腎上腺檢查結(jié)果解讀

1、幫助或陷井,關(guān)于腎上腺疾病檢驗結(jié)果的解讀,2015,年,8,月,15,日,1,垂體,腎上腺解剖結(jié)構(gòu),2,對激素檢測結(jié)果的解讀,激素的成分、分泌量、分泌間隔和模式不同,目前檢測方法都不能達到,100,的準確性,結(jié)果受諸多影響因素,3,一張驗單的誕生,每一步都很重要，也都可能出錯,標本采集前,開具合理的驗單：病史、體檢,去除影響因素：采集時間、藥物、食物、運,動、尿量（全部、過多、過少,采集標本：采集管的準備（添加劑的種類及,量）、采血過程（體位、精神狀態(tài),4,標本采集后,運輸和保存：是否及時、保存條件和時限,檢測,正常值是否合理？（最好有自己實驗室的正常值,方法的靈敏度、特異性、精密度、局限性,

2、藥盒的保存：條件、過期、混用、多次用,技術(shù)人員的經(jīng)驗和責任心,打印報告單：單位、采集、送檢和上機時間,一張驗單的誕生,每一步都很重要，也都可能出錯,5,小小驗單大學問,內(nèi)分泌實驗室檢驗對內(nèi)分泌疾病診斷,很重要,光有檢驗結(jié)果行嗎,正確解讀：相當不容易,錯誤解讀：后果很嚴重,正確解讀：內(nèi)分泌科醫(yī)生的,水平和經(jīng)驗,6,嗜鉻細胞瘤,7,嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)形式,有癥狀和體征,生化證據(jù),病理證實,有癥狀和體征,無生化證據(jù),病理證實,無癥狀和體征,無生化證據(jù),病理證實（靜寂型,高,不一定是嗜鉻細胞瘤,不高,不能排除嗜鉻細胞瘤,8,病例,1,女,69,歲,發(fā)作性頭暈、頭痛,4,年，加重伴心悸,7,月,發(fā)作時

3、,BP 190/110mmHg,平時,140/90mmHg,發(fā)作時血,NMN 662pg/ml,0,180,MN 1302pg/ml,0,90,尿NMN 78g/24h,0,600,MN,90g/24h,0,350,24h,尿量,600ml,9,病例,1,腹部,CT,右腎上腺區(qū)腫塊,39,32,mm,增強后不均勻強化，動脈期明顯,苯芐胺準備后手術(shù),術(shù)后：癥狀消失,BP,115/78mmHg,10,病例,2,男,28,歲,頭暈、心悸,26,天,發(fā)作時,BP 200/100mmHg,平時,110/70mmHg,腎上腺,CT,左腎上腺內(nèi)側(cè)支小結(jié)節(jié),8,6mm,多次發(fā)作時血,MNs,和,VMA/Cr,

4、未見異常,尿,MNs,未見異常,11,病例,3,男,38,歲,體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物,1,周,BP,123/85mmHg,腹部,CT,右腎上腺占位,18,10mm,多次血、尿,MNs,輕度增高,24h,尿,VMA,正常,血,F,ACTH,ALD,PRA,正常,術(shù)前予苯芐胺，術(shù)中,BP,波動小,術(shù)后病理：腎上腺皮質(zhì)腺瘤,12,病例,4,實驗室：收到一外科尿標本，尿色深黃,24h,尿,VMA,28mg/24h,0,15,與主管醫(yī)生聯(lián)系,病人高血壓史,15,年,BP 140-160/90-100mmHg,本次因肝發(fā)現(xiàn)腫物，黃疸入院,手術(shù)后病理：肝癌,術(shù)后黃疸消失，復查,24h,尿,VMA,7mg/24h

