石排鎮(zhèn)7一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2018年7月2日下午3時(shí)左右，在李橫路 252號(hào)塘尾工業(yè)區(qū)A棟二樓東莞市石排創(chuàng)聚模具廠辦公室發(fā)生一起高 處墜落事故，造成一人受重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約92 萬(wàn)元。為調(diào)查事故經(jīng)過(guò)、原因，明確事故性質(zhì)及責(zé)任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例規(guī)定，2018 年 7 月7 日，東莞市人民政府成立了由石排鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、石排鎮(zhèn)人民政府監(jiān)察室、石排鎮(zhèn)應(yīng)急辦、石排鎮(zhèn)總工會(huì)、 石排鎮(zhèn)住建局、石排鎮(zhèn)公安分局、石排鎮(zhèn)社保分局、石排鎮(zhèn)人力資源分局等部門(mén)組成的石排鎮(zhèn)“7.2一”般高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照 “四不放過(guò) ”和 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、

2、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況一）事故項(xiàng)目的基本情況東莞市石排創(chuàng)聚模具廠的經(jīng)營(yíng)者陳衛(wèi)鵬聯(lián)系裝修公司鐘興財(cái)?shù)狡滢k公室進(jìn)行裝修。因裝修的過(guò)程中需要改動(dòng)原來(lái)的消防設(shè)施，經(jīng)過(guò)二手房東程建軍介紹，東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部劉文東與裝修公司老板鐘興財(cái)進(jìn)行消防改動(dòng)方面的協(xié)商。后東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部派出員工戴東范、張金偉、余金山、吳明義對(duì)消防噴淋出水口位置作相應(yīng)調(diào)整。二）事故相關(guān)單位及人員基本情況1、事故

3、廠房的業(yè)主：鄧耀輝，男，漢族，出生： 年 月 日，身份證號(hào)碼： ，身份證地址：2、二手房東：程建軍，男，漢族，出生：年 月 日，身份證號(hào)碼： ，現(xiàn)住東莞市寮步鎮(zhèn)鳧山村，其聯(lián)系東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部的劉文東到廠房與裝修公司進(jìn)行消防改動(dòng)方面的協(xié)商，與彭學(xué)軍合伙經(jīng)營(yíng)案涉廠 房。彭學(xué)軍，男，漢族，出生：年 月 日，身份證號(hào)碼： ，身份證地址： ，是發(fā)生事故廠房的二手房東。經(jīng)營(yíng)者陳衛(wèi)鵬，男，漢族，出生：年月日，身份證號(hào)碼：，身份證地址：4、裝修公司：沒(méi)有正式成立，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照， 身份證地址： 。老板鐘興財(cái)，男，漢族，出生：年 月 日，身份證號(hào)碼：經(jīng)營(yíng)者劉文東，男，漢族，出生：年月日，身份證號(hào)碼：

4、，身份證地址：6、傷者吳明義，男，漢族，出生： 維修部的員工。日，身份證號(hào)碼： ，身份證地址： ，是東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程7、李如興，男，漢族，出生： 尾村的安全生產(chǎn)工作。日，身份證號(hào)碼：，身份證地址：，現(xiàn)職塘尾村黨工委委員，負(fù)責(zé)塘8、李祖樂(lè)，男，漢族，出生： 塘尾村黨工委的安全生產(chǎn)工作。日，身份證號(hào)碼：，身份證地址：，現(xiàn)職塘尾村后備干部，負(fù)責(zé)協(xié)助二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 廠房二樓租戶陳衛(wèi)鵬需要對(duì)辦公室進(jìn)行裝修，并與裝修公司的老板鐘興財(cái)簽訂了相關(guān)裝修協(xié)議。由于廠房原有的消防設(shè)施與現(xiàn)在裝修設(shè)計(jì)有沖突。 2018 年 7月 1日，二手房東程建軍聯(lián)系東莞市石排創(chuàng)鑫消防

