、能進行輕的家務勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在平行棒內(nèi)站立 對患者的訓練：加強上肢肌肉強度和耐力的訓練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達到這一目的；坐位注意練習撐起減壓動作；盡力進行各種輪椅技巧練習，以

39、提高患者的適應能力；轉移訓練仍然必要；由于上肢功能完好，應進行適宜的職業(yè)訓練,（六）T3-T12完全性脊髓損傷 這類患者上肢完全正常，肋間肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓 此類患者生活完全能自理，能獨立使用標準輪椅和完成轉移動作，能進行一般的家務勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓練，此種步行雖無實用價值，但給患者能獨立行走的感覺，使患者產(chǎn)生強大的心理支持。下肢負重可減緩骨質疏松的發(fā)生。下肢活動可改善血液、淋巴循環(huán)，促進二便排泄，減少對他人的依賴，因此應大力開展這項訓練 此類患者除C8T2患者所做的訓練之外，應主要進行站立

40、和治療性步行，其中包括使用長下肢支具、助行器、雙腋拐，先在雙杠內(nèi)練習站立平衡和行走，然后在杠外練習行走，T6T8練習邁至步，T9T12練習邁越步,（七）L1L2完全性脊髓損傷 這類患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，下肢大部分肌肉癱瘓，他們能進行T3T12患者的一切活動，能用長下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中進行功能性步行，即能在家中用長或短下肢支具行走（距離短，速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長時間活動或為了節(jié)省體力和方便仍使用輪椅 對患者的訓練：患者練習用四點步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)；練習從輪椅上獨自站起；上下樓梯；身體條件優(yōu)越者應練習安全的跌倒和重新爬

41、起，這對借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時易于損傷和倒地后不能自主爬起；其他訓練同T3T12損傷的患者,（八）L3及以下完全性脊髓損傷 這類患者上肢和軀干完全正常，雙下肢有部分肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可達到實用步行的能力，L5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可達到實用步行的目的 對患者的訓練：因這類患者殘疾程度相對較輕，康復訓練主要以雙下肢殘存肌力訓練為主，可利用沙袋、器械等各種方法來提高肌力；用雙拐練習四點步態(tài)；用手杖練習行走；早期的訓練方法同L1損傷的患者,脊髓損傷的其他康復,一、矯形器和輔具的使用 二、心理康復 三、中醫(yī)康復 四、文體娛樂 五、康復護理,脊髓損傷患者的終生健康管理,

42、一、呼吸功能障礙 二、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 三、壓瘡 四、深靜脈血栓、肺栓塞 五、自主神經(jīng)反射亢進 六、疼痛及異位骨化等,終生健康管理并發(fā)癥治療,脊髓損傷患者的死亡可分早期和晚期兩類 早期死亡發(fā)生于傷后12周內(nèi)，多見于頸髓損傷，死亡原因為持續(xù)高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發(fā)生于數(shù)月或數(shù)年之后，多由壓瘡、尿路感染、呼吸道感染、營養(yǎng)衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡 早期和晚期死亡并無一定界限，絕大多數(shù)脊髓損傷患者死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復治療，則患者非但可以長期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見防治并發(fā)癥的重要性,1排尿障礙（神經(jīng)源性膀胱）及其治療

43、1）持續(xù)引流與膀胱鍛煉患者早期膀胱逼尿肌無力，尿液為內(nèi)括約肌所阻不得排出，治療以留置導尿管引流為好，最初任其開放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復。12周后夾管，每四小時開放一次，夜間患者入睡后應保持開放。在導尿管開放期間，訓練患者用雙手按摩膀胱，盡量壓出尿液 2）預防泌尿道感染和結石長期留置導尿易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染及結石 拍高床頭多飲水沖洗膀胱清潔尿道口更換導尿管,3）藥物療法 尿潴留刺激副交感神經(jīng)使逼尿肌力量增強、內(nèi)括約肌開放，以恢復排尿機能；抑制交感神經(jīng)使內(nèi)括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿。可用腎上腺能受體抑制劑，用抑制尿道和括約肌痙攣藥物 尿失禁膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類藥物等。

