激素類藥物臨床的應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、.激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一、激素類藥物生理作用（一）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，且隨濃度不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理濃度的糖皮質(zhì)激素還有抗炎、抗免疫等藥理作用。1、糖代謝：糖皮質(zhì)激素是機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一，主要通過(guò)以下機(jī)制升高血糖：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用；增加肝葡萄糖異生作用，使葡萄糖產(chǎn)生增多，一方面誘導(dǎo)糖異生的酶系，同時(shí)又促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪分解、糖酵解，提供糖異生所需底物；促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程。因此，糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)可出現(xiàn)類固醇性糖尿??；而缺乏時(shí)則可發(fā)生低血糖。2、蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素

2、促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。3、脂肪代謝：糖皮質(zhì)激素可直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用來(lái)促進(jìn)脂肪分解，增加血中游離脂肪酸的含量；同時(shí)因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，使體內(nèi)總的脂肪量增多。超生理濃度的糖皮質(zhì)激素可改變體脂的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。4、水和電解質(zhì)代謝：生理濃度的皮質(zhì)醇可通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉的再吸收和鉀、鈣、磷排泌，起到保鈉排鉀作用，但此為較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用。皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)可使11b-羥類固醇脫氫酶的結(jié)合能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素

3、受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失。糖皮質(zhì)激素引起鉀丟失的另一個(gè)原因是組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出。（二）鹽皮質(zhì)激素：腎上腺鹽皮質(zhì)激素主要包括醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等，其中醛固酮是最主要的鹽皮質(zhì)激素。醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀，調(diào)節(jié)水鹽代謝、血容量和血壓。氟氫可的松（fludrocortisone）為氫化可的松的氟化衍生物，其影響糖代謝及抗炎的作用較氫化可的松強(qiáng)1015倍，而潴鈉作用為氫化可的松的100倍以上。二、激素類藥物藥理作用（一）糖皮質(zhì)激素：1、抗炎：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素能抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)，有強(qiáng)大的抗炎作用，可對(duì)抗物理、

4、化學(xué)、生理、免疫等各種原因所引起的炎性反應(yīng)。但糖皮質(zhì)激素在抑制炎性反應(yīng)、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，并可致感染擴(kuò)散加重。精品.2、抑制免疫：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，如抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，破壞淋巴細(xì)胞，使血中淋巴細(xì)胞迅速減少等；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，小劑量的糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫，而大劑量的糖皮質(zhì)激素則能抑制由b淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，但在人體尚未得到證實(shí)。3、抗休克：超大劑量的糖皮質(zhì)激素可擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力；降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。因

5、而廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。4、其他：在血液與造血系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加；大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；可促使中性粒細(xì)胞數(shù)增多，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等表現(xiàn)；偶可誘發(fā)精神失常；大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥。在消化系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促進(jìn)消化，但大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍。（二）鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素可促進(jìn)腎臟的潴鈉排鉀作用。大劑量鹽皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血鉀降低，出現(xiàn)低鉀血癥；可致鈉潴留而使血壓升高；增加h

6、+、nh4+及mg2+、ca2+的排泄，造成代謝性堿中毒。三、激素類藥物分類（一）按生理功能：可分為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素三類。1、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝的作用強(qiáng)，而對(duì)鈉、鉀的作用相對(duì)較弱。糖皮質(zhì)激素的主要代表為皮質(zhì)醇，又稱可的索（cortisol）或氫化可的松（hydrocortisone），健康成人每天的皮質(zhì)醇分泌量為1525mg，其合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone，acth）的調(diào)節(jié)。2、鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）：鹽皮質(zhì)激素的代表為醛固酮（aldos

7、terone），健康成人每天的醛固酮分泌量為200mg左右；鹽皮質(zhì)激素還包括去氧皮質(zhì)酮（deoxycortone）和皮質(zhì)酮（corticosterone）等。此類激素在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用。精品.3、性激素（sexhormone）：主要為生物活性較弱的雄激素，如去氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，dhea）和雄烯二酮（androstanedione），也分泌少量的睪酮（testosterone）。（二）按合成來(lái)源：可分為體內(nèi)自身合成與體外人工合成兩類。1、體內(nèi)自身合成的腎上腺皮質(zhì)激素：包括所有由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成與分泌的類固醇激素。2、人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素：主要為

