臨床用血管理制度

1、.手術(shù)用血相關(guān)制度與流程臨床用血管理制度2臨床用血申請、審批制度及流程3輸血核對核查制度4輸血不良反應(yīng)處置制度及應(yīng)急預(yù)案6手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)用血流程(術(shù)前已備血)9手術(shù)室內(nèi)術(shù)中緊急用血流程10圍術(shù)期輸血指南（2007）11 2013.1修訂臨床用血管理制度根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用血行為，特制定我院臨床用血管理制度。一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循安全、科學(xué)、合理用血的原則，嚴(yán)格掌握輸血指征。決定對患者實(shí)施治療時，應(yīng)由主治治醫(yī)師開具用血通知書，并經(jīng)上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后到血庫辦理用血手續(xù)。二、申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，應(yīng)內(nèi)容完整，字跡清晰，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日

2、期前送交血庫，臨床輸血申請單由血庫保存。三、貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血的規(guī)定，做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時送交血庫。四、到血庫提血，必須填寫血庫領(lǐng)血憑證，發(fā)血和提血者必須在血庫領(lǐng)血憑證簽字。發(fā)血、提血、用血要嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”制度。五、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)規(guī)范簽署輸血治療同意書，并逐項告知患者及委托人，附病歷?；颊呋蛭腥撕灻仨毰c委托書簽名相符，特別是輸血前檢查項目一定要完整。六、血庫工作人員審核臨床輸血申請單，血庫工作人員應(yīng)對臨床輸血申請單受血者個人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容不正確、

3、不完全，立即通知臨床科室補(bǔ)充或重新填寫。七、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升，由輸血科科主任簽字后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。資料存放輸血庫。大量急診用血時應(yīng)履行報批手續(xù)，填寫臨床急診用血申請表，由科室主任簽名報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，一式兩份（一份交血庫、一份放病例中）。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

4、職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部或總值班批準(zhǔn)，方可備血。八、臨床用血需嚴(yán)格掌握用血指征（輸血前病程錄），病程記錄應(yīng)反映用血指征，內(nèi)容包括化驗(yàn)檢查情況（血紅蛋白）、失血量及血壓等客觀指標(biāo)；輸血后病程錄，記錄輸血過程是否順利，有否輸血反應(yīng)；輸血后病情評估（輸血后3-5天）。九、外科手術(shù)中用血除在手術(shù)記錄中記錄外，還應(yīng)在術(shù)后首次病程記錄予以記錄失血量和輸血量等內(nèi)容。外科患者在急診科有輸血情況時，入院后在病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄輸血情況，及有無輸血反應(yīng)。十、擇期手術(shù)輸血申請（一）一些較大手術(shù)需要備血，備血量超過1600毫升要履行報批手續(xù)，由血庫主任簽字后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，資料存放血庫。（二）

5、擇期手術(shù)用血，應(yīng)至少在術(shù)前一天向輸血科遞交申請，申請大量用血、保存期較短或特殊血液品種，應(yīng)提前23天報送血庫，以便向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約。十一、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。十二、輸血時應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，輸血完畢后應(yīng)在24小時內(nèi)病程記錄中反映有無輸血反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，一式兩份，一份病歷保存，一份返還血庫保存。十三、醫(yī)務(wù)部針對輸血指征、輸血治療同意書、輸血反應(yīng)記錄及匯報單等內(nèi)容，每月對臨床用血的病歷實(shí)施專項檢查，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)考核。臨床用血

6、申請、審批制度及流程一、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、主管醫(yī)師對受血者做好輸血前相關(guān)指標(biāo)檢查。三、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。四、

7、申請輸血應(yīng)由醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。臨床輸血申請單應(yīng)準(zhǔn)確提供如下信息：患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號，診斷、輸血目的、申請血液品種、輸血量、輸血日期和時間，患者血型、輸血史、輸血反應(yīng)史、妊娠史。臨床輸血申請單連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。五、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者或委托人說明輸血目的、方式和風(fēng)險，征得患者或委托人的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。六、做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核

8、準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時送交血庫。貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血規(guī)定，不得由血庫直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：（一）五年內(nèi)義務(wù)獻(xiàn)血的可享受獻(xiàn)血量的五倍（其直系親屬可享受一次）。（二）年滿60歲的公民。（三）外國公民、華僑、港、澳臺居民。 用血申請流程掌握輸血指征科主任簽發(fā)報醫(yī)務(wù)部判斷用血與否合格填寫輸血申請單輸血前檢查首次用血辦理用血證明急診輸血7日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)主治醫(yī)師簽發(fā)備血1600ml簽署輸血治療同意書科主任簽發(fā)800ml備血150mg/dl，一般不輸注冷沉淀；（2）以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：1 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于 80-100mg/dl；2 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸

9、血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；3 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；4 嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。（3）纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在 100150mg/dl 之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。一個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的 30%。6、大量失血的藥物治療圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。大失血時，若傳統(tǒng)的治療

10、手段均失敗，可考慮使用重組活化因子。7、相關(guān)因素的治療避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫340C 將影響血小板功能和延長凝血酶激活。及時診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng) pH7.10 也明顯影響凝血功能。Hct 明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證1 只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L 或紅細(xì)胞壓積0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；2 術(shù)前估計術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容

11、量 15%且必須輸血的患者；3 稀有血型配血困難的患者；4 對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L 的患者；2 有細(xì)菌性感染的患者；3 凝血功能異常和造血功能異常的患者；4 對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；5 對冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項1 按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前 3 天完成采集血液（可一次或分多次）；2 每次采血不超過 500ml(或自身血容量的 10%)，兩次采血間隔不少于 3天；3 在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C 及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。2、急性等容性血液稀釋（ANH）急性等

12、容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證1 患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L（紅細(xì)胞壓積0.33），估計術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；2 手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L；2 低蛋白血癥；3 凝血機(jī)能障礙；4 不具備監(jiān)護(hù)條件；5 心肺功能不良患者。（3）注意事項1 血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不

13、低于 25；2 術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。4、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。回收血的禁忌證如下：（1）血液流出血管外超過 6 小時；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反

14、應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 12 小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá) 3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則 1-2 小時后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓

15、迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血

16、因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9、傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型 Creutzfeldt-Jakob 癥仍無法監(jiān)測。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應(yīng)仔細(xì)、定時查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降