血液透析充分性評(píng)價(jià).ppt

1、血液透析充分性的評(píng)價(jià),目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,2,2020年12月17日,血液透析原理,3,血液透析示意圖,2020年12月17日,血液透析原理,4,最早的人工腎,現(xiàn)在的透析器,Hollow microfiber,2020年12月17日,血液透析原理,6,透析膜,分類 未改良纖維素膜： 同仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜 改良纖維素膜 一、二、三醋酸纖維素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚

2、甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,返回上頁(yè),2020年12月17日,血液透析原理,7,透析器分類,空心纖維型 平板型,返回上頁(yè),2020年12月17日,血液透析原理,8,透析器性能,超濾系數(shù) Q = KTMPH 溶質(zhì)清除效率 C = Qbi C = Qbi QF 生物相容性,返回上頁(yè),2020年12月17日,血液透析原理,9,透析器是血液透析的中心部件,慢性腎衰竭病人需要腎臟替代治療 排除水分和毒物 維持酸堿平衡 透析器是血液透析治療的中心部件 “人工腎” 理想透析器的條件 充分透析 無(wú)毒副作用 病人長(zhǎng)期預(yù)后好,2020年12月17日,血液透析原理,10,選擇透

3、析器時(shí)需要考慮的因素,制造者 透析膜 溶質(zhì)清除率 超濾系數(shù) 膜面積 預(yù)充量 消毒方法,2020年12月17日,血液透析原理,11,選擇質(zhì)量靠得住的廠商,2020年12月17日,血液透析原理,12,2020年12月17日,血液透析原理,13,選擇透析器時(shí)需要考慮的因素,制造者 透析膜 溶質(zhì)清除率 超濾系數(shù) 膜面積 預(yù)充量 消毒方法,2020年12月17日,血液透析原理,14,透析膜的種類-1,纖維素膜 再生纖維素膜(是葡萄糖多聚體) 改良的纖維素膜 醋酸纖維素膜(羥基被醋酸根取代) 血仿膜(羥基被二乙氨基乙基取代) 聚乙二醇膜(表面覆蓋聚乙二醇) 生物膜(表面覆蓋聚丙烯氰),2020年12月17

4、日,血液透析原理,15,透析膜的種類-2,合成多聚物膜 聚砜膜(PS) 聚丙烯氰膜(PAN) 聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA) 乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL) 聚胺膜(PA),2020年12月17日,血液透析原理,16,選擇生物相容性好的透析膜,生物相容性不好導(dǎo)致 急性腎衰竭恢復(fù)延遲 機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài) 上述膜生物相容性依次排列為 合成多聚物膜 改良的纖維素膜 再生纖維素膜,2020年12月17日,血液透析原理,17,透析機(jī),聲光報(bào)警 血透機(jī)的報(bào)警器聲壓不得小于65dB 三類報(bào)警 操作報(bào)警：黃燈 透析參數(shù)報(bào)警：紅燈 機(jī)器故障報(bào)警：紅燈,2020年12月17日,血液透析原理,18,AAMI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)

5、監(jiān)測(cè)裝置的要求ANSI/AAMI RD5-1992,* 黃色字體者非AAMI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，為特定機(jī)器的設(shè)置,2020年12月17日,血液透析原理,19,透析機(jī)添加功能,2020年12月17日,血液透析原理,20,透析的其他附屬設(shè)備,使用干粉透析液的設(shè)備 透析液過(guò)濾器 血壓計(jì) 電腦數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng) 化學(xué)/熱/熱化學(xué)消毒,2020年12月17日,血液透析原理,21,透析機(jī)的發(fā)展預(yù)測(cè),家庭透析 集透析器復(fù)用，預(yù)沖液產(chǎn)生，全自動(dòng)消毒為一體 更多的在線監(jiān)測(cè)功能（BIO-FEEDBACK） 更為個(gè)體化的透析設(shè)計(jì)（PROFILING）,2020年12月17日,血液透析原理,22,擴(kuò)散,影響擴(kuò)散清除的因素 濃度差 血流速

6、、透析液流速) 膜面積 膜厚度 電荷 溫度 溶質(zhì)分子量,2020年12月17日,血液透析原理,23,對(duì)流,影響對(duì)流清除的因素 超濾量 篩系數(shù),2020年12月17日,血液透析原理,24,吸附,影響吸附的因素 電荷 親水性 其它吸附方法： 化學(xué)吸附、 交換樹(shù)脂、 活性炭、 免疫吸附,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,25,適應(yīng)證,急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等,禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證 下

7、列情況應(yīng)慎用 -顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 -藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 -嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰 -活動(dòng)性出血 -精神障礙不能配合血液透析治療,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,28,血透充分性定義,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。,死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系 （日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料）,Kt/V 小于 1.2 增加患者死亡的危險(xiǎn)。 Kt/V 1.8時(shí)，比Kt/

