EASL2016 《膽石癥臨床實踐指南》要點解讀

1、.EASL2016 膽石癥臨床實踐指南要點解讀在上周閉幕的第51屆歐洲肝病研究學會(EASL)年會上，EASL發(fā)布了兩部臨床實踐指南：膽石癥臨床實踐指南和肝臟良性腫瘤臨床實踐指南，備受與會者關注。EASL2016 膽石癥臨床實踐指南要點解讀1指南要點1膽管結(jié)石4肝內(nèi)膽管結(jié)石6妊娠期膽石癥6專家解讀6指南要點膽石癥是威脅歐洲及其他發(fā)達國家公眾健康的主要問題之一，在檢索了PubMed和Cochrane等數(shù)據(jù)庫及相關證據(jù)基礎上，歐洲肝病研究學會(EASL)制定了膽石癥臨床實踐指南，并于4月12日在線發(fā)表在肝臟病學雜志(JHepatol)。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的藥物治療?對于膽囊結(jié)石，不推薦利用單純膽汁酸

2、或與體外震波碎石聯(lián)合治療(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。應以非類固醇類抗炎藥治療膽絞痛(如雙氯芬酸、吲哚美辛)(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);此外，應對癥給予解痙藥(如丁基莨菪堿)以及阿片類(如丁丙諾啡)藥物(低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。對于輕度急性膽囊炎(無膽管炎、菌血癥/膿毒癥、膿腫或穿孔)，抗生素并非始終推薦(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。膽囊結(jié)石的手術治療?膽囊切除術為癥狀性膽囊結(jié)石的優(yōu)先治療選擇(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。對無癥狀性膽囊結(jié)石患者，不推薦膽囊切除治療(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對伴瓷樣膽囊的無癥狀患者，可行膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。無論癥狀如何，膽囊息肉1cm伴或不伴膽石的患者均應

3、接受膽囊切除術(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦);伴有無癥狀性膽囊結(jié)石并且膽囊息肉為610mm的患者以及息肉生長的患者，亦應考慮行膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);伴有原發(fā)性硬化性膽管炎和膽囊息肉(無論大小)的無癥狀患者，可推薦行膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);伴有無癥狀性膽囊結(jié)石且膽囊息肉5mm的患者，無膽囊切除指征(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。在包括減肥手術在內(nèi)的腹部手術期間以及接受腎臟、肺或胰腺移植期間，對于無癥狀性膽石的患者不常規(guī)推薦行膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);對于伴有癥狀性膽囊結(jié)石的心臟或肺移植后早期患者，膽囊切除術應在可能情況下延遲(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于伴有遺傳性球形

4、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病以及并存無癥狀性膽石的患者，脾切除時應考慮行膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于接受擇期膽囊切除術患者，腹部超聲檢查通?？梢源_診疾病(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)，無需其他常規(guī)檢驗。對于包括急性結(jié)石性膽囊炎在內(nèi)的癥狀性膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的標準治療方法(高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。在伴有肝硬化(Child-PughA或B)的患者中，對于癥狀性膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的首選方法(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。微型剖腹膽囊切除術(腹部切口8cm)為腹腔鏡膽囊切除術的替代治療方法(高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。當前實施腹腔鏡膽囊切除術應利用四孔法操作，其中兩孔孔徑至

5、少為10mm，另外兩孔孔徑至少為5mm(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在擇期腹腔鏡膽囊切除術之前，無須常規(guī)應用抗生素預防感染(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在膽總管結(jié)石風險較低的患者中，膽囊切除術期間無須常規(guī)或選擇性行術中膽管造影(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。術中膽囊結(jié)石丟失不能成為轉(zhuǎn)換為開腹手術的原因(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在無系統(tǒng)性疾病的患者中，日間手術與住院腹腔鏡下膽囊切除術同樣安全(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。非復雜性膽絞痛患者應盡早接受膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。早期腹腔鏡膽囊切除術(最好在入院72h)應由具有充分經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施(高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。對于膽囊和膽管結(jié)石同時存在的患者，早

