臨床血脂測定與應(yīng)用

1、臨床血脂測定與應(yīng)用 正常人體內(nèi)血脂的產(chǎn)生、消耗或轉(zhuǎn)化等維持動(dòng)態(tài)平衡，所以血脂含量基本恒定不變。血脂測定可及時(shí)地反映體內(nèi)脂類代謝狀況，也是臨床常規(guī)分析的重要指標(biāo)。目前臨床常規(guī)測定的項(xiàng)目主要有血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC），有些還包括載脂蛋白AI（apolipoprotein AI，Apo AI）、載脂蛋白 B（apolipop

2、rotein B，Apo B）和脂蛋白（a）lipoprotein（a），LP（a）。 一、血脂與脂蛋白的生物化學(xué) 血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，包括中性脂肪即TG、膽固醇、磷脂（phospolipid，PL）、糖脂、類固醇和非酯化（游離）脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）等。由于血漿中TG和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)組成一個(gè)親水性的球形大分子，才能在血液中被運(yùn) 一般說來，人體內(nèi)血漿脂蛋白代謝可分為外源性代謝途徑和內(nèi)源性代謝途徑。前者是指飲食攝入的膽固醇和TG在小腸中合成CM及其代謝過程；而后者則是指由肝臟合成VLDL， 二、高脂血癥高脂血癥是指血漿中膽固醇和（

3、或）TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式運(yùn)輸，實(shí)際上高脂血癥也就是高脂蛋白血癥。血漿中HDLC降低也是一種血脂代謝紊亂。許多流行病學(xué)調(diào)查表明，脂質(zhì)代謝紊亂與高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的主要危險(xiǎn)因素，如高膽固醇血癥與高三酰甘油血癥等。此外，高血壓、吸煙、糖尿病屬可改變的AS危險(xiǎn)因素，年齡大、男性、女性絕經(jīng)期后、CHD家族史屬不可改變的AS危險(xiǎn)因素， 按病因高脂血癥可分為：原發(fā)性高脂血癥；繼發(fā)性高脂血癥，常見病因有糖尿病、甲狀腺肌能減低、腎病綜合征等。原發(fā)性高脂血癥是指原因不明的高脂血癥，目前已發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者存在單個(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，如參與脂蛋白代謝

4、的關(guān)鍵酶、載脂蛋白及脂蛋白受體等基因缺陷。 三、需要進(jìn)行血脂檢查的對象 由于AS的發(fā)病是一個(gè)慢性過程，輕度血脂異常通常沒有任何不舒服的感覺，這也是高脂血癥的一個(gè)重要特點(diǎn)，所以尤其要注意沒有癥狀不等于血脂不高，定期檢查血脂至關(guān)重要。高脂血癥較重的會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！㈩^痛、胸悶、氣短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能說話、肢體麻木等癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦卒中等嚴(yán)重疾病，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。少數(shù)高脂血癥患者皮膚可以看到黃色瘤，它是發(fā)生在皮膚的局限性隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，邊界清楚，質(zhì)地比較柔軟，常見于眼瞼周圍。家族遺傳性高脂血癥更容易出現(xiàn)黃色瘤。 目前國內(nèi)外專家建議下列成年人最需要進(jìn)行血脂檢

5、查： 1已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者； 2有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者； 3有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者； 4有黃瘤或黃疣者； 5有家族性高脂血癥者； 640歲以上男性及絕經(jīng)期后女性。一般正常人每隔2至5年檢查一次血脂就可以了，40歲以上人群最好每年至少檢查一次血脂。 兒童的血脂異常也應(yīng)引起重視。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓都起始于兒童或青少年時(shí)期，并已出現(xiàn)靶器官病理改變。冠心病的部分危險(xiǎn)因素在兒童期即可存在并且加劇兒童動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的病理過程。此外，因肥胖所致的繼發(fā)性高脂血癥也是一個(gè)日趨嚴(yán)重的、全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。 美國把

6、有冠心病高危因素的2歲兒童也作為血脂檢查對象：包括父母或祖父母在55歲前經(jīng)冠脈造影診斷冠心病，包括曾經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或經(jīng)確診的心肌梗死、心絞痛、外周血管疾病、中風(fēng)或猝死；父母有高脂血癥。如從個(gè)體考慮，可從10歲開始監(jiān)測；若血清TC4.4mmol/L，僅需從飲食和減少危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行預(yù)防，5年后再測TC；若血清TC在4.55.1mmol/L范圍，應(yīng)間隔一周，于同一實(shí)驗(yàn)室再測TC，兩次結(jié)果的均值：4.4mmolL，即正常； 四、血脂測定項(xiàng)目的合理選擇 。 目前國內(nèi)外均要求臨床常規(guī)血脂測定中應(yīng)至少測定TC、TG、HDLC及LDLC這四項(xiàng)，若僅檢測血清TC、TG是不足以反映脂質(zhì)代謝