8、V1.2時(shí)死亡危險(xiǎn)減少34%,Shinzato et al Kidney Int 1999; 55: 700-712,n 150,000 patients,高Kt/V與生存率,32,reference,#,#,#,#,#,*,*p0.05 #p0.01,Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 884888,Kt/Vurea與生存率相關(guān),日本，13萬(wàn)HD病人，1年隨訪結(jié)果,33,關(guān)于Kt/V的指南,Kt/Vurea 至少1.2 (single-pool） ”.血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到 1.3”,K/DOQI,尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V

9、至少1.2. 女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。,ERA-EDTA,Ref: Tattersall et al, NDT 2007,Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的臨床變化,34,目標(biāo)實(shí)現(xiàn),透析不充分,透析資源浪費(fèi),US Clinic Example 美國(guó)臨床案例,水負(fù)荷過(guò)多的危害,水潴留,高超濾率,口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入,高血壓,透析中低血壓,心腦血管疾病,高鈉透析 注射高滲溶液 提前結(jié)束治療,透析不充分的表現(xiàn),尿毒素潴留過(guò)多： 皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑 貧血癥狀 消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振） 精神、神經(jīng)癥狀 鉀、磷潴留過(guò)多 高鉀血癥等 鈣沉著 水潴留過(guò)多 高血壓 心功能不全（心衰

10、） 心包炎 肺水腫,監(jiān)測(cè)血透充分性的重要性,1. 血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分 2. 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān) 3. 我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展血透充分性測(cè)定,透析充分性,良好預(yù)后 生活質(zhì)量、社會(huì)回歸、患病率、死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓控制,營(yíng)養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,并發(fā)癥少或無(wú),臨床癥狀輕微,血透充分性的目標(biāo),血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),病人自我感覺(jué)良好 適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125mol/kg/d) 血壓得到良好控制(140/90mmHg) 沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷(3%體重) HCO3 - 22mmol/L 、輕度高磷血癥,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),血清白蛋白 35

11、g/L 血色素 100g/L，Hct30% 輕微腎性骨病 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常 Kt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,41,腎功能衰竭時(shí)在體內(nèi)蓄積的物質(zhì),物 質(zhì) 尿毒癥毒素 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 尿素、肌酐、胍類 多肽和蛋白質(zhì) 2微球蛋白 核酸代謝產(chǎn)物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物縮合產(chǎn)物 糖化終產(chǎn)物、戊糖苷 無(wú)機(jī)物和化合物 鋁、磷、碳酸根 激素 PTH、腎素、利鈉激素 氨基

12、酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒癥毒素的分類,物理化學(xué)特性 分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率 分布,提高清除的方法,分類,小分子毒素 12000 + - 多室 特異性吸附系統(tǒng),尿毒癥毒素測(cè)定的代表物,尿毒癥毒素 代表物 說(shuō) 明 小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮產(chǎn)物90% 測(cè)定簡(jiǎn)便 中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉樣變、測(cè)定方便,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,45,臨床如何評(píng)估Kt/V？,46,讀取處方,抽血檢查,處

13、方更新,每次治療，156次/年,每次治療，156 次/年,1次/月，12次/年,實(shí)施治療,透析過(guò)程并非一帆風(fēng)順,47,透析過(guò)程并非一帆風(fēng)順,各種警報(bào),血管通路,各類患者事件,各種延誤,所有這些缺陷會(huì)導(dǎo)致,Kt/V自然對(duì)數(shù)公式,Kt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln： 自然對(duì)數(shù) R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治療時(shí)間(h) UF: 超濾量(L) W： 透析后體重(kg),僅僅每月檢查Kt/V的局限性,49,無(wú)法及時(shí)評(píng)估每次治療傳遞的透析劑量的有效性 Kt/V減低卻不能發(fā)現(xiàn)，直到下一次驗(yàn)血 很難判定改善治療的最佳投入方案,血透充分性測(cè)定方法,

14、聯(lián)機(jī)清除率監(jiān)測(cè) (OCM) 有效、可靠監(jiān)測(cè)透析劑量,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制透析劑量,AK96的Diascan提供在線尿素清除率測(cè)量裝置，實(shí)時(shí)在線檢測(cè)尿素清除率/Kt/V 了解所有治療、每次治療、每一個(gè)患者透析劑量是否合適 即便在某些無(wú)法驗(yàn)血的情況,51,Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):85-92,清除率監(jiān)測(cè)應(yīng)用的測(cè)量方法,鈉離子測(cè)量法 生物化學(xué)法,OCM測(cè)量原理,尿素清除率和鈉離子清除率幾乎一致（等值擴(kuò)散）。 電導(dǎo)度與鈉濃度相關(guān),Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N, Graf T, Orlandini G, Lange H: Accuracy