44、膀胱內(nèi)括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應用。膀胱內(nèi)括約肌松弛：應用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯,4）手術療法 經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切開術下運動元性膀胱排尿障礙，于傷后6個月仍不能自行排尿者；上運動元性排尿障礙，膀胱內(nèi)括約肌張力增高，排尿阻力增大，長期不得緩解者 尿道外括約肌切開術造影證實排尿障礙的主要阻力來自尿道外括約肌者 回腸代膀胱術發(fā)生膀胱攣縮者，可行回腸代膀胱術，以擴大膀肌容量，根除膀胱感染，減少排尿次數(shù) 尿轉流術 可做恥骨上膀胱造瘺術；患者一般情況不佳，尿路有梗阻合并腎盂積水、腎盂積膿、腎功能衰竭者可做腎造瘺術 膀胱攣縮因某種原因不能做回腸代膀胱手術者

45、，可行輸尿管造瘺術,2體溫異常及其治療 1）高熱高熱須與感染鑒別。由于交感神經(jīng)已經(jīng)麻痹，藥物降溫已屬無用。以物理降溫為主，采用酒精擦浴或在頸部、腋下、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋,空調(diào)控制室溫在2022之間 2）低溫與心力衰竭存在于頸髓橫斷患者，由于全身交感神經(jīng)麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，大量體溫散發(fā)體外，體溫下降可達32。此時患者神情淡漠，必率減慢，每分鐘只有50余次。若體溫繼續(xù)下降至30或以下，則將發(fā)生心律紊亂，而死于心力衰竭 治療以人工復溫為主，升高室溫、熱水袋法（40）、電熱毯法、將輸入的血液和液體預先加熱法等。溫度不宜升得過急過高，要徐徐升溫至34后依靠衣被保暖升溫至36，以不

46、超過37為宜,3.壓瘡及其治療 壓瘡嚴重者可深達骨部，引起骨髓炎，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者丟失大量蛋白質，造成營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，還可繼發(fā)感染引起高熱，食欲不振、毒血癥，甚至發(fā)生敗血癥，導致患者死亡 （1）壓瘡的預防 翻身日夜堅持2小時一次按摩涂擦50%酒精或其他復方擦劑。邊涂擦邊按摩以促進局部血液循環(huán)，最后涂以滑石粉或六一散防污染 （2）壓瘡的治療 解除壓迫床褥要柔軟、使用充氣褥瘡墊、勤于翻身改善全身狀況,（3）局部傷口 一度壓瘡增加患者翻身次數(shù)，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做輕手法按摩 二度壓瘡水皰未破者，用空針將水抽吸干凈。水皰破潰已形成創(chuàng)面者于局部涂以1%龍膽紫或10

47、%20%紅汞酊，每天以紅外線照射 三度壓瘡用外科手術方法剪除環(huán)死組織，局部換藥以除去殘留的壞死組織，待肉芽生長健康時，可行植皮木 四度壓瘡引流不暢者，需要切開傷口擴大引流，并要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質。肉芽已經(jīng)老化、創(chuàng)緣已有瘢痕形成、創(chuàng)面長期不愈合者，應該將傷口做放射狀切開，以利新鮮肉芽生長。創(chuàng)面清潔但范圍較大者，可做局部皮瓣轉移術,4.呼吸衰竭及肺部感染的防治 （1）堅持每2小時為患者翻身一次 （2）口服化痰藥 （3）抗生素及-糜蛋白酶混合后霧化吸入 （4）鼓勵患者咳嗽?？蓧鹤∑涓共恳詭椭人?（5）囑患者經(jīng)常作深呼吸運動 （6）切開氣管 截癱平面在第四至第五頸椎以上者，呼吸微弱，

48、氣體交換量小，肺活量小于500ml者，可做預防性氣管切開術 截癱平面較低，在觀察過程中患者呼吸變得困難，且有進行性加重，肺活量下降至1000ml以下者，應盡早做氣管切開術,5.排便障礙及其治療 （1）排便障礙肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失，腸蠕動減慢，直腸平滑肌松弛，致糞便潴留而便秘。由于毒索被吸收，患者可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等癥狀。截癱患者以便秘最為常見，便秘時，若有腹瀉，則表現(xiàn)為大便失禁。 （2）便秘的治療 飲食和藥物療法食譜中多含水、蔬菜和水果等，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮(zhèn)痛藥和堿性藥物會抑制胃腸蠕動，應盡量避免使用。灌腸可用肥皂水或生理鹽水灌腸。針灸或刺激扳機