5、,13,病例,1,尿量不足,病例,2,假陰性,病例,3,假性增高,病例,4,色素影響,14,tyrosine,L,多巴,多巴胺,去甲腎上腺素,NE,甲腎上腺素,E,Catecholamines,3,甲氧基去甲腎上腺素,NMN,3,甲氧基腎上腺素,MN,PNMT,DBH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸,HVA,MAO, COMT,香草扁桃酸,VMA,MAO,MAO,TH,兒茶酚胺的代謝,嗜鉻細胞瘤,產(chǎn)生,NE,和,E,以前者為主,極少數(shù)只分泌,E,副神經(jīng)節(jié)瘤,除主動脈旁嗜鉻體外，只,產(chǎn)生,NE,不能合成,E,15,嗜鉻細胞瘤的診斷思路,定性,生化診斷,定位：影像學診斷,散發(fā)

6、、家族性：基因診斷,良惡性：綜合判斷,16,目前常用的生化診斷檢測指標,血、尿兒茶酚胺測定,血、尿,MNs(NMN,和,MN,24h,尿,VMA,需戒色素飲食后,發(fā)作時的,5h,尿,VMA/Cr,多巴胺,血漿嗜鉻粒蛋白,A,17,兒茶酚胺測定,24h,尿,CA,全部尿量、酸性環(huán)境下,pH,3,保存,血,CA,空腹、臥位休息,30min,抽血,檢測方法：高效液相電化學法,結(jié)果判定：高于正常上限,2,倍以上,18,兒茶酚胺測定的注意事項,假陰性高,CA,釋放呈“間歇性,假陽性高,環(huán)境、活動影響（應激和焦慮升高,藥物干擾：利尿劑、某些腎上腺受體阻滯劑,擴血管藥,CCB,外源性擬交感藥物及甲基,多巴、

7、左旋多巴等可以引起假陽性,19,首選方法：血及,或,尿液,MN,和,NMN,腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”，直接檢測兒,茶酚胺易出現(xiàn)假陰性,兒茶酚胺在瘤細胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物,甲氧基腎上腺素類物質(zhì),MNs,持續(xù)釋放入血,血、尿漿,MNs,的診斷,敏感性優(yōu)于,兒茶酚胺的測定,20,血漿及,或,尿液,MN,和,NMN,檢測方便，不受腎功能影響,通常不用限制飲食,血漿,MNs,的敏感性和特異性均高于血漿兒茶酚胺,尿,MNs,的敏感性與血漿,MNs,無明顯差異，但其特異性相,對偏低,只分泌多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者（如頭頸部,PGL,，血,中,MNs,是正常的，只能通過檢測,3,甲氧酪胺才能診

8、斷,21,MNs,測定的影響因素,體位：建議休息,30 min,后于仰臥位抽血,坐位的參考值上限是仰臥位,2,倍,結(jié)果判斷應使用同一體位的參考值范圍,為避免活動和抽血導致假陽性結(jié)果，最好事先在靜脈內(nèi)留置針頭,或?qū)Ч?年齡,NMN,隨年齡增加而增加,食物：不受常規(guī)進食影響，但避免咖啡因類,藥物：干擾檢測，最好停用,2,周,嚴重應激：嚴重疾?。ㄈ?ICU,假陽性,尿量（尿,MNs,留全、計準、保存：防腐劑,檢測方法：建議使用液相色譜法結(jié)合質(zhì)譜分析法或電化學,了解所在單位的測定方法,J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-42,22,藥物：影響血,尿,MNs,水平

9、,藥物,血漿,尿,NMN,MN,NMN,MN,對乙酰氨基酚,a,拉貝洛爾,a,索他洛爾,a,三環(huán)類抗抑郁藥,b,丁螺環(huán)酮,a,酚芐明,b,單胺氧化酶抑制劑,b,擬交感神經(jīng)藥,b,可卡因,b,柳氮磺胺吡啶,a,左旋多巴,c,23,血尿,MNs,的結(jié)果判定,一般正常上限,2,倍,4,倍，幾乎,100,NMN,或,MN,單項升高,3,倍以上或兩者均升高則,很少假陽性,有時發(fā)作時,1,次升高，勝過間歇期,9,次正常,假陽性率,19,21,注意檢測影響因素,結(jié)合癥狀體征和影像學,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-10,24,MNs,輕度升高如何辦,排除影

