醫(yī)囑制度與規(guī)范

1、醫(yī)囑制度與規(guī)范 醫(yī)囑制度與規(guī)范一、概述1。 醫(yī)囑定義：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,是醫(yī)師根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥、護(hù)理的具體醫(yī)療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行。2。 醫(yī)囑種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑:指兩次以上的定期醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效. 臨時(shí)醫(yī)囑:指一次性完成的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。 備用醫(yī)囑：又稱“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”，根據(jù)病情的需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑），長(zhǎng)期備用醫(yī)囑在醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效,臨時(shí)備用醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。二、醫(yī)囑開具資質(zhì)與規(guī)范1。 醫(yī)囑相關(guān)資質(zhì) 醫(yī)囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證(醫(yī)師資

2、格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上,為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不能代錄醫(yī)囑。 執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資格的人員,其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。2。 醫(yī)囑規(guī)范 新開醫(yī)囑：新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑：應(yīng)在病人達(dá)到病房后一小時(shí)內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求半小時(shí)內(nèi)開出。例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時(shí)之前開出。病情變化可以隨時(shí)開具醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下,醫(yī)師才可下達(dá). 長(zhǎng)期醫(yī)囑：一般順序?yàn)椤白o(hù)理常規(guī)、“護(hù)理級(jí)別”、“飲食”、“病情”、“體位、“特殊治療、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥、“口服用藥”等。

3、臨時(shí)醫(yī)囑：按醫(yī)學(xué)指令的時(shí)間順序書寫。值班醫(yī)師開出臨時(shí)醫(yī)囑后，需口頭向護(hù)士交代清楚，避免遺漏。對(duì)立即執(zhí)行醫(yī)囑必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行（15分鐘內(nèi)執(zhí)行）. 重整醫(yī)囑類： 如果醫(yī)囑過多或醫(yī)囑分散，為了防止差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下，用紅色橫線隔開,表示上面的醫(yī)囑作廢,并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑； 轉(zhuǎn)科或手術(shù)、分娩后，應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，紅線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑或“術(shù)后醫(yī)囑”。 每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查核對(duì)一遍。 特殊治療(如：體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等)、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡

4、、腸鏡等）及患者出院，應(yīng)提前一天下達(dá)醫(yī)囑。 醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時(shí)負(fù)責(zé)開出處方、化驗(yàn)、放射等各種申請(qǐng)單.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫的，由上級(jí)醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效.三、醫(yī)囑書寫規(guī)范1藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學(xué)分子式.2用完整藥名或規(guī)定的縮寫藥名,不得自編藥名縮寫.3藥物應(yīng)標(biāo)明劑型。4固體藥物以克為計(jì)量單位時(shí)，“克”可以省略，其余計(jì)量單位不可省略。5單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用.6醫(yī)囑單中的日期、時(shí)間、簽名等不可缺項(xiàng)，時(shí)間記錄到分。7藥物過敏試驗(yàn)及結(jié)果，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中書寫。8取消醫(yī)囑用紅筆標(biāo)注“取消”并簽名。四、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范1。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中,必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，

5、以防差錯(cuò)和事故的發(fā)生。要按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。2。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，防止遺漏。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì),方可執(zhí)行。做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求(如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑,要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。3。 護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，必須查清明確后方可執(zhí)行，必要時(shí)有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理.4。 醫(yī)

6、師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述一遍,經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并保留藥物安瓿。醫(yī)師在搶救或手術(shù)后（6小時(shí)內(nèi)）要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。5一、醫(yī)囑查對(duì)制度（1)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。（2）主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)兩次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì),方可執(zhí)行。（3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后,方可執(zhí)行。（4）搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍,經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行。用過的空安瓿，須經(jīng)2人核對(duì)后再棄去。搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

7、齊醫(yī)囑并簽字。 （5)整理醫(yī)囑、治療卡、服藥卡后，須經(jīng)2人查對(duì)。 (6）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑2次。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程 ：（1）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì).(2）查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。（3）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。（4)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改.（5）醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行.2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱,劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)