ARF的病因分類[共8頁]

1、ARF的病因分類1. 腎前性：為腎臟低灌注所致，多為功能性腎損害。（1） 血容量減少性：（2） 血容量正常性（心源性）：（3） “第三間隙”性： （4） 腎血管動力學(xué)異常性：2腎實(shí)質(zhì)性：為腎臟實(shí)質(zhì)器質(zhì)性損害所致。腎小球疾病和腎臟微血管疾?。ㄐ?0%）缺血性和中毒性急性腎小管壞死（ATN）急性小管間質(zhì)性腎炎（ATIN）急性腎臟大血管疾?。I血管栓塞）腎前性與腎后性發(fā)展而來3腎后性：為急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性腎病。 注意一過性梗阻性腎病，如感染性疾病、輸尿管扭曲。ARF的診斷思路1確定ARF的診斷尿量顯著減少：少尿或無尿，應(yīng)注意非少尿型ARF，還須與急性膀胱尿潴留鑒別。水、電解質(zhì)、酸

2、堿平衡紊亂的臨床與生化表現(xiàn)。氮質(zhì)血癥及GFR急劇下降（標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，見前述）。不同程度的急性尿毒癥癥狀。排除CRF及CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰竭（三者轉(zhuǎn)化問題）。2. 進(jìn)行臨床分型少尿型：少尿（250ml/ m2d）或無尿（50ml/ m2d）。非少尿型：尿量達(dá)不到少尿或無尿標(biāo)準(zhǔn)（但仍較正常時少）。高分解型：組織分解代謝極度增高，毒物的產(chǎn)生超過了腎臟排泄能力，每日血BUN升高14.3mmol/L，SCr升高177mol/L，血鉀升高1.0mmol/L，血HCO3下降2.0mmol/L。高鉀血癥及代謝性酸中毒常較嚴(yán)重，易并發(fā)多器官功能衰竭，死亡率較高。多見于大面積燒傷、擠壓傷、大量內(nèi)出血、大手術(shù)后、

3、嚴(yán)重感染、敗血癥等。確定病因類型先確定ARF發(fā)生部位：腎前性、腎性、腎后性。對腎性者進(jìn)一步確定：腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性、腎臟大血管性。4. 確定具體病因 應(yīng)考慮年齡因素，必要時進(jìn)行腎活檢確診。5并發(fā)癥與合并癥的診斷。非少尿型ARF的臨床特點(diǎn)與病因診斷1定義：確診為ARF，但無少尿或無尿者，發(fā)病率逐漸增高。2病因：（1）ATN，尤其是中毒性ATN （2）急性間質(zhì)性腎炎（AIN）3機(jī)制：腎小管、腎間質(zhì)損傷時，腎單位損傷存在不同一性。4特點(diǎn)：腎臟損傷較輕，主要是尿濃縮功能障礙及其他腎小管功能障礙表現(xiàn)，一般病情輕，水腫、高血壓、高鉀血癥可不明顯，極容易漏診。 5預(yù)后：良好，并發(fā)癥少，恢復(fù)較快。但

4、病情加重時仍可發(fā)展為少尿型ARF。臨床上如何鑒別ARF、慢性腎臟?。–KD）基礎(chǔ)上的ARF及CRF三種情況？1病史資料分析2體格檢查與其他臟器檢查3血、尿常規(guī)檢查4血生化（包括鈣磷與堿性磷酸酶）檢查5指甲或頭發(fā)Cr測定6雙腎B超檢查7腎活檢具有決定意義8病程演變與轉(zhuǎn)歸（ARF可在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為CRF）如何鑒別腎后性ARF與腎實(shí)質(zhì)性ARF？1臨床表現(xiàn)：如突然發(fā)熱、腰痛、嘔吐、肉眼血尿等。2尿量突然變化：尿閉與多尿交替出現(xiàn)，注意急性尿潴留。3尿液沉渣檢查。4影像學(xué)檢查異常。5病程與轉(zhuǎn)歸判斷。如何鑒別腎前性ARF與腎實(shí)質(zhì)性ARF？項(xiàng)目/類型單純腎前性腎小球性腎小管、間質(zhì)性病因（病史）體征（體檢）實(shí)驗(yàn)室