6、期腹腔鏡膽囊切除術應在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)后72h內(nèi)實施(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。對于伴有膽石并發(fā)癥(如急性膽囊炎、膽汁性胰腺炎或梗阻性黃疸)的老年或麻醉高?；颊?，應在患者一般狀況允許手術后立即實施膽囊切除術(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);腹腔鏡膽囊切除術不應僅基于患者年齡而拒絕實施(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。當患者處于住院密切觀察時，術后可疑膽管受損患者應立即接受實驗室檢驗(白細胞計數(shù)、膽紅素、肝酶)和影像學檢查(腹部超聲、增強CT、磁共振膽管胰腺造影)等以明確是否存在膽汁漏出和(或)腹腔積液(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于術中膽管損傷患者，如果外科專家在場，可對術中確認的A、B或C型膽管

7、病變直接實施手術修復。對于D型膽管損傷，須經(jīng)專家會診確認，并建議行單純肝下引流和轉(zhuǎn)診治療，在68周后接受重建手術，往往伴肝管空腸吻合術(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術后A、B或C型膽管損傷患者，應實施內(nèi)鏡治療;對術后發(fā)生D型損傷患者，推薦晚期手術治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術后持續(xù)伴膽道癥狀患者，應考慮采用超聲內(nèi)鏡或磁共振膽管胰腺造影行術后診斷性評估(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于膽囊切除術后伴有腹痛并且無影像學或?qū)嶒炇覚z查顯著異常的患者，不支持進行內(nèi)鏡括約肌切開術(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。膽管結(jié)石內(nèi)鏡下括約肌切開術及結(jié)石取出為膽管結(jié)石推薦治療(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);當術者具備充分經(jīng)驗時，術中內(nèi)

8、鏡逆行胰膽管造影/腹腔鏡膽管探查聯(lián)合膽囊切除為替代療法(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦);當標準取石治療失敗時，可實施體外震波、液電或激光碎石術(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。當患者解剖結(jié)構改變時(如既往Roux-en-Y吻合、減肥手術)，可考慮經(jīng)皮或內(nèi)鏡(球囊內(nèi)鏡輔助)治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);如果內(nèi)鏡治療失敗，應實施膽囊切除聯(lián)合膽管探查或術中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術中檢出膽管結(jié)石患者，膽管探查、經(jīng)膽囊結(jié)石取出或內(nèi)鏡清除為可選擇的治療方案(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);對術后檢出膽管結(jié)石患者，推薦行內(nèi)鏡括約肌切開和結(jié)石取出(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對須接受手術膽管探查且結(jié)石復發(fā)風險較低的患者

9、，一次性閉合可能優(yōu)于T管引流(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于膽囊和膽管結(jié)石同時存在的患者，早期腹腔鏡膽囊切除術應在術前膽總管結(jié)石ERCP后72h內(nèi)實施(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。急性膽管炎的治療包括使用廣譜抗生素和膽道減壓(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦);膽道減壓時機取決于膽管炎嚴重程度和抗生素治療效果，并且最好在24h內(nèi)實施;嚴重膽管炎患者對液體復蘇和靜脈抗生素無應答時，應考慮緊急減壓(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)，伴括約肌切開的內(nèi)鏡治療為膽道減壓的首選方式，當存在括約肌切開禁忌證時，應在后期實施膽道支架置入伴結(jié)石移除(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在內(nèi)鏡減壓失敗或存在內(nèi)鏡治療禁忌證時，經(jīng)皮膽管引流為可選治療(低質(zhì)

10、量證據(jù)，弱推薦)。對于可疑同時存在急性膽管炎的膽源性胰腺炎，應啟動抗生素治療，并且應實施伴括約肌切開和結(jié)石取出的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，時機取決于膽管炎嚴重程度但最好在24h內(nèi)(高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦);在伴有膽源性胰腺炎和梗阻性膽管炎的患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能適用(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在伴有預期嚴重膽源性胰腺炎并且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能不適用(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在伴有預期輕度膽源性胰腺炎并且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影不適用(中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦);在無膽管炎的可疑膽源性胰腺炎患者中，超聲內(nèi)鏡(或磁共振膽管胰腺造影)可能避

