斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理

1、斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理,簡要病史,患者26床周光保，男性，34歲，因擠壓傷致右手拇指處疼痛、流血活動受限，右手末節(jié)感覺差，于2014.2.24擬“右手拇指末節(jié)不完全離斷傷”入院，入院時T36.3,P78次/分，呼吸19次/分，Bp：100/70mmHg，醫(yī)囑予積極的術(shù)前準(zhǔn)備，即刻在麻醉下行“右拇指清創(chuàng)探查+再植術(shù)”術(shù)后給予活血化瘀等治療，現(xiàn)康復(fù)出院,查房的目的,1.顯微外科手術(shù)后血運(yùn)的觀察 2.如何使用皮溫計 3.烤燈的正確使用 4.了解小切口放血療法,護(hù)理體檢,1.生命體征的測量 2專科體檢 視診 觸診 量診 問診,定義,斷肢再植:是把完全或不完全離斷指或(趾），在手術(shù)顯微鏡的幫助下，將離斷的

2、血管重新吻合，徹底清創(chuàng)并作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù),術(shù)前護(hù)理,給予積極地術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)、凝血四項、表面抗原，通知禁食及水,斷指紗布加壓包扎止血，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)及術(shù)前宣教，必要時開放靜脈通路做好抗休克準(zhǔn)備,1，顯微外科病房條件,隔離病房,保持室內(nèi)安靜、禁煙,室溫23-25度,做好消毒隔離,避免對流風(fēng)、冷刺激,濕度50%-60,術(shù)后護(hù)理,2，術(shù)后體位,病人術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息7l0d，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣。患者取平臥位，禁止患側(cè)臥位，以防止血管吻合處受壓，影響患肢血管的血流速度。保持病人體位舒適，嚴(yán)防

3、突然坐起。患肢功能位制動并抬高，可墊軟枕，一般高于心臟水平l020cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，指(趾)端暴露，覆蓋無菌巾或紗布，以便觀察血液循環(huán)，注意防止傷員入睡后移動肢體，防止吻合的血管因活動而受牽拉，使血流循環(huán)受阻,3，復(fù)溫與保溫,術(shù)后立即將被子蓋于患者身上，使其體溫迅速回升，患肢持續(xù)燈烤保溫，烤燈一般40-60瓦，距離40-60cm以提高局部溫度，告知家屬不得隨意調(diào)整烤燈高度以免灼傷，夏季室溫高于30度應(yīng)停止照射。觀察血運(yùn)時，避免用冰冷的手或物品直接接觸再植指體,4，飲食與疼痛護(hù)理,飲食指導(dǎo) 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，要讓患者了解肌體抵抗力的提高對斷肢(指)再植

4、成功的重要性，鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合;囑多飲水，另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，防止長期臥床者引起便秘和尿路感染的發(fā)生。禁煙酒及辛辣刺激性食物，預(yù)防血管痙攣發(fā)生 ，術(shù)后3-4天之內(nèi)常規(guī)鎮(zhèn)痛,5，藥物治療,術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、防止血栓形成，常規(guī)抗凝藥物有：低分子右旋糖酐靜滴配合酚妥拉明肌肉注射，口服潘生丁等，注意觀察患者有無出血傾向,再植指體的局部觀察,1：指體的顏色 2：皮膚的溫度 3：組織張力 4：毛細(xì)血管充盈 5：指端側(cè)方小切口放血,1，指體的顏色,再植指體正常指標(biāo)顏色應(yīng)紅潤或與

5、健指皮膚顏色一致，指甲粉紅，皺紋明顯，指腹豐滿,皮膚顏色-變化規(guī)律,動脈痙攣或栓塞 膚色變淡或蒼白 靜脈早期栓塞 出現(xiàn)散在性淤點(diǎn) 靜脈完全性栓塞 大片或整片變暗 (暗紅紅紫紫紅紫黑) 動靜脈栓塞 呈灰暗色，紫黑色,2，皮膚溫度,皮膚溫度 -正常指標(biāo) 正常在3335度 與健側(cè)比溫差在2度以內(nèi) 術(shù)后皮溫較低，通常在3小時內(nèi)恢復(fù),皮膚溫度-變化規(guī)律,逐漸增大達(dá)3度以上,動脈栓塞,突然相差3度以上,相差0.52度,血液循環(huán)良好,靜脈栓塞,皮膚溫度 -注意事項,測量皮溫的部位應(yīng)固定 測量時間要恒定 壓力要恒定,皮膚溫度 -注意事項,測溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后2-3分鐘進(jìn)行，先測患側(cè)皮溫再測健側(cè)，避免誤差，測溫時