8、糖皮質(zhì)激素的合成激素如潑尼松（prednisone）、潑尼松龍（prednisolone）、甲潑尼龍（methylprednisolone）、氟潑尼松龍（fluprednisolone）、曲安西龍（triamcinolone）、甲氟潑尼松龍、地塞米松（dexamethasone）、倍他米松（betamethasone）、對(duì)氟米松（paramethasone）、氟皮質(zhì)醇、甲基皮質(zhì)醇、甲氟皮質(zhì)醇等。（三）按作用時(shí)間：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。四、激素藥物適應(yīng)證（一）、糖皮質(zhì)激素1腎上腺皮質(zhì)危象的治療：最初24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注氫化可的松（磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松）100mg/6h，如果病情

9、改善，可減至50mg/6h。在45天內(nèi)，如嘔吐停止并可進(jìn)食，則改為口服維持量。但若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量；最大劑量可至800mg/24h。2慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療：為模擬生理晝夜分泌規(guī)律，宜將全日用量的2/3于清晨服，1/3于16：00（下午4時(shí)）服。成人每日的起始劑量為氫化可的松2030mg或可的松25.037.5mg，后視病情酌情增減劑量（應(yīng)激時(shí)劑量應(yīng)增加）。血壓偏低者，可以加用氟氫可的松（fludrocortisone）口服，0.050.20mg/24h。3先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療：此種治療既可以補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功能不足，又可抑制acth的過(guò)量分

10、泌，從而抑制腎上腺皮質(zhì)增生，減少雄激素或其他中間代謝產(chǎn)物（如孕酮、17-羥孕酮）的分泌。兒童患者一般選用氫化可的松1020mg，晚上睡前服用。氫化可的松的半衰期較短，對(duì)兒童身高增長(zhǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小。成年患者可選用潑尼松或地塞米松：潑尼松每天510mg，睡前服用；或地塞米松0.751.50mg，睡前服用。上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用。服藥后，需要根據(jù)acth、雄激素、17-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。4嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治療感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療；但病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)

11、激素治療。精品.5預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。6自身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等，加用糖皮質(zhì)激素后可緩解癥狀，一般采用綜合療法。7異體器官移植：異體器官移植后所致的免疫排異反應(yīng)。8過(guò)敏性疾?。喝缡n麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘和過(guò)敏性休克等，可通過(guò)糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗過(guò)敏作用而緩解癥狀。9休克：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療。10血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽?、惡性淋巴瘤、再生障礙性

12、貧血、粒細(xì)胞減少（缺乏）癥、血小板減少性紫癜和過(guò)敏性紫癜等。11甲狀腺危象：危象期間，如無(wú)嚴(yán)重感染等禁忌證，可在短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的graves眼病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕突眼和眼結(jié)合膜及球后組織充血水腫。12其他：如肌肉和關(guān)節(jié)勞損、嚴(yán)重天皰瘡、剝脫性皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。（二）、鹽皮質(zhì)激素1在重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中，須加用鹽皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素一起替代治療。常用氟氫可的松（fludrocortisone），0.050.20mg/24h口服。2可用于低腎素低醛固酮綜合征和自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓的治療。五、診斷用藥1地塞米松抑制試驗(yàn)：可用于庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）的

13、診斷和鑒別診斷。1mg地塞米松抑制試驗(yàn)可用于庫(kù)欣綜合征的篩查；2mg地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征的定性診斷，即與肥胖癥進(jìn)行鑒別診斷；大劑量（8mg）地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征的分型診斷，即鑒別庫(kù)欣綜合征是acth依賴性的（主要包括垂體來(lái)源和異位acth綜合征）還是acth非依賴性的（腎上腺病變所致）。2地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥與其他類型的原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別。六、使用方法精品.（一）糖皮質(zhì)激素1、氫化可的松（hydrocortisone）：為一種抗炎作用較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用為可的松的1.25倍，具有抗毒、抗休克和免疫抑制作用；此外，具有一定

14、程度的鹽皮質(zhì)激素活性，有潴水、潴鈉及排鉀作用。其乙醇溶液注射劑及氫化可的松琥珀酸鈉（每支135mg，相當(dāng)于氫化可的松100mg）可用于靜脈滴注；其口服片劑可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘等）的治療。醋酸氫化可的松注射劑可用于各種炎性反應(yīng)，如腦膜炎、胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎以及肌腱勞損等的治療（腔內(nèi)或鞘內(nèi)注射）。外用軟膏劑可用于過(guò)敏性皮炎、脂溢性皮炎、瘙癢癥等的治療。滴眼劑可用于角膜炎、結(jié)膜炎等的治療。本品不宜長(zhǎng)期和大量使用，否則可引起肥胖、高血壓、水腫、高血糖、骨質(zhì)疏松、傷口遷延不愈等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征。感染性疾患必須與有效的抗生素合用。庫(kù)欣綜