7、紊亂的全貌，盡管TC（或）和TG屬正常水平，其HDLC，LDLC有可能出現(xiàn)異常。有條件的實(shí)驗(yàn)室可測定Apo AI、Apo B及Lp（a）。 五、減少分析前變異對血脂測定結(jié)果的影響 （一）影響血脂準(zhǔn)確測定的因素 臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測定之前的因素對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響往往被忽視，應(yīng)特別引起關(guān)注。主要包括： 1生物學(xué)因素 如個(gè)體間、性別、年齡和種族等。 2行為因素 如飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒、飲咖啡和鍛煉等。 3臨床因素 疾病繼發(fā)（內(nèi)分泌或代謝性疾病、腎臟疾病、肝膽疾病及其他）；藥物誘導(dǎo)（抗高血壓藥，免疫抑制劑及雌激素等）。 4標(biāo)本收集與處理 如禁食狀態(tài)、血液濃縮、抗凝劑與防腐劑、毛細(xì)血管與靜脈血、標(biāo)本貯

8、存等。 （二）建議采取以下措施， 1血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定。 2測定前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)。 3如血脂檢測異常，在進(jìn)一步處理前，應(yīng)在兩月內(nèi)進(jìn)行再次或多次測定，但至少要相隔一周，因?yàn)檠瑱z查受許多因素的影響，如果一次檢驗(yàn)結(jié)果接近或超過血脂異常判斷值，應(yīng)間隔12周，在同一家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室再次禁食1214小時(shí)抽血復(fù)查，盡量減少或避免由于實(shí)驗(yàn)室誤差或個(gè)體生理變異造成的假象。如果兩次檢測的結(jié)果都不正常，而且所得數(shù)值相差不超過10（以血總膽固醇為例），就可以據(jù)此判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施。 4雖然有人認(rèn)為TC測定可不用禁食，但應(yīng)注意飽餐后TC

9、會(huì)有所下降；對于TG和其他脂蛋白檢測則需至少禁食12小時(shí)采血。 具體做法：在采血前一天晚8點(diǎn)鐘開始禁食（包括零食），可少量飲水。于次日早上8至10點(diǎn)采取靜脈血，也就是應(yīng)空腹1214小時(shí)晨間取血。 5除臥床不起者外，采血時(shí)一般取坐位，抽血前受試者至少應(yīng)坐位休息5分鐘。 6靜脈穿刺過程中止血帶使用不應(yīng)超過1分鐘。 7血清或血漿標(biāo)本均適用于血脂、脂蛋白測定，但現(xiàn)在主張一律用血清。如用EDTA作抗凝劑，分離血漿后應(yīng)馬上放在28保存，以防組分改變，測定結(jié)果需乘以1.03。8血清標(biāo)本應(yīng)及時(shí)測定，如 24小時(shí)內(nèi)不能完成測定，可密封置于4保存1周，-20可保存數(shù)月，-70至少可保存半年；應(yīng)避免標(biāo)本反復(fù)凍溶。

10、此外，抽血前最好停用影響血脂的藥物（如血脂調(diào)節(jié)藥、避孕藥、某些降壓藥、激素等）數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)記錄用藥情況。妊娠后期各項(xiàng)血脂都會(huì)增高，應(yīng)在產(chǎn)后或終止哺乳后3個(gè)月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠狀事件發(fā)生后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血檢查，否則因脂蛋白的結(jié)構(gòu)或濃度改變而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。 六、血脂水平的劃分 血脂水平受多種因素的影響，例如性別、年齡、遺傳或生活方式等，因而不適合確立一個(gè)規(guī)定的正常值。世界各地不同人群血脂水平差異懸殊，如某些非洲民族的TC平均值低到3.1mmol中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織國內(nèi)專家于1997年制訂了我國血脂異常防治指南，指南采用其中的血脂水平異常的劃分標(biāo)準(zhǔn)（新指南正在修訂

11、中）。目前國內(nèi)外血脂水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1 血脂水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)，mmolL（mgdl）項(xiàng)目劃分水平我國血脂異常防治指南（1997）美國NCEP-ATP III（2001）TC合適水平5.17（200）5.17（200）臨界范圍5.205.66（201219）5.206.18（201239）升高5.69（220）6.21（240）LDL-C合適水平3.10（120）2.59（100）*接近合適水平2.593.34（100130）*臨界范圍3.133.59（121139）3.384.11（131159）升高3.62（140）4.144.89(160189)極高4.92(190)HLD-C合適水