10、響因素,體位、藥物、應激,標本錯了,重復,仰臥位抽血,聯(lián)合,檢測血尿,CA,和尿,VMA,嗜鉻粒蛋白或,行可樂定抑制試驗,可能性不大,隨訪觀察，觀察,MNs,的變化和相,應臨床表現(xiàn),25,24h,尿,VMA,敏感性較低，但特異性較高,VMA,的漏檢率達到,35,以上,發(fā)作性高血壓者可正常,戒色素飲食：檢查前,3,天停蔬菜、水果、咖啡、茶,糖果,雪糕,有關(guān)藥物,VitBco,等,24h,尿全部送檢,第一次排尿后加入防腐劑,10ml,濃鹽酸或,5ml,甲,苯,26,5,小時尿,VMA/Cr,疑嗜鉻細胞瘤病人出現(xiàn)高血壓發(fā)作時,比,24h,尿,VMA,敏感性高,影響因素：色素、應激,27,我科的資料,

11、比較,24h VMA,5h VMA/Cr,血、尿,MNs,在嗜鉻細,胞瘤診斷中的價值,45,例嗜鉻細胞瘤,111,例腎上腺皮質(zhì)腺瘤和,145,例原發(fā),性高血壓,表,1,各指標診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性和特異性比較,項目,24,小時,尿,VMA,5,小時尿,VMA/Cr,血,NMN+MN,尿,NMN+MN,血,NMN+MN,聯(lián)合,尿,NMN+MN,敏感性,73.3,91.1,95.6,97.8,100,特異性,92.2,84.0,93.8,94.1,99.6,28,Cushing,綜合征,皮質(zhì)醇及,ACTH,29,生理性皮質(zhì)醇分泌模式,脈沖式分泌,Pulsatile secretion,晝夜節(jié)律,C

12、ircadian rhythm,反饋,HPA,軸,30,Cushing,綜合征,系各種原因造成腎上腺分泌過量的糖皮質(zhì)激素,主要是皮質(zhì)醇）所致的一組臨床癥狀群,含義,1,糖皮質(zhì)激素分泌量過多及節(jié)律失常,含義,2,HPA,的負反饋機制失常,含義,3,病因眾多,31,診斷流程,第一步：定性,存在高皮質(zhì)醇血癥嗎,第二步,ACTH,依賴,或,非,ACTH,依賴,第三步：病因及定位,第四步：并發(fā)癥,32,存在高皮質(zhì)醇血癥嗎,目前常用檢查,24h,尿游離皮質(zhì)醇,UFC,午夜唾液皮質(zhì)醇,血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值及節(jié)律,1mg,過夜地塞米松抑制試驗,DST,高度懷疑者，至少兩項,Clin Endocrinol Metab

13、,2008,93:1526-154,33,高或低,皮質(zhì)醇不適當分泌增多或減少,很多因素可影響血,F,水平,妊娠、肥胖、應激、抑郁癥、酒精成癮、藥物、未,控制的糖尿病、營養(yǎng)不良、長時間強度大的體育訓,練、使用外源糖皮質(zhì)激素等,脈沖式分泌,檢測方法的敏感性和特異性,質(zhì)控,34,病例,5,男,27,歲,體重增加半年，痤瘡、皮膚紫紋,3,月,查體,BP 130/85mmHg,向心性肥胖，滿月臉，水牛背,痤瘡，皮膚紫紋，趾甲真菌感染,UFC: 130,153,789nmol/24h,8:00,16:00,24:00,皮質(zhì)醇,nmol/L,106,70,40,ACTH,pg/ml,5,5,5,皮炎病史，使

