居家重性精神病人的管理

1、居家重性精神病人的管理,云南省精神衛(wèi)生中心 云南省精神病醫(yī)院 張躍坤,一居家精神病人常見的心理問題,1精神病人在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤： （1） 否認(rèn)：一些精神病人。由于自知力不全，因此否認(rèn)自己有精神疾病，拒絕繼續(xù)治療，對(duì)康復(fù)不利，常導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),精神病人在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤,2） 偏見：多見于文化水平較低，缺乏衛(wèi)生知識(shí)者。 （3） 偏信：由偏見而產(chǎn)生偏信。 （4） 依賴：病人過分地沉溺于病人角色之中，出現(xiàn)對(duì)醫(yī)生、家屬的過分依賴，不重視自我調(diào)節(jié)和自我訓(xùn)練,精神病人在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤,5） 固執(zhí)：由于人格特點(diǎn)及偏見，少數(shù)病人有固執(zhí)已見，自以為是，對(duì)醫(yī)生的治療百般挑剔 、干預(yù)，常常打亂疾病康復(fù)的步驟。 （6） 宿命論

2、的觀點(diǎn)：如認(rèn)為患精神疾病是自己的命不好，是命中注定，是天意等，而喪失治療信心,2精神病人的情緒問題,1） 自卑 ：過分對(duì)疾病的擔(dān)心所致。 （2） 悲觀 ：由自卑而導(dǎo)致悲觀 （3） 無望 ：由于病人自卑及悲觀，導(dǎo)致對(duì)自己的前途感到無希望,3精神病人的人格問題,1) 具有疑病性人格的精神病人，較為敏感、多疑，對(duì)自身不適的耐受性低，往往夸大疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)治療及康復(fù)缺乏信心，導(dǎo)致康復(fù)的進(jìn)程延緩,精神病人的人格問題,2) 具有癔癥人格的精神病人，則感情脆弱，在挫折和不幸面前，情緒的表現(xiàn)和癥狀多變化，給康復(fù)同樣帶來困難,精神病人的人格問題,3) 具有強(qiáng)迫人格的精神病人，常常過分小心謹(jǐn)慎，拘泥于程序和治

3、療常規(guī)，固執(zhí)、偏見，如果治療程序稍有變動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生懷疑，信心動(dòng)搖,4精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,1）社會(huì)對(duì)精神病人的態(tài)度問題： 同情與關(guān)愛；是一種非常好的積極的態(tài)度，有利于增強(qiáng)信心； 憐憫：這種態(tài)度雖然沒有惡意，但如果施加過多，則會(huì)傷害病人的自尊心,精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,嘲弄、侮辱：這是不道德的行為，可使病人導(dǎo)致消極情緒，不利于病人的康復(fù),精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,2） 家庭對(duì)精神病人的態(tài)度問題： 精神病人初次患病住院回家后，全家人都會(huì)感到不幸，同情可憐病人，并會(huì)有一種內(nèi)疚感，認(rèn)為病人之所以患病是家人對(duì)他關(guān)心不夠所致，因此大家是有責(zé)任的,精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,隨著病人病情的反復(fù)發(fā)作，全家

4、人開始絕望、灰心喪氣，并出現(xiàn)一種無可奈何的沮喪感,精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,3 病人的角色問題： 應(yīng)注意有一些居家精神病人，為了長(zhǎng)期享受優(yōu)撫、勞保，不愿降低殘疾待遇，雖然病情恢復(fù)良好，但仍夸大不適感，不接受康復(fù),精神病人對(duì)社會(huì)的適應(yīng)問題,4） 醫(yī)療條件問題： 醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度； 藥物治療的狀態(tài),二,指導(dǎo)與管理,管理中需要注意的問題 （1） 患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。 （2） 發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育,指導(dǎo)與管理,3） 發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)

5、構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。 （4） 對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。 （5） 與家屬建立良好關(guān)系，積極爭(zhēng)取家屬參與個(gè)案管理,三),具體措施,1培養(yǎng)病人的積極情緒： 正視現(xiàn)實(shí)，重塑樂觀、自信、自尊的性 格，參加家庭事務(wù)勞動(dòng)。 2培養(yǎng)病人的適應(yīng)能力： 鼓勵(lì)病人走出家門，鼓勵(lì)病人參加各種活動(dòng),具體措施,3糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立正確的就醫(yī)行為： 主要是對(duì)病人及家屬的精神衛(wèi)生知識(shí)宣教， 4正確應(yīng)用心理防御機(jī)制： 正確的心理防御機(jī)制，可以幫助病人樹立信心去適應(yīng)困難并尋求新的出路，對(duì)付人生的不幸。 正確引導(dǎo)鼓動(dòng)他們做生活的強(qiáng)者,具體措施,5防止醫(yī)源性不良影響： 醫(yī)務(wù)人員以及一切醫(yī)療設(shè)