15、and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation. Abstr. EDTA 1999, 249,Error K: 5%,OCM測(cè)量原理,當(dāng)在透析器上游給予透析液電導(dǎo)度一個(gè)脈動(dòng)變化時(shí)，透析器下游電導(dǎo)度的變化因?yàn)閺浬⒍陀谏嫌?，并且與跨透析器膜彌散的數(shù)量成正比 透析液中含有大量的鈉離子，很容易通過(guò)電導(dǎo)傳感器測(cè)量到,OCM測(cè)量原理,OCM測(cè)量原理,所以： 我們可以通過(guò)人為給予透析器上游透析液電導(dǎo)度一個(gè)脈動(dòng)變化，再測(cè)量透析器下游透析液的電導(dǎo)度值 根據(jù)透析器上游和下游的電導(dǎo)度測(cè)量值以及血液和透析液的流速，就

16、可計(jì)算出鈉離子清除率，也就是尿素的清除率,尿素下降率測(cè)定,URR = 100( 1 - Ct/Co ) Co：透析前尿素濃度 Ct：透析后尿素濃度,尿素下降率測(cè)定評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)： 與Kt/V顯著相關(guān) 最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)血透充分性方法 缺點(diǎn)： 不能確定超濾量作用 不提供調(diào)整透析方案的參數(shù) 不能計(jì)算nPCR 未考慮殘余腎功能,透析液收集法,優(yōu)點(diǎn)： 最好的尿素動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法 缺點(diǎn)： 透析液收集處理困難 無(wú)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn),2微球蛋白下降率測(cè)定,2微球蛋白分子量11818，對(duì)流清除大于彌散清除，2微球蛋白下降率測(cè)定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MG Pr

17、e2MG,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,61,影響血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式 殘余腎功能 血流量 血管通路再循環(huán) 透析液流量 透析后尿素反跳 治療頻率 容量及血壓控制 治療時(shí)間 透析器效能 超濾量 其他,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)血透充分性的影響, BUN,透析時(shí)間,食欲不振,尿毒癥,營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)/能量攝入,透析器復(fù)用對(duì)透析充分性的影響,透析器復(fù)用程序 （手工或自動(dòng)） 清洗檢測(cè)消毒儲(chǔ)存上機(jī)前沖洗 檢測(cè)內(nèi)容：壓力和總血室容積(TCV)

18、,TCV少于基礎(chǔ)值80%，不再?gòu)?fù)用,血液再循環(huán)定義,從透析器出口流出的血液，未與組織進(jìn)行交換，又進(jìn)入透析器入口進(jìn)行透析，稱為血液再循環(huán)。,血液再循環(huán),減少重復(fù)循環(huán)的措施,1. 保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離 2. 定期檢查A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄（手 術(shù)、放射學(xué)干預(yù)60%) 3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動(dòng)靜脈通路反接,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià) 的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)

19、結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開(kāi)始 佳采血時(shí)間 23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間,評(píng)價(jià)血透充分性血樣本采集方法,透析前樣本 - 進(jìn)針后立即從瘺管針采血樣本，針不要預(yù)沖 - 如瘺管針預(yù)沖 或通過(guò)留置導(dǎo)管透析，先抽出10ml血，再收集血樣本，以免污染。 透析后樣本 - 透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過(guò)高估計(jì)透析劑量 - 透析結(jié)束時(shí)，超濾率設(shè)置為零。 - 血泵減至50-100ml/min,15秒鐘后，從瘺管針采血3ml 測(cè)定 - 所有標(biāo)本一起

20、送到實(shí)驗(yàn)室，同批測(cè)定,透析低血壓對(duì)血透充分性的影響,水潴留,超濾過(guò)大、過(guò)快,血容量下降,貧血 心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病 尿毒癥,透析時(shí)間 血流量,血透不充分,降低透析低血壓發(fā)生的措施,避免過(guò)度超濾 減慢超濾率 使用單純超濾 增加透析液鹽濃度 糾正貧血 病人教育,透析不充分檢查步驟,Kt/V或URR低,透析方案 是否恰當(dāng),否,調(diào)整透析方案 透析器類型、透析方式 血流速、透析液流速 透析時(shí)間、頻率,是,治療時(shí)間 是否完成,是,檢查透析器功能 清除率 凝血 復(fù)用程序,血管通路功能 內(nèi)瘺針位置 再循環(huán),否,單次,監(jiān)測(cè),經(jīng)常,不順應(yīng)性 透析中癥狀,采集血樣錯(cuò)誤 透前BUN低 透后BUN高,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥 血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥毒素及其分類 血透充分性測(cè)定方法 影響血透充分性的因素及其對(duì)策 血透充分性調(diào)查步驟,2020/12/17,HD 功能組件,73,K/DOQI指南,對(duì)于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v=12或URR=65% 如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一： 調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯(cuò)誤； 增加血液透析設(shè)定劑量； 停止使用再處理的空心纖維透析器。 在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測(cè)定K t/v的頻率。為了防止血液透析劑量達(dá)不到，設(shè)定