12、平1.03（40）減低0.90（35）1(40)升高1.56(60)TG合適水平1.69（150）1.69(150)臨界范圍1.692.25(150199)升高1.69（150）2.265.63(200499)極高5.64(500) 七、血脂測定方法與臨床意義 （一）TC測定 1方法 血清TC測定一般用酶法如膽固醇氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP法）作為臨床實(shí)驗(yàn)室測定血清TC的常規(guī)方法。TC水平因生活條件（飲食、運(yùn)動(dòng)等）而異，隨年齡上升，70歲以后有下降趨勢。中青年男性略高于女性，但絕經(jīng)期后女性高于同齡男性。高膽固醇血癥和AS的發(fā)生有密切關(guān)系，已通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人體動(dòng)

13、脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)和化學(xué)研究、臨床上AS患者的血脂檢查、遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病、流行病學(xué)研究、干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的結(jié)果等研究證實(shí)。因此認(rèn)為膽固醇是AS的重要危險(xiǎn)因素之一。 2臨床意義 常用作AS預(yù)防、發(fā)病估計(jì)、治療觀察等的參考指標(biāo)。TC升高可見于各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等時(shí)。此外，吸煙、飲酒、緊張、血液濃縮等也都可使TC升高。妊娠末3個(gè)月時(shí)，可能明顯升高，產(chǎn)后恢復(fù)原有水平。TC降低可見于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、巨細(xì)胞性貧血等。此外，女性月經(jīng)期也可降低。 （二）TG測定 1方法 TG又稱中性脂肪。TG水平與種

14、族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)。應(yīng)注意TG水平的個(gè)體內(nèi)與個(gè)體間變異都比TC大，目前建議甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPOPAP法）作為臨床實(shí)驗(yàn)室測定血清TG的常規(guī)方法。） 2臨床意度 TG升高可見于家族性高TG血癥、家族性混合性高脂血癥、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退、膽道梗塞、糖原累積癥、妊娠、口服避孕藥、酗酒、急性胰腺炎1000mgdl（11.3mmolL）。前瞻性研究分析顯示高TG也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高見于代謝綜合征。TG降低可見于慢性阻塞性肺疾患、腦梗

15、死、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、吸收不良綜合癥、先天性a脂蛋白血癥等。還可見于過度饑餓、運(yùn)動(dòng)等。 （三）HDLC測定 1方法 許多因素影響HDLC的水平，包括家族史、年齡、性別、遺傳、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、肥胖和某些藥物。目前建議用雙試劑的直接勻相測定法（homogeneous method）作為臨床實(shí)驗(yàn)室測定血清HDLC的常規(guī)方法。 2臨床意義 流行病學(xué)研究表明HDL-C與冠心病的發(fā)展成負(fù)相關(guān)關(guān)系，HDL-C值低的個(gè)體患冠心病的危險(xiǎn)性增加，相反HDL-C水平高者，患冠心病的可能性小，所以HDL-C可用于評價(jià)患冠心病的危險(xiǎn)性。 （四）LDLC測定 臨床意義 由于LDLC是冠心病

16、的危險(xiǎn)因素，所以最多用于判斷是否存在患冠心病的危險(xiǎn)性，也是血脂異常防治的首要靶標(biāo)。LDLC升高還可見于家族性高膽固醇血癥、家族性Apo B缺陷癥、混合性高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疸、慢性腎功能衰竭、Cushings綜合征、妊娠、多發(fā)性肌瘤、某些藥物的使用等。LDLC降低可見于家族性無或低-脂蛋白血癥、營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、Apo B合成減少等。 （五）LP（a）測定 1方法（略）。 2臨床意義人群中呈偏態(tài)分布，一般以300mgL以上作為病理性增高。Lp（a）升高見于急性時(shí)相反應(yīng)如急性心肌梗死，外科手術(shù)，急性風(fēng)濕性關(guān)

17、節(jié)炎，妊娠等。在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp（a）被認(rèn)為是AS性心腦血管病及周圍動(dòng)脈硬化的一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。高LP（a）伴LDL-C增加的冠心病患者心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)性顯著高于LDLC正常者。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或冠脈介入治療后，高Lp（a）易引起血管再狹窄。此外，Lp（a）增高還可見于終末期腎病、腎病綜合癥上型糖尿病、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等，此外接受血透析、腹腔透析、腎移植等時(shí)Lp（a）都有可能升高。 （二）血脂水平異常不能診斷冠心病血脂、脂蛋白和載脂蛋白測定是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)測定項(xiàng)目，其臨床意義主要在于早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂血癥，協(xié)助診斷動(dòng)脈粥樣硬化癥，進(jìn)行AS疾患（如冠心病等）的危險(xiǎn)評估，監(jiān)測評價(jià)飲食與藥物治療效果等。血脂異常（包括高TC、高LDLC、高TG、低HDLC）與AS的關(guān)系已受到越來越多人的重視，但是血脂高低只用于AS性疾病的危險(xiǎn)性評估。以冠心病例，冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)，但都不是冠心病診斷指標(biāo)。應(yīng)避