6、備都是為病人服務(wù)的。 醫(yī)務(wù)人員要按心理規(guī)律辦事，使病人產(chǎn)生信賴而不依賴,6, 對(duì)病人的指導(dǎo)：,注意休息，養(yǎng)成良好的有規(guī)律的生活作息制度，不要太晚睡覺，晚餐不要過飽，睡前不進(jìn)行較興奮得活動(dòng),對(duì)病人的指導(dǎo),遵照醫(yī)生囑咐定時(shí)、定量服藥，不間斷、不隨便增減劑量，要堅(jiān)持服藥，定期到醫(yī)院復(fù)診，嚴(yán)防復(fù)發(fā),對(duì)病人的指導(dǎo),注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成定期理發(fā)、剃須、洗澡、更衣的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。氣候變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行衣被增減。女性要注意經(jīng)期衛(wèi)生。 不要吃過于油膩、辛辣的食物，飲食不宜過飽或過少，最好不要抽煙、喝酒、飲咖啡或濃茶,對(duì)病人的指導(dǎo),白天參加一些有益于身心健康的活動(dòng)，如讀書、看報(bào)、下棋、聽音樂、做家務(wù)勞動(dòng)，也可以進(jìn)行適當(dāng)

7、.的體育鍛煉，但不要過于疲勞。 不宜參加劇烈運(yùn)動(dòng)，也不要觀看情節(jié)過于悲傷或驚恐的電影或電視,對(duì)病人的指導(dǎo),多與親友一起參加娛樂活動(dòng)，多與社會(huì)接觸，多與他人交往，充實(shí)空閑時(shí)間的活動(dòng)內(nèi)容。提高自己的興趣和情感活躍度，努力消除孤獨(dú)、懶散及無所事事等表現(xiàn),對(duì)病人的指導(dǎo),正確對(duì)待和處理工作、戀愛、婚姻、家庭、前途問題，多與家人傾訴，請(qǐng)他們幫助分析矛盾或找心理醫(yī)生咨詢,對(duì)病人的指導(dǎo),如遇睡眠障礙、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒等不良情況，及時(shí)找醫(yī)生反映，作進(jìn)一步檢查和處理，以防復(fù)發(fā)。 正確對(duì)待自己的疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,2）,家屬應(yīng)注意的問題,首先家屬要尊重患者，對(duì)患者病中的異常行為不嘲弄，不諷刺。對(duì)其正常要求盡

8、量滿足，答應(yīng)的事要認(rèn)真去辦。對(duì)不合理要求也要耐心說明道理,家屬應(yīng)注意的問題,要盡量以平和的心理，和藹的態(tài)度對(duì)待患者。且要關(guān)心體貼，又要有限制，不能想著是病人事事依著他，事事包辦，要有限制，養(yǎng)成有規(guī)律的生活，督促做力所能及的事，鼓勵(lì)參加必要的社會(huì)活動(dòng),家屬應(yīng)注意的問題,出院后由于環(huán)境和生活習(xí)慣發(fā)生了改變，出現(xiàn)新的人際關(guān)系，使患者感到陌生。要盡量了解患者的心理需求，使患者心情舒暢，有利于精神康復(fù),家屬應(yīng)注意的問題,由于需要長(zhǎng)期服藥，家屬要協(xié)助或者督促患者遵醫(yī)囑服藥。定期做必要的檢查，如血常規(guī)、心電圖檢查，有藥物副反應(yīng)及時(shí)處理，或者尋找醫(yī)生幫助,家屬應(yīng)注意的問題,關(guān)心患者的工作、學(xué)習(xí)和生活情況，還要

9、關(guān)心患者的個(gè)人衛(wèi)生、飲食，保證充足的睡眠。 家庭氣氛的好壞影響著患者的健康，給患者提供一個(gè)舒適、平等、民主、和睦的家庭環(huán)境對(duì)患者的康復(fù)大有幫助,家屬應(yīng)注意的問題,學(xué)會(huì)觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)問題、早期處理，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,三 ,危險(xiǎn)行為病人應(yīng)急處置,應(yīng)急處置情況： （1）危害公共安全或者危害他人安全的行為：包括危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上，已經(jīng)或可能對(duì)他人造成人身傷害、對(duì)財(cái)物和公共安全造成損失的患者。 （2）急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng) ：包括急性藥物中毒（自殺或誤服），或者長(zhǎng)期服藥過程中出現(xiàn)的需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。 (3) 應(yīng)急處置原則：合理、及時(shí)、安全,應(yīng)急處置方式,1） 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性