5、工程維修部經(jīng)營(yíng)者劉文東到廠房，與裝修公司老板鐘興財(cái)就消防設(shè)施改動(dòng)方面進(jìn)行協(xié)商，對(duì)消防噴淋出水口位置作相應(yīng)調(diào) 整。2018 年 7 月 2 日下午 3 時(shí)左右，東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部的 4 名員工在李橫路 252 號(hào)塘尾工業(yè)區(qū) A 棟二 樓東莞市石排創(chuàng)聚模具廠辦公室進(jìn)行消防噴淋管拆除作業(yè)。當(dāng)時(shí)，吳明義沒(méi)有佩戴安全帶和安全帽，站在離地 面 2.9 米高的腳手架上面，雙手拿著管鉗對(duì)消防噴淋管進(jìn)行拆除操作；戴東范、張金偉在下面扶著腳手架，余 金山在腳手架旁邊看著吳明義操作。吳明義在拆除過(guò)程中，向后拉管鉗時(shí)，管鉗打滑，使其整個(gè)人失去重心平 衡，其身體砸穿還未完工的吊頂并摔到地面。二）應(yīng)急救援情況

6、當(dāng)時(shí)戴東范就打了 120 進(jìn)行救護(hù)，同時(shí)也通知了東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部的經(jīng)營(yíng)者劉文東。后劉文東傷 者一起上救護(hù)車(chē)去了石排醫(yī)院。 7 月 2 日下午 3 時(shí)，傷者被送到東莞市石排醫(yī)院，當(dāng)時(shí)診斷傷者神志不清，伴CT檢查，并收入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行進(jìn)一步的嘔吐，自主呼吸弱，醫(yī)生對(duì)其清理呼吸道、氣管插管、吸氧后進(jìn)行 搶救治療，傷者暫時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)。三）應(yīng)急救援評(píng)估 事故發(fā)生后，石排人民醫(yī)院及時(shí)搶救傷者，東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部的經(jīng)營(yíng)者劉文東主動(dòng)墊付醫(yī)藥費(fèi)， 并和房東鄧耀輝、塘尾村委會(huì)與傷者家屬協(xié)商，沒(méi)有出現(xiàn)因此引發(fā)的不穩(wěn)定情況。經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)得當(dāng)。三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失47

7、歲，四川人。石排鎮(zhèn) “7.2一”般高處墜落事故造成 1 人受重傷。傷者吳明義，男，漢族，截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約92 萬(wàn)元。四、事故原因和事故性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理 “四不放過(guò) ”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了調(diào)查 詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況2.9m ，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察：傷者發(fā)生墜落事故前的作業(yè)位置位于腳手架上層，作業(yè)面離地面高約3608-2008 高處作業(yè)分級(jí)規(guī)定，屬于高處作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)不足，腳手架搭設(shè)不符合規(guī)范要求。涉事腳手架為門(mén)型腳手架經(jīng)改造而成，門(mén)型腳手架如下

8、圖。涉事腳手架在門(mén)型腳手架的基礎(chǔ)上，將可調(diào)底座換成萬(wàn)向輪；腳手架分兩層搭設(shè)，頂部作業(yè)平臺(tái)離地高度為2.90m 。傷者摔下位置拆除消防噴淋管 作業(yè)平臺(tái)只有 1塊腳手板傷者作業(yè)平臺(tái)離地面 2.90m 作業(yè)平臺(tái)沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄二）詢(xún)問(wèn)情況 事故調(diào)查組人員對(duì)鄧耀輝、陳衛(wèi)鵬、劉文東、程建軍、彭學(xué)軍、戴東范、張金偉、余金山、鐘興財(cái)、李如興、 李祖樂(lè)、李炳發(fā)進(jìn)行了 1次詢(xún)問(wèn)，共制作了 12 份筆錄。從筆錄中了解到：鄧耀輝是發(fā)生墜落事故廠房的業(yè)主， 二樓租戶陳衛(wèi)鵬聯(lián)系了裝修公司的老板鐘興財(cái)并簽訂了相關(guān)裝修協(xié)議，但是廠房原有的消防設(shè)施與其裝修有沖 突。 2018年 7月 1日，二手房東程建軍聯(lián)系東莞市石排創(chuàng)鑫消防