11、免不必要的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在急性輕度膽源性胰腺炎患者中，住院期間行膽囊切除術為首選治療(高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦)。肝內(nèi)膽管結(jié)石對可疑肝內(nèi)膽管結(jié)石，腹部超聲為首選診斷方法，磁共振膽管胰腺造影為次選方法(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石，治療決策應依據(jù)患者情況個體化制訂;對于癥狀性肝內(nèi)膽管結(jié)石，應通過多學科討論共同制訂(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。妊娠期膽石癥如果存在緊急適應證，無論處于妊娠何期，均可在妊娠期間實施腹腔鏡膽囊切除術(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。膽管清除后無癥狀的膽囊和膽管結(jié)石患者應接受產(chǎn)后膽囊切除術(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在妊娠期間，癥狀性膽管結(jié)石應通過

12、資深內(nèi)鏡師實施的內(nèi)鏡括約肌切開和結(jié)石取出術加以治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在采取輻射暴露最小化措施的情況下，X線應用并非禁忌證(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。專家解讀南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 鄒曉平膽石癥是威脅歐美國家公眾健康的重要疾病之一，隨著國人生活節(jié)奏的加快及生活習慣的西化，膽石癥患者日益增多。膽石癥常伴隨難以忍受的膽絞痛，以及繼發(fā)急性膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎等疾病，極大地影響民眾健康。近期EASL在檢索最新循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，制訂了膽石癥臨床實踐指南，對膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石的預防、診斷、治療分別進行了闡述。對于膽囊結(jié)石的預防，尚無高質(zhì)量證據(jù)推薦。健康的生活方式與飲食、規(guī)律的體育活動及維

13、持理想體重可能對預防膽囊結(jié)石有一定的作用。不推薦一般人群口服藥物預防膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石的診斷取決于患者的特征性癥狀和體征，指南推薦以腹部超聲檢查作為首選輔助檢查手段。指南推薦應用非類固醇類抗炎藥物及解痙類、阿片類藥物治療膽絞痛，而不推薦單純膽汁酸或與體外震波碎石聯(lián)合治療。指南強烈推薦膽囊切除術為癥狀性膽囊結(jié)石的優(yōu)先治療選擇。指南亦強烈推薦對急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術應在入院72小時內(nèi)實施(高質(zhì)量證據(jù))。對于膽囊息肉患者，如膽囊息肉1cm，不論伴或不伴膽囊膽石，均應實施膽囊切除術。對于膽囊術后的膽管損傷患者，指南低質(zhì)量證據(jù)推薦對A、B、C型膽管損傷，應實施內(nèi)鏡下治療，而D型損傷應給予手術治

14、療(肝腸吻合術)。膽總管結(jié)石的診斷依賴于患者的癥狀(黃疸、急性膽管炎、膽源性胰腺炎)、肝功能檢查及腹部超聲檢查，通過上述方法判斷膽總管結(jié)石為中等可能性時，指南強烈推薦行超聲內(nèi)鏡(EUS)或磁共振胰膽管成像(MRCP)進行進一步評估。指南中等質(zhì)量證據(jù)、弱推薦行內(nèi)鏡下括約肌切開術、結(jié)石取出術治療膽總管結(jié)石。對于合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，指南強烈推薦在內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)取石后72小時內(nèi)實施腹腔鏡下膽囊切除術。對于急性膽管炎患者，指南強烈推薦廣譜抗生素治療，24小時內(nèi)實施膽管減壓術(內(nèi)鏡下括約肌切開術);對于重癥膽管炎患者，液體復蘇及靜脈抗生素應用無應答時，指南弱推薦行緊急膽管減壓，如內(nèi)鏡下減壓失敗或有內(nèi)鏡治療禁忌證時，應行經(jīng)皮膽管引流。指南強烈推薦，對于合并急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者，在入院24小時內(nèi)行ERCP取石術;指南同時高質(zhì)量證據(jù)、強烈推薦在同次住院期間，對急性輕度膽源性胰腺炎患者行膽囊切除術。腹部超聲為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選檢查方法，其治療需要個體化