14、用外源激素,35,首先排除醫(yī)源性,CS,高皮質(zhì)醇血癥最常見的原因是外源性的使用,激素，且往往是非內(nèi)分泌疾病,口服（草藥、補藥等,局部用藥（皮膚、關(guān)節(jié)腔、直腸、鼻腔,吸入,注射,提示,病史的詢問（特別是用藥史）很重要,36,UFC,測定游離形式（不受,CBG,影響,三次,UFC,都正常,CS,可能性很小,各實驗室的正常上限作為陽性標準,正確留尿和記錄：留取全部,24h,尿，每次留尿,放,冰箱,記錄,24h,總尿量，混勻后取,5,10ml,送檢,不要過多飲水,至少應留取,2,次尿標本,37,UFC,測定的注意事項,假陽性,任何增加皮質(zhì)醇分泌的狀態(tài)（藥物、嚴重應激,液體攝入過多,5L/d,假,Cus

15、hing,狀態(tài)：焦慮癥、抑郁癥、酒精中毒和妊娠,假陰性,中、重度腎功能不全（肌酐清除率,60ml/min,周期性,CS,一些輕癥患者,提示：準確留尿和記錄尿量、保存和取尿很重要,38,尿量對,UFC,測定的影響,未記錄尿量,尿量過多產(chǎn)生測量誤差,39,病例,6,22,歲，男性，顱咽管瘤術(shù)后,10,年,多尿、第二性征發(fā)育不全,腎上腺皮質(zhì)功能不全用藥前,用強的松后，有交叉反應,40,午夜唾液皮質(zhì)醇測定,MSC,與血游離皮質(zhì)醇高度相關(guān)，與唾液分泌量無關(guān),方法簡單，室溫數(shù)周內(nèi)可保持穩(wěn)定,敏感性,92,100,特異性,93,100,正確留?。涸诳谇粌?nèi)放置一個棉塞讓患者咀嚼,1,2,min,后再采集唾液,

16、影響因素：抑郁癥、上夜班者、嚴重疾病、甘草、吸煙,應激,各實驗室要建立自己的參考值,41,國際檢驗醫(yī)學雜志,2013,34(20):2678-2681,42,血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值及節(jié)律,8,16,24,時血皮質(zhì)醇（其中,24,時最重要,睡眠狀態(tài)下,24:00,血,F50 nmol/L,敏感性,100,特,異性,20,清醒狀態(tài)下血,F207 nmol/L,敏感性,96,特異性,87,午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后,1,3min,內(nèi)完成,并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預置保留導管采,血，盡量保持患者于安靜狀態(tài),43,血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值和節(jié)律檢查注意事項,受應激、夜班等影響：如住院次日抽血或長夜班,驗單

17、上必須注明項目：基礎(chǔ)節(jié)律、小劑量之后,大劑量之后、日期、時間,同一批檢測,血皮質(zhì)醇節(jié)律測定及,24,小時尿液收集完成后行小,劑量地塞米松抑制試驗,44,1mg,過夜,DST,DXM 1 mg po 11PM,次晨,8AM,血,50nM,SEN 95,SPEC 80,假陽性,藥物：抗驚厥藥,雌激素、嚴重應激,假陰性,增加地米的代謝和清除（肝衰竭,GFR15mL/min,或未服用地米,服用影響地塞米松在腸道吸收的藥物,45,46,干擾檢查的藥物,加速地米的代謝,劑量過小,假陰性,減慢地米的代謝,假陽性,檢查前至少停雌激素,6,周,46,妊娠對,CS,診斷的影響,妊娠期血漿皮質(zhì)醇升高,為非孕期的,2