15、合征、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、糖尿病、精神病、癲癎、胃十二指腸潰瘍、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及手術(shù)后患者不宜使用；病毒性感染患者慎用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應(yīng)盡可能不用。單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎患者或孕婦禁用。2、潑尼松（prednisone）：是廣泛應(yīng)用的免疫抑制劑，有抗炎及抗過(guò)敏作用，能抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出；與有效的大劑量抗生素聯(lián)合使用，可有良好的降溫、抗毒、抗炎、抗休克及緩解癥狀的作用。其水、鈉潴留及排鉀的作用較可的松小，抗炎及抗過(guò)敏的作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較少，故比較常用。臨床上常用于各種急性嚴(yán)重細(xì)菌性感染（需與有效

16、抗生素聯(lián)合使用）、嚴(yán)重的過(guò)敏性疾病、自身免疫和結(jié)締組織疾病、腎病綜合征、重癥支氣管哮喘、血液病、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、剝脫性皮炎、神經(jīng)性皮炎等。生理劑量的潑尼松作為補(bǔ)充替代治療?？寡字委煹膭┝考隘煶桃虿》N及病情不同而異，可根據(jù)皮質(zhì)激素的分泌節(jié)律，采用隔日1次給藥法，以減少不良反應(yīng)。因該藥需經(jīng)肝臟代謝活化為氫化潑尼松或氫化可的松才能起作用，故肝功能受損者不宜應(yīng)用。因其鹽皮質(zhì)激素的作用很弱，故不適于治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。3、潑尼松龍（prednisolone）：療效與潑尼松相當(dāng)，但抗炎作用較強(qiáng)，水鹽代謝作用很弱，故也不適于治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。該藥有注射劑、口服片劑、軟膏、眼膏

17、等劑型，用量及用法依病情而定。4、甲潑尼龍（methylprednisolone）：抗炎作用較強(qiáng)，潴鈉作用較弱，作用同潑尼松。其醋酸酯混懸液分解緩慢、作用持久，可供肌內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；甲潑尼龍琥珀酸鈉為水溶性，可供肌內(nèi)注射或溶于葡萄糖液中靜脈滴注。精品.5、曲安西龍（triamcinolone）：抗炎作用強(qiáng)于氫化可的松和潑尼松，而水、鈉潴留作用較弱。適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他某些結(jié)締組織病、支氣管哮喘、過(guò)敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎等的治療。有口服制劑或肌內(nèi)、皮下、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等制劑。6、地塞米松（dexamethasone）：抗炎、抗過(guò)敏作用較潑尼松強(qiáng)，有輕微的水、鈉潴留和排鉀作用，與血漿蛋白的結(jié)合率

18、低。因其對(duì)垂體-腎上腺軸的抑制作用較強(qiáng)，臨床上可用于藥理抑制試驗(yàn)，以診斷庫(kù)欣綜合征并鑒別其病因。長(zhǎng)期大量服用可使血糖增高，出現(xiàn)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、精神癥狀、消化性潰瘍等。7、可的松（cortisone）：藥理作用同潑尼松，但療效較差，不良反應(yīng)較大。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療。由于其潴鈉能力較強(qiáng)，一般不作為抗炎、抗過(guò)敏的首選藥物。因須經(jīng)過(guò)肝臟活化再起作用，所以肝功能不全患者不宜服用，而應(yīng)選用氫化可的松。(二)鹽皮質(zhì)激素：氟氫可的松（fludrocortisone）：為氫化可的松的氟化衍生物，其糖代謝及抗炎作用較氫化可的松強(qiáng)15倍，而潴鈉作用為氫化可的松的100倍以上。因此，可與糖皮質(zhì)激素一起替代治療重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；也可用于低腎素性低醛固酮綜合征和自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓的治療。由于服用本藥后潴鈉而易出現(xiàn)水腫，妊娠、肝病、黏液性水腫患者本藥的半衰期延長(zhǎng)，為預(yù)防潴鈉過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)減少服藥劑量，并于服藥期間給予低鈉高鉀飲食。七、用藥注意事項(xiàng)1因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，故應(yīng)特別注意。用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查；