低蛋白血癥危害與治療

1、低蛋白血癥,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部保健科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),低蛋白血癥,1.白蛋白的生理功能 2.低蛋白血癥的危害 3.外源性補充白蛋白的爭議,白蛋白理化性質(zhì),1.不含有糖的組分。 2.在血漿中屬于小分 子蛋白（呈橢園形 其長短軸分別為 150m和38m ） 3.在體液pH7.4的環(huán) 境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶有200個以上負電荷。,合成代謝（生理）,1.人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質(zhì)，約45g/L，占血漿總蛋白的60%。 2.肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%，其初級翻譯產(chǎn)物為前白蛋白原(preproalbumin),合成代謝（病理）,白蛋白是一種負相的

2、急性期蛋白。因此,在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會顯著改變。 在急性期反應(yīng)中,白蛋白合成屬于“亞優(yōu)先級”而有所減少；細胞因子(白介素6) 和腫瘤壞死因子可以降低白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄。此時更傾向于產(chǎn)生急性相反應(yīng)物，如纖維素原、補體、C反應(yīng)蛋白等，以應(yīng)付即時生存之需。營養(yǎng),尤其是蛋白質(zhì)的攝入不足可以使得問題更為復(fù)雜。持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致白蛋白合成的長期抑制。,分解,白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期為15-20天。 每天白蛋白的降解量約占體內(nèi)白蛋白量的4，降解與血清白蛋白濃度直接相關(guān)。熱量和蛋白質(zhì)缺乏可加速白蛋白分解；在應(yīng)激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血

3、管內(nèi)再分布、合成減少、分解增加等有關(guān)。,應(yīng)激時機體代謝的影響,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,糖原分解 糖異生 糖利用,血糖,負氮平衡 自身相食,脂肪分解,排出,白蛋白分解后產(chǎn)生的氨基酸重新利用。,Page 8,合成機體的組織蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌袡C物,氧化分解產(chǎn)生能量,轉(zhuǎn)化為糖、脂肪,白蛋白的生理作用,1.維持血漿滲透壓：因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供7580%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓（相當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學(xué)效應(yīng)），而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。,

4、白蛋白的生理作用,2.結(jié)合內(nèi)源性和外源性物質(zhì)與各種配體(ligands)結(jié)合，起運輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、華法林、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運輸。 3.抗氧化、清除自由基：白蛋白是自由基的清除劑，且能抑制多核細胞產(chǎn)生氧自由基。,白蛋白的生理作用,4.抗凝作用：白蛋白的分子結(jié)構(gòu)于肝素非常相似，可能有類似的抗凝功能，也可能于白蛋白對血小板聚集的抑制有關(guān)。血液透析時白蛋白濃度與肝素需要量呈負相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)某些疾病的高凝狀態(tài)（如腦梗死）與低蛋白血癥有關(guān)。5.維持酸堿平衡6.保護微循環(huán)作用,1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相

5、當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml25的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500ml血漿或1 000ml全血。,低蛋白血癥危害,1.危重患者的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負相關(guān)，據(jù)報道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負相關(guān)。 已證實低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預(yù)后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率幾乎是100；而另一項有關(guān)特殊納人標(biāo)準(zhǔn)的隊列研究的系統(tǒng)評價提示，血漿白蛋白水平每下降25g/ L，死亡危險性增加24-56，即使調(diào)整了危險因素和基礎(chǔ)疾病以后，這種危險依然存在。,低蛋白血癥危害,2.對于腦卒中患者，低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥

6、通常伴隨營養(yǎng)不良、功能殘疾、預(yù)后不良。加重急性期神經(jīng)功能缺損程度 增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等 卒中后恢復(fù)期（出院后3個月）死亡率的重要獨立預(yù)測指標(biāo)蛋白血癥對預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度升至30g/L時，并發(fā)癥明顯減少,低蛋白血癥的治療,怎樣糾正低蛋白血癥？ 外源性白蛋白的使用仍存在爭議： 從Cochrane到SAFE再到START,白蛋白應(yīng)用的爭議,1.Cochrane: 1998年，32項RCT，1204例，白蛋白VS. 晶體。 低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個亞組。 白蛋白治療組的死亡風(fēng)險均高于對照組(1.46、2.40、1.69，總體1.68）,白蛋白應(yīng)用的爭

7、議,2.SAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS. 生理鹽水 28天死亡率、ICU停留時間和住院時間、機械通氣時 間、血液透析治療時間、新發(fā)生的臟器功能衰竭兩組無差別,白蛋白應(yīng)用的爭議,3.START: 2007，CN，多中心RCT，654例，6%羥乙基淀粉（130/0.4)VS .白蛋白。 術(shù)后28天手術(shù)并發(fā)癥、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、機械通氣時間等主要觀察指標(biāo)方面均無顯著差異。,補充外源性白蛋白有利方面,1）可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細胞水腫。 2）是一種極好的血容量擴充劑，對低血容量患者可迅速擴容及維持心搏量 。,

8、補充外源性白蛋白不利方面,1）白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會增加蛋白質(zhì)的降解 2）靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外（約三分之二白蛋白滲透到間質(zhì)中，某些淋巴循環(huán)障礙的患者還可能加重水腫） 3）白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸（色氨酸和異亮氨酸） 4）可能傳播血性感染疾病,目前通過對照實驗后國際公認以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用:,嚴重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時。 燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液,而24 h后可應(yīng)用白蛋白。,肝功能嚴重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白15g/L),或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。 而曾經(jīng)被作為指針推薦的成人呼吸窘迫綜合征、透析中血壓支持都已經(jīng)被刪除。WHO已將HA