18、,3,倍,目前未有明確診斷妊娠合并,CS,的血皮質(zhì)醇水平的標準,24h UFC,3,倍上限提示并,CS,8,倍上限可基本確,診,午夜唾液皮質(zhì)醇：檢測方法簡便，不受,CBG,影響,小劑量地塞米松抑制試驗：對孕婦皮質(zhì)醇的抑制程度隨,孕期增加呈逐漸下降趨勢，可能導致假陽性,47,生化定位,ACTH, 10 pg/ml,ACTH,非依賴,10-20 pg/ml,模棱兩可,20 pg/ml,ACTH,依賴,如果模棱兩可做,CRH,刺激試驗,不被刺激,ACTH,非依賴,可被刺激,ACTH,依賴,CD,和異位,ACTH,綜合征之間的,ACTH,存在重疊,血樣及時送檢、正確的保存,49,血漿,ACTH,測定,

19、血漿,ACTH,很快被血漿蛋白水解酶降解,血應馬上放入預先冷卻的,EDTA,管中，放入冰水浴，然后快速送至,實驗室進行冷卻離心,盡量縮短采血和檢測的時間間隔,檢驗方法的局限性（異嗜性抗體，其他物質(zhì),只有雙位免疫放射等特殊方法可以準確測定小于,10pg/dl,2pmol/l,的,ACTH,注意不同單位之間換算,pg/dl,及,pmol/l,培訓、關(guān)注細節(jié),50,病例,7,女,47,歲，反復頭痛,20,年，左側(cè)肢體乏力,2,月,發(fā)現(xiàn)血壓高,15,年，擬“高血壓查因”入院,BP150/100mmHg,BMI 23kg/m,2,無庫欣體征,UFC,203,和,299,153,789nmol/24h,5

20、1,病例,7,8:00,16:00,24:00,復查,8:00,16:00,24:00,皮質(zhì)醇,nmol/L,401,250,135,397,243,126,ACTH,pg/ml,127,136,115,156,135,118,小地米前,小地米后,皮質(zhì)醇,nmol/L,247,25,ACTH,pg/ml,122,131,不能解釋的高,ACTH,52,ACTH,8:00,ACTH,24:00,參考值,西門子（直接化學發(fā)光法,119,110,0,46pg/ml,羅氏（電化學發(fā)光法,24.41,6.06,7.2,63pg/ml,23.36,4.91,23.81,4.98,家里有養(yǎng)貓,異嗜性抗體對,A

21、CTH,測定的影響,病例,7,53,異嗜性抗體對,ACTH,測定影響的病例報道一,例,Annals of Clinical Biochemistry 50(5) 433,437,54,原發(fā)性醛固酮增多癥,血醛固酮及,PRA,檢測,55,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮,潴鈉排鉀，血容量增多,典型臨床表現(xiàn),高血壓和低血鉀,血醛固酮水平增高,PRA,降低,56,血醛固酮,糾正低鉀，平衡飲食,停用影響藥物（見后,前一天,22:00,開始禁食,門診：清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位,站立或者行走）至少,2,小時，靜坐,5,15,分鐘,住院：最好平臥,30,分鐘后取血,8:00-10:00

22、,點間采血,57,血醛固酮,避免溶血,標本收集的要求,血清醛固酮,1h,內(nèi)分離血清，常溫離心,貯存在,-20,度,大多數(shù)中心采用放射免疫法常用單位,ng/dL,1ng/dL=27.7pmol/L,1ng/dL=10pg/mL,58,對醛固酮影響,對腎素影響,對,ARR,影響,藥物因素,受體阻滯劑,假陽性,中樞,2,受體阻滯劑,假陽性,非甾體類抗炎藥,假陽性,排鉀利尿劑,假陰性,潴鉀利尿劑,假陰性,ACEI,假陰性,ARBs,假陰性,二氫吡啶,CCB,假陰性,血鉀狀態(tài),低血鉀,假陰性,高血鉀,假陽性,鈉鹽攝入,低鈉飲食,假陰性,高鈉飲食,假陽性,年齡增長,假陽性,對,ALD,影響的藥物,59,醛