5、檢查 尿量 尿沉渣 尿蛋白 尿比重 尿滲透壓 尿/血滲透壓比 尿鈉濃度 腎衰指數(shù) 尿鈉排泄分?jǐn)?shù) 血CR/血BUN 其他小管功能特殊檢查與試驗(yàn) 腎活檢 靜脈壓測定 補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)?zāi)I功能恢復(fù)速度多有腎外疾病，如嘔吐、腹瀉、少食脫水征，低血壓等多可有體重下降少尿型，持續(xù)短基本正常，可有少量透明管型可有微量蛋白尿1.018（多1.020）5001.520 1110正常正常頸靜脈塌，CVP5 cmH2O 陽性最快腎小球疾病與腎臟微血管病 明顯水腫，高血壓等體重上升（動態(tài)）少尿型，持續(xù)長血尿，各種管型尿，可有白細(xì)胞尿腎小球性蛋白尿1.018（多1.020）5001.5201 11020 多正常 異常頸靜脈

6、怒張，CVP1015 cmH2O陰性較快急性腎小管壞死與急性間質(zhì)性腎炎的相關(guān)病史輕微水腫，高血壓等體重上升（動態(tài)）非少尿型多見，可為少尿型血尿，白細(xì)胞尿，上皮細(xì)胞管型與粗顆粒管型輕、中度腎小管性蛋白尿1.016（多1.010）3501.1401（多2）1（多2）1020多種腎小管功能異常異常頸靜脈怒張，CVP1015 cmH2O陰性稍慢注： 1FENa（%）= 尿Na 血Cr / 血Na 尿Cr 100%2RFI（mmol/L）= 尿Na 血Cr / 尿Cr3各指標(biāo)應(yīng)在使用利尿劑與甘露醇之前進(jìn)行檢測并計(jì)算4各項(xiàng)指標(biāo)均采用國際單位進(jìn)行計(jì)算5 FENa（%）準(zhǔn)確性最高，達(dá)到98%ARF的治療原則基

7、本原則：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，減輕各種尿毒癥癥狀，防治并發(fā)癥與合并癥，保護(hù)腎臟功能，去除病因或誘因。對腎前性ARF，主要是補(bǔ)充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對腎后性ARF，應(yīng)積極解除尿路梗阻。對腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：少尿期治療： 1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與監(jiān)測。生命體征測量與心電監(jiān)護(hù)計(jì)24小時出、入量定期測量體重與其他體征定期檢測血、尿生化指標(biāo)2ARF早期利尿治療的意義與方法：新利尿合劑：采用多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100200ml中，按多巴胺25g/kg.min速率靜滴，利尿效果

8、優(yōu)于單用呋塞米。強(qiáng)調(diào)關(guān)于甘露醇與低右的使用問題。3控制液體攝入量：每日液體入量=前日尿量+異常丟失量+不顯性失水量（400500ml/m2.d）內(nèi)生水量（100ml/m2.d）?？珊喕癁槊咳找后w入量=前日尿量+異常丟失量+30ml/kg(1y）或20ml/kg（12y）或15ml/kg（2y）。補(bǔ)液適量的判斷標(biāo)準(zhǔn)。4維持電解質(zhì)及酸堿平衡 高鉀血癥：可用5%碳酸氫鈉35ml/kg靜滴；10%葡萄糖酸鈣0.51ml/kg次（20ml/次）靜滴；胰島素（0.1u/ kg）加入葡萄糖液（0.5g/kg）靜脈滴注；陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉1.0g/kg加20%山梨醇50100ml口服或保留灌腸，每2

9、3h一次；上述措施無效時，血K+仍6.5mmol/L應(yīng)透析治療。低鈉血癥：一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未減少，因此僅在120mmol/L或雖在120130mmol/L但有低鈉癥狀時補(bǔ)給。補(bǔ)鈉量（mmol）=130Na+0.5體重（kg），折合3%氯化鈉（ml）=（130Na+）體重（kg），或5%碳酸氫鈉(ml)=（130Na+）0.85體重（kg），可相互配合使用，先補(bǔ)一半，后酌情再補(bǔ)剩余量。低鈣血癥與高磷血癥：補(bǔ)鈣用10%葡萄糖酸鈣0.51ml/kgd(20ml/d），高磷血癥應(yīng)限含磷飲食攝入，并可服用氫氧化鋁60mg/kgd或碳酸鈣200400mg/kgd。代謝性酸中毒：輕度酸中毒不必過份