10、處置：主要針對(duì)一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理?xiàng)l件的患者。 （2） 精神科門診留觀： 主要針對(duì)較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或患者家屬/監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險(xiǎn)性評(píng)估在2級(jí)及以下的患者。 （3） 精神科緊急住院治療： 用于患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療；或處理措施復(fù)雜，病情需要較長(zhǎng)時(shí)間（24小時(shí)以上）才能控制；或不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會(huì)診的情況。主要針對(duì)危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者,應(yīng)急處置程序,1患者發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告。后者在接到報(bào)告后，應(yīng)及

11、時(shí)向縣區(qū)精防機(jī)構(gòu)報(bào)告，縣區(qū)精防機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)院的精神病專科醫(yī)生及相關(guān)人員，對(duì)有急性危險(xiǎn)行為或者急性藥物反應(yīng)的患者提供應(yīng)急處置，必要時(shí)市級(jí)或者省級(jí)專家技術(shù)組提供技術(shù)指導(dǎo)，應(yīng)急處理未能及時(shí)緩解病情的情況下應(yīng)轉(zhuǎn)到精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療,四、陽(yáng)性強(qiáng)化法（Positive reinforcement Procedures）或稱正性強(qiáng)化法,是應(yīng)用操作性條件反射原理，強(qiáng)調(diào)行為的改變是依據(jù)行為后果而定的，其目的在于矯正不良行為，訓(xùn)練與建立某種良好行為。 即運(yùn)用正性強(qiáng)化原則，每當(dāng)患者出現(xiàn)所期望的心理與目標(biāo)行為，或者在一種符合要求的良好行為之后，采取獎(jiǎng)勵(lì)辦法，立刻強(qiáng)化，以增強(qiáng)此種行為出現(xiàn)的頻率，故又稱獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化法,

12、1強(qiáng)化物,在矯正中，家屬要用好獎(jiǎng)賞品（也稱“強(qiáng)化物”） 強(qiáng)化物一般分五類： 消費(fèi)性強(qiáng)化物：如糖果、飲料等一次性消費(fèi)品； 活動(dòng)性強(qiáng)化物：如看電視、過生日、郊游等； 操作性強(qiáng)化物：如涂顏色、跳繩、游戲等； 擁有性強(qiáng)化物：指在一段時(shí)間內(nèi)患者擁有享受的 東西，如自己喜歡的衣服、喜歡物品； 社會(huì)性強(qiáng)化物：指患者喜歡接受的語(yǔ)言刺激或身體刺激（如贊揚(yáng)、點(diǎn)頭、微笑,2、操作要領(lǐng),在進(jìn)行正強(qiáng)化矯正時(shí)，家屬要選擇患者喜歡、需求的強(qiáng)化物?！蔼?jiǎng)賞”時(shí)要立即兌現(xiàn)，要說明出現(xiàn)了哪一種“行為”后得到的獎(jiǎng)勵(lì)。強(qiáng)化物的數(shù)量不宜多。當(dāng)達(dá)到期望的行為時(shí)，應(yīng)逐步取消物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以贊揚(yáng)、微笑代替,3、操作方法,1）、治療前，首先了解病史，再確認(rèn)目標(biāo)行為，劃出基準(zhǔn)線。被選出的目標(biāo)行為應(yīng)該是能被客觀地控制，可觀察與評(píng)價(jià)其程度，而且能夠反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化。 （2）、選擇有效增強(qiáng)物。如消費(fèi)性增強(qiáng)物、活動(dòng)性增強(qiáng)物、操作性增強(qiáng)物、擁有性增強(qiáng)物、社會(huì)性增強(qiáng)物等。針對(duì)患者具體情況，選擇有效增強(qiáng)物，以期達(dá)到確實(shí)有效的強(qiáng)化與矯正目的,操作方法,3）、擬訂矯正方案或塑造新行為方案，以期取得患者的積極配合。矯正方案不但確認(rèn)被矯正或塑造的行為，還應(yīng)包括采用何種治療形式和方法、確定應(yīng)用何種增強(qiáng)物等。根據(jù)