6、應(yīng)同時測健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對照，測量時將傳感器感溫探頭于患者皮膚接觸，下壓0.1cm，忌過深、過重。指（趾）測量在甲床上1cm，皮瓣測量部位是皮瓣的中心位置，斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1左右，若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在，應(yīng)及時報告，采取措施,3，組織張力,正常指標(biāo)指壓皮膚后皮膚彈性好，有輕度腫脹皮紋正常（- ），皮膚有腫脹皮紋存在（+），皮膚腫脹明顯，皮紋消失（+），皮膚及度腫脹，甚至出現(xiàn)水泡（,4，毛細(xì)血管充盈反應(yīng),正常供血的再植指甲床色紅潤 輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫 后恢復(fù)紅潤，一般時間為 1-2秒,毛細(xì)血管返流測定-變化規(guī)律,動脈栓塞 靜脈栓塞 動靜脈栓塞,

7、早期動脈痙攣返流慢,返流消失,返流早期增快，后期消失,返流均消失,毛細(xì)血管返流是臨床鑒別栓塞或痙攣?zhàn)钪匾闹笜?biāo),5，指端側(cè)方小切口放血,靜脈栓塞常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，表現(xiàn)為顏色紫暗，張力增加、豐滿、毛細(xì)血管充盈時間縮短，及時通知醫(yī)生，果斷處理，去除敷料、拆除過緊縫線、側(cè)切口放血等，側(cè)切口放血的目的在于減輕再植指的張力，側(cè)切口放血觀察切口出現(xiàn)情況是一項既簡單又明確反應(yīng)斷指再植供血的最可靠的指標(biāo)。放血小切口應(yīng)選擇在指側(cè)，切口長度5mm左右，寬1mm深度不超過3mm，放血每次持續(xù)10s左右， 24h內(nèi)，每3060min放血1次，每次5-10min，放血速度需控制在35滴/min, 切忌太快。以后根據(jù)

8、指端情況逐漸延長放血間隔時間，小切口放血應(yīng)因人而異，不能千篇一律，可定時放血，可間隔放血,動脈受阻與靜脈受阻的表現(xiàn),靜脈回流障礙,干癟壞死,血管危象-原因,血循環(huán)量不足 血腫壓迫 位置異常 機(jī)械刺激 疼痛、寒冷刺激 藥物刺激 精神因素、便秘、吸煙,血管危象-處理,血管危象,動脈危象,靜脈危象,擺放體位,放松包扎,滴血療法,藥物治療,手術(shù)探查,提高室溫,鎮(zhèn)痛,藥物治療,高壓氧倉,創(chuàng)面護(hù)理-創(chuàng)面清潔,及時祛除血跡 在醫(yī)師指導(dǎo)下祛除血痂 避免不良刺激 保持局部干燥、清潔,斷指再植術(shù)后的護(hù)理非常重要，病房的溫度、濕度、疼痛和冷風(fēng)的刺激等都是影響再植指體能否成活的因素，加強(qiáng)血循環(huán)的觀察、注意無菌操作、及

9、時正確的判斷并處理血管危象、合理的飲食、術(shù)后的健康宣教、取得患者的配合等都是再植成功的重要保證,功能鍛煉,1早期（術(shù)后4周內(nèi)）0-1周抗炎、抗痙攣、抗凝血治療 2中期（5周-三個月）此期鍛煉的目的是消腫、預(yù)防和減輕粘連、防止和減少肌肉萎縮、促進(jìn)神經(jīng)再生和功能恢復(fù)。 3晚期（再植后3個月）此期應(yīng)主動和被動活動關(guān)節(jié)，動作平穩(wěn)緩和，是關(guān)節(jié)區(qū)域產(chǎn)生緊張或酸痛感覺為度,術(shù)后的護(hù)理問題及措施P1：疼痛手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān),I1:術(shù)后3-4天之內(nèi)常規(guī)鎮(zhèn)痛 I2:教會病人放松肌肉、音樂療法等緩解疼痛 0：患者現(xiàn)疼痛緩解,P2:焦慮相關(guān)知識缺乏,I1:耐心向患者講解手術(shù)方法及成功率，手術(shù)可行性及術(shù)后功能鍛煉的重要性 I2:講解斷指術(shù)后的護(hù)理和注意事項 I3:介紹同類康復(fù)期的病人功能鍛煉情況及手術(shù)效果 I4:經(jīng)常巡視病房滿足患者提出的護(hù)理問題 0：術(shù)后兩天患者基本了解相關(guān)基礎(chǔ)知識及注意事項，無焦慮癥狀,P3:便秘與絕對臥床有關(guān),I1:講解保持大便通暢重要性 I2鼓勵患者多飲水、食蔬菜水果及粗纖維食物 I3:每天環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動 0：患者三天后解出大便,P4:有出血的可能與術(shù)后用藥有關(guān),I1:觀察患者有無鼻出血和皮膚黏膜出血的情況 I2:遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、血小板 I3:禁食硬性、粗糙食物 I4:各種穿刺或注射后，針眼按壓時間要延長 0：出院時患者無任何出血傾向,P5:血管危象的可能與