10、強(qiáng)調(diào)補(bǔ)堿，當(dāng)PH7.20、HCO3-15mmol/L或有癥狀時應(yīng)糾酸至HCO3-至17mmol/L，5%碳酸氫鈉(ml)=（17HCO3-）體重（kg）0.85。5控制氮質(zhì)血癥：保證足夠熱卡，至少5560kcal/kg，補(bǔ)充多種維生素；控制蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量宜為0.30.5g/kg，且為優(yōu)質(zhì)蛋白；可輸注5.53%腎必安（9R）34ml/kgd，或口服復(fù)方酮酸（開同或腎靈）；蛋白質(zhì)合成激素：苯丙酸諾龍25mg/次，每周12次；防治感染，控制發(fā)熱，減少內(nèi)出血；口服愛西特、大黃蘇打等藥物；必要時進(jìn)行透析治療。 6對癥治療：消化道出血、貧血、其他并發(fā)癥合并癥的治療。7透析治療：指征及方法另述

11、。8保護(hù)腎功能：禁用腎毒藥物，多種藥物應(yīng)減量，防治感染。多尿期的治療1防治水、電解質(zhì)失衡：補(bǔ)液宜適當(dāng)，防治低鉀、低鈉血癥。2加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，防治感染。3觀察并控制多尿期高血壓。 恢復(fù)期的治療應(yīng)注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，防治感染，避免使用腎毒性藥物，保護(hù)腎功能，堅(jiān)持定期隨訪，直至完全正常。 原發(fā)病因及誘因的治療 對ARF應(yīng)盡可能治療原發(fā)病因；對CKD基礎(chǔ)上的ARF應(yīng)消除病情加重的誘因，使腎功能得到一定程度的恢復(fù)。 腎臟保護(hù)及促進(jìn)修復(fù)藥物：如大劑量VitE（1g/m2.d）、促肝細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子、表皮生長因子、中藥冬蟲夏草等。小兒急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科學(xué)會腎臟學(xué)組93年制訂）診

12、斷依據(jù)尿量顯著減少：少尿(250ml/m2)或無尿(177mmol/L，BUN15mmol/L， 或每日Scr增加 4488umol/L或BUN3.577.5mmol/L, 有條件時測腎小球?yàn)V過率（如內(nèi)生肌酐清除率CCr常250ml/m2)浮腫減輕，氮質(zhì)血癥未消失， 甚至輕度升高，可伴水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?；謴?fù)期：氮質(zhì)血癥恢復(fù)，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復(fù)較慢，約需數(shù)月之久。腎前性與腎性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)室鑒別參數(shù)表1 腎前性與腎性腎功衰實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目腎前性腎性尿常規(guī)(1)正常早期不正常尿比重1.0205001.52010-15(同步升高)尿/血肌酐(mg/mg)4010尿/血尿素氮(mg/

13、mg)3010尿鈉(mmol/L)50FENa(%)(2)2FR1(3)2補(bǔ)液試驗(yàn)(4)有效無效利尿試驗(yàn)(4)有效無效注：腎小球疾病時尿比重可不降低FENz=尿鈉(mmol/L)/血鈉(mmol/L) / 尿肌酐(g/L)/血肌酐(g/L)100%FR1=尿鈉(mmol/L)血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)補(bǔ)液試驗(yàn)，利尿試驗(yàn)：給予2:1液體(2份生理鹽水:1份1.4%磷酸氨鈉)15ml/kg,30分鐘滴完，2小時尿量升至6-10ml/kg為有效，即可考慮腎前性腎衰，無效者不再補(bǔ)液。在糾正或排除血容量不足、循環(huán)充血或心力衰竭后，可用20%甘露醇(0.25g/kg)，無反應(yīng)者給予速尿( 1- 2mg/kg) ， 如2小時尿量達(dá)6 -10ml/kg，即為有效。也可考慮腎前性功能衰竭。新生兒腎功能衰竭的診斷出生后48小時無尿或出生后少尿(每小時1ml/kg)或無尿(每小時88-142umol/L,BUN7.5-11mmol/L,