9、工程維修部的經(jīng)營(yíng)者劉文東到廠房，與裝修公司的老板鐘興財(cái)就消防設(shè)施改動(dòng)方面進(jìn)行協(xié)商。東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部雖然提供了勞動(dòng)防護(hù)用品，但是沒(méi)有對(duì)其全體員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，只 停留在口頭說(shuō)教，也沒(méi)有如實(shí)記錄教育和培訓(xùn)的情況。經(jīng)核查，其全體員工都未經(jīng)過(guò)高處作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng) 的資格。三）事故原因及分析1、直接原因東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部的員工吳明義在拆除噴淋管的操作過(guò)程中，沒(méi)有佩戴安全帶和安全帽等相關(guān)勞 動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)作業(yè)，在高處作業(yè)過(guò)程中失去平衡，站立不穩(wěn)，從腳手架上面摔下致重傷。2、間接原因東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部雖然提供勞動(dòng)防護(hù)用品，但是安全教育不到位，施工人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)必要的

10、安全 生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)施工人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén) 的安全作業(yè)培訓(xùn)，沒(méi)有取得高處作業(yè)的特種作業(yè)操作資格證書(shū)，沒(méi)有掌握本崗位的安全操作技能；安全意識(shí)淡 薄，對(duì)高處作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。案涉腳手架沒(méi)有設(shè)置護(hù)欄。四）相關(guān)部門(mén)的履職情況石排鎮(zhèn)塘尾村委會(huì)： 2018 年 7 月 4 日中午，石排鎮(zhèn)塘尾村委會(huì)獲悉事故的發(fā)生，但沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)送給相關(guān)部 門(mén)。 2018年 7月 6 日下午 5時(shí)左右，塘尾村委會(huì)把該起事故報(bào)送給鎮(zhèn)應(yīng)急辦和安監(jiān)分局，知道事故后沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)送事故，存在遲報(bào)情況，且未發(fā)現(xiàn)該廠房?jī)?nèi)開(kāi)展高空作業(yè)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，屬地管

11、理責(zé)任不落實(shí)。五）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石排鎮(zhèn) “7.2一”般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)石排鎮(zhèn)7.2一”般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人和單位作出如下處理：吳明義：未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，沒(méi)有取得高處作業(yè)的特種作業(yè)操作資質(zhì)，沒(méi)有掌握本崗位的安全操作技能，安全意識(shí)淡薄，對(duì)高處作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有佩戴安全作業(yè)防護(hù)用品，違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中受重傷，建議不再追究其責(zé)任。東莞市石排創(chuàng)鑫消防工程維修部：對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位、從事特種作業(yè)（高處作業(yè)）的從業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證、雖然提供

12、了勞動(dòng)防護(hù)用品但未教育督促?gòu)臉I(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品等違法行為，這些違法行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任；鑒于此次事故中未造成人員死亡，參照國(guó)家安安監(jiān)總廳政法函 2014136 號(hào)）的意見(jiàn)， 建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)按照中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法相關(guān)規(guī)定對(duì)以上違法行為進(jìn)行處理。全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函石排鎮(zhèn)塘尾村委會(huì)：屬地管理責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，事故發(fā)生后未嚴(yán)格按照事故信息報(bào)告工作制度及時(shí)上報(bào)有關(guān)情況。建議由鎮(zhèn)安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，督促指導(dǎo)其深刻反思存在的問(wèn)題，認(rèn)真履職，確保轄區(qū)內(nèi)不再發(fā)生類(lèi)似事故。李如興：未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)各

13、項(xiàng)工作，未第一時(shí)間報(bào)送事故情況；事故發(fā)生后，未正確履行職責(zé)進(jìn)行事故報(bào)送，建議由鎮(zhèn)安委辦進(jìn)行誡勉談話。李祖樂(lè)：未認(rèn)真協(xié)助塘尾村黨工委的安全生產(chǎn)工作；事故發(fā)生后，未正確履行職責(zé)提醒塘尾村黨工委進(jìn)行事故報(bào)送，建議由鎮(zhèn)安委辦進(jìn)行誡勉談話。六、事故防范和整改措施建議一）進(jìn)一步強(qiáng)化事故報(bào)送制度。有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例，嚴(yán)格履行職責(zé)，依照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況。二）各行業(yè)主管部門(mén)要加強(qiáng)本行業(yè)監(jiān)管，要求企業(yè)和單位強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。特別是特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)