23、固酮水平正常的,PA,PA,早期血醛固酮可處于正常水平：相對高值,醛固酮分泌呈間歇性（脈沖性,藥物影響,CCB,受體阻滯劑（）,ARB,或,ACEI,等,血鈉（低血鈉）和血鉀,低血鉀,水平,體位改變,標本獲取、運輸和保存的影響,實驗室的質(zhì)量管理（檢驗方法、質(zhì)量控制,60,PRA,和,DRC,血漿腎素活性,PRA,間接,測定0和37 血管緊張素,I,產(chǎn)生的速率反映,直接腎素濃度,DRC,直接,不同方法或試劑測定結(jié)果相差甚遠,DRC,能否取代,PRA,作為一線的檢測方法，還需,進行大規(guī)模的臨床試驗或人群研究,61,PRA,和,DRC,ALD,PRA,和,DRC,單位各不相同：在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時,必須根據(jù)

24、不同單位進行換算,PRA,常用單位,ng,mL,1,h,1,1 ng,mL,1,h,1,12.8pmol,L,1,min,1,DRC,常用單位,mU/L,1 ng,mL,1,h,1,8.2mU/L,眾多影響因素,62,血漿腎素活性,PRA,采血前即刻將管從4冰箱中取出,采血確保血樣與抗凝劑充分混合,即刻將抗凝管置于放有冰塊的保溫瓶中,1h,內(nèi)分離血漿：低溫離心,2,8,標本保存在,20以下冰箱中,避免反復凍融,63,對醛固酮影響,對腎素影響,對,ARR,影響,藥物因素,受體阻滯劑,假陽性,中樞,2,受體阻滯劑,假陽性,非甾體類抗炎藥,假陽性,排鉀利尿劑,假陰性,潴鉀利尿劑,假陰性,ACEI,假

25、陰性,ARBs,假陰性,二氫吡啶,CCB,假陰性,血鉀狀態(tài),低血鉀,假陰性,高血鉀,假陽性,鈉鹽攝入,低鈉飲食,假陰性,高鈉飲食,假陽性,年齡增長,假陽性,對,PRA,影響的藥物,64,怎么辦,去除影響因素而反復多次檢測,動態(tài)觀察,血醛固酮與腎素活性比值,ARR,作為原醛,癥篩查（首選,65,ARR,早期診斷：在血醛固酮水平處于正常范圍時,對原醛癥作出診斷,推薦將,ARR,作為原醛癥首選篩查指標,66,病例,8,女,32,歲,頭暈、嘔吐、四肢麻木,1,天,BP 220/100mmHg,腎上腺,CT,左側(cè)腎上腺腺瘤,血鉀,2.5mmol/L,24h,尿鉀,46.6mmol/L,血漿,ALD,11

26、.9,ng/dl,血漿,PRA 0.25ng/ml/h,ARR=11.9/0.25,48,30,67,影響,ARR,的因素,年齡：年齡,65,歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致,ARR,升高,性別：女性經(jīng)前期及排卵期,ARR,較同年齡男性高,特別對于黃體期的女性患者,采血時間、最近飲食情況、體位等,藥物因素,采血方法,血鉀水平,肌酐水平,68,病例,9,女,43,歲,發(fā)現(xiàn)血壓升高,1,年,BP 140/88mmHg,心肺腹查體未見異常,外院擬診斷原發(fā)性醛固酮增多癥,ALD,pmol/L,PRA,ng,mL,1,h,1,ARR,400,0.7,666,20.6,400/0.7=666,400/27.7/0.7=20.6,ALD,單位換算,1ng/dL=10pg/mL,27.7pmol/L,69,影響,ARR,的因素,年齡,65,歲，腎素較醛固酮降低明顯,ARR,升高,性別：女性經(jīng)前期及排卵期,ARR,較高,采血時間、最近飲食、體位、藥物,采血方法、血鉀、肌酐,70,PRA,不能僅看最后的數(shù)值,13.04,11.44,1.6