49、點如錘擊尾骶部。手掏法用戴手套的手指伸入肛門掏出訓練排便反射對損傷已2、3個月的晚期截癱患者應該每天讓患者坐立，增加腹壓，定時給以適當刺激，如按壓肛門部及下腹部，以訓練其排便反射,6.痙攣及其治療 痙攣是由損傷脊髓的遠端失去中樞指揮而前角細腦與肌肉之間卻保持完整的聯(lián)系所致，損傷平面以下反射弧高度興奮，脊髓基本反射（包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射）亢進。 脊髓損傷患者經(jīng)過休克期，于傷后12個月逐漸出現(xiàn)痙攣，而于傷后34個月達到中等程度的痙攣，嚴重的痙攣狀態(tài)常提示損傷平面以下軀體存在病損，如尿路感染、結石、肛周膿腫、肛裂、壓瘡等 （1）預防措施注意脊髓損傷早期癱

50、瘓肢體的位置，促進軀體伸張反射，避免屈曲性痙攣 如頸段、上胸段脊髓損傷采取俯臥位，肢體被動活動和訓練恢復直立位，有利于促進伸張反射。幫助患者進行騎車動作鍛煉可明顯減輕痙攣狀態(tài),（2）痙攣的治療 藥物治療脊舒、妙納 功能性電刺激應用于痙攣肌肉的拮抗肌，每日一次 閉孔神經(jīng)切除術及內(nèi)收肌切斷術可緩解嚴重的內(nèi)收肌痙攣 前根切除術適用于第十胸脊神經(jīng)至第一骶脊神經(jīng)支配范圍內(nèi)的痙攣 脊髓前聯(lián)合切斷術限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范圍，并注意保留圓錐及其重要反射功能,7.深靜脈血栓及肺栓塞血流緩慢導致 華法林或肝素抗凝治療、溶栓治療 8.自主反射亢進多發(fā)生T6損傷以上 保持大小便通暢，避免刺激,9.康復治療 （

51、1）物理治療 按摩按摩時手法要輕，由遠及近地對四肢各部位進行按摩，目的是防止肌肉萎縮、關節(jié)強直，改善局部血液循環(huán)，促進淋巴回流 順胃腸蠕動方向用手掌按摩、揉擦及深壓，可促進胃腸蠕動助消化；順結腸蠕動方向按摩促排便；順恥骨上按摩促排尿 對下肢的按摩，由足趾開始，依次為踝關節(jié)、膝關節(jié)及髖關節(jié)的屈伸動作，其次為髖關節(jié)的內(nèi)收、外展及舉高，并使其一側足跟置于對側膝部，然后沿小腿下滑直達踝部 對上肢的按摩，應被動屈伸手指、握拳，并協(xié)助做腕、肘、肩諸關節(jié)的活動 對痙攣性肢體做被動活動時，要有耐心、要緩慢地進行，切忌粗暴，以免發(fā)生軟組織損傷，導致出血及日后的異位生骨,電療對弛緩性癱瘓患者，電療可防止肌肉萎縮及

52、纖維變性，并能改善肌肉營養(yǎng)狀況和使肌肉保持功能狀態(tài)。因電療對痙攣性癱瘓患者無效，所以不宜采用 水療熱水浴有助于肌腱、肌肉、韌帶的伸展，改善關節(jié)的活動度，減少痙攣，使組織變得柔軟 （2）功能鍛煉在骨折愈合后，視病情的許可，在床架、支架、拐杖等器械的輔助下，加強鍛煉，使患者可以起坐、站立，甚至步行,（3）功能性電刺激又稱人工脊髓 原理為通過適當劑量的電刺激使肌肉或肢體重現(xiàn)功能活動 刺激可直接作用于肌肉，亦可作用于神經(jīng)。電刺激可增強肌肉的有氧代謝，釋放更多的活性酶：亦可增加肌肉的橫切面積和提高肌原纖維所占的百分比，從而增強肌力；還可增快肌肉的收縮速度和增強肌內(nèi)的耐力 此外，尚可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉之間開放更多的通道而加強其控制運動的能力,刺激股四頭肌留負極于大腿前面上中交界處，誘導期可見股四頭肌間斷