血液透析患者貧血的管理課件

1、血液透析患者貧血的管理,透析患者貧血的管理,腎性貧血診斷與治療中國專家共識 2014 KDIGO 2012,血液透析患者貧血的管理,2,01,貧血的診斷和評估,02,鐵劑治療貧血,03,促紅細(xì)胞生成素和其他制劑,Contents 目錄,血液透析患者貧血的管理,3,一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照按照WHO推薦， - 年齡15歲，男性血紅蛋白130 g/L， - 成年非妊娠女性血紅蛋白120 g/L - 成年妊娠女性110 g/L 在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響,血液透析患者貧血的管理,4,紅細(xì)胞發(fā)育過程,血液透析患者貧血的管理,5,腎臟功能,

2、血液透析患者貧血的管理,6,腎性貧血發(fā)生率,CKD 分期,林攀,等, 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009;36(5):562-565,貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加,CKD：慢性腎臟病,貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥,血液透析患者貧血的管理,7,透析患者貧血發(fā)生率,10.3,89.7,江北區(qū)人民醫(yī)院透析中心總?cè)藬?shù)58人，貧血52人，不貧血6人,血液透析患者貧血的管理,8,Hb10g/dL的血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885,不同Hb水平的生存曲線圖,天數(shù),Hb水平越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、越高,血液透析患者貧血的管理,9,誘發(fā)CKD患者貧血的相關(guān)因素,血液透析患者貧血的管理,10,評估貧血的頻率,凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時應(yīng)及時測量血紅蛋白,腎性貧血診斷與治療中國專家共識 2014 KDIGO 2012,血液透析患者貧血的管理,11,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血常規(guī)：Hb濃度-評價貧血的程度 RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評價貧血的類型 網(wǎng)織紅細(xì)胞-評價紅細(xì)胞生成活性 鐵：血清/漿鐵蛋白（SF）-評價鐵儲存 血清/漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）- 反應(yīng)功能性鐵 血清維生素B12和葉酸-評價營養(yǎng)狀態(tài) 血漿/血清CRP-評價炎癥,貧血的檢測,血液透析患者貧血的管理,12,腎性貧血的常

4、見治療方案,ESA (紅細(xì)胞生成刺激因子,鐵劑治療 （靜脈、口服,血液透析患者貧血的管理,13,01,貧血的診斷和評估,02,鐵劑治療貧血,03,促紅細(xì)胞生成素和其他制劑,Contents 目錄,血液透析患者貧血的管理,14,血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏,網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞,網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞 抑制鐵的釋放，造成 功能性缺鐵,轉(zhuǎn)鐵蛋白,鐵攝入不足 腸道鐵吸收減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運(yùn)輸鐵的能力下降,1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203. 2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97,血液透析患者由于透析管路殘留失

5、血等原因， 每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20倍，造成絕對性缺鐵2,二、鐵劑治療貧血,血液透析患者貧血的管理,15,鐵監(jiān)測頻率 ESAs治療的CKD患者 未ESAs治療的CKD3-5期非透析患者 1次/3個月 未接受ESAs治療的維持性血液透析患者 開始ESAs治療 調(diào)整ESAs劑量 存在出血 1次/3個月 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效 導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況-炎癥性感染,1.機(jī)體鐵狀態(tài)評估及監(jiān)測頻率,血液透析患者貧血的管理,16,2.鐵劑治療指征,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716. McMurray JJV, P

6、arfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316,血液透析患者貧血的管理,17,靜脈鐵可被迅速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細(xì)胞生成所用,Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.2003;38(1):61-88,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES,骨髓,紅細(xì)胞衰老,循環(huán)中的

7、紅細(xì)胞,新生成的紅細(xì)胞,靜脈鐵,血液透析患者貧血的管理,18,補(bǔ)鐵的1個療程劑量通常為1000mg1 兩種常規(guī)給藥方法,1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716. 2.三生蔗糖鐵說明書. 3.婁奕萌, 等. 中國血液凈化. 2009;8(11):608-611,3、鐵劑的用法和療程推薦,每次100200mg，每周次靜脈給藥，2周完成1個療程2,每次500mg，每周1次靜脈給藥3,1個療程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%時，可以再重復(fù)治療1個療程1,SF800ug/L和（或）TSAT50%，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個

8、月，隨后復(fù)查鐵指標(biāo)決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)SF800ug/L和TSAT50%時，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/31/2,血液透析患者貧血的管理,19,01,貧血的診斷和評估,02,鐵劑治療貧血,03,促紅細(xì)胞生成素和其他制劑,Contents 目錄,血液透析患者貧血的管理,20,三、促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療,1.EPO治療時機(jī): （1）血紅蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，個體化應(yīng)用EPO。 （2）成人透析CKD患者血紅蛋白100 g/L時，開始EPO治療。 （3）血紅蛋白100 g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用EPO治療,血液透析患者貧血的管理,21,三、促紅細(xì)胞

9、生成素（EPO）治療,2.EPO治療靶目標(biāo) （1）血紅蛋白110g/L(Hct大于33%)，維持在110-120g/L（33-36%）區(qū)間。但不推薦130g/L以上；對血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測Hb濃度。 （2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整,血液透析患者貧血的管理,22,三、促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療,3.EPO初始劑量及用量調(diào)整 （1）對于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥。 （2）初始EPO治療的目

10、標(biāo)是血紅蛋白每月增加1020 g/L，應(yīng)避免1個月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20 g/L。 （3）非透析或殘存腎功能較好的透析患者可適當(dāng)減少初始劑量。血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者應(yīng)盡可能從小劑量開始使用rHuEPO。 （4）應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前EPO的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整EPO劑量。推薦在EPO治療一個月后再調(diào)整劑量。 如血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素的劑量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。 血紅蛋白升高且接近130 g/L時， 如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10 g/L， 應(yīng)將劑量降低約25,血

11、液透析患者貧血的管理,23,三、促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療,4用藥途徑： （1）血液濾過或血液透析治療的患者：靜脈或皮下注射方式給藥。 （2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途徑給藥,血液透析患者貧血的管理,24,鐵缺乏 感染/炎癥狀態(tài) 慢性失血 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 纖維性骨炎 鋁中毒 血紅蛋白病 （如和海洋性貧血，鐮狀細(xì)胞貧血） 維生素缺乏 （如葉酸或VB12缺乏,多發(fā)性骨髓瘤 惡性腫瘤 營養(yǎng)不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用 脾功能亢進(jìn) EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,EPO抵抗的常見的原因,EPO低反應(yīng)性,血液透析患者貧血的管理,25,三、其他制劑

12、,葉酸及維生素B12：對于能充分進(jìn)食的血液透析患者，無必要常規(guī)補(bǔ)充。 抗氧化劑：氧化應(yīng)激反應(yīng)與EPO低反應(yīng)性相關(guān)，在血液透析前口服維生素E，或透析結(jié)束時注射還原型谷胱甘肽，可以減輕靜脈鐵引起的氧化應(yīng)激反應(yīng) 。維生素C能增強(qiáng)維生素E的治療作用，但是并不常規(guī)推薦其作為貧血治療輔助劑。 應(yīng)該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純Hb水平不作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。 以下情況可考慮輸注紅細(xì)胞治療（推薦輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞）：出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重貧血；合并EPO抵抗的貧血,血液透析患者貧血的管理,26,小 結(jié),貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性Hb130g/L，成年女性Hb120g/L 貧血治療目標(biāo)值：Hb 110120g/L，不超過130g/L 補(bǔ)鐵時機(jī)：非血液透析患者鐵蛋白100ug/ml，血液透析患者500ug/ml，TSAT30