ACCP-9抗栓指南解析

1、近日，美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（ACCP）在胸（Chest 2012，141：7S-47S）雜志公布了第9版抗栓治療及預防血栓形成指南（ACCP-9）。此版指南在第8版基礎上，結合最新循證醫(yī)學證據(jù)，對抗栓治療進行了全面細致的推薦。阿司匹林一級預防再受推薦 ACCP-9最新推薦：對于心血管病一級預防，年齡50歲且無心血管疾病癥狀的人群應用小劑量阿司匹林75100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。新指南指出，阿司匹林服用10年可以輕度降低各類心血管風險的全因死亡率。對于心血管風險中高?；颊邅碚f，心肌梗死發(fā)生率降低的同時伴隨嚴重出血的增加。不論何種風險患者，如果不愿長期服藥以換取很小的獲益，可以不用

2、阿司匹林進行一級預防。心血管風險中高?；颊?，若心肌梗死預防獲益大于胃腸道出血風險，應當應用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一級預防療效確切 對于心血管疾病來說，推行健康的生活方式、有效控制危險因素、合理使用循證藥物，才能真正發(fā)揮預防的作用。作為防治心腦血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益處已得到大量循證醫(yī)學證據(jù)的證明，適用于動脈粥樣硬化疾病的一級、二級預防和急性期治療。既往基于6項大規(guī)模隨機臨床試驗英國醫(yī)師研究（BMD）、美國醫(yī)師研究（PHS）、血栓形成預防試驗（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級預防研究（PPP）和婦女健康研究（WHS）的薈萃分析表明，未來10年心血管事件風險6%的個

3、體服用阿司匹林的獲益大于風險。最近，英國學者在內(nèi)科學年鑒（Ann Intern Med）雜志發(fā)表了一項薈萃分析，對應用阿司匹林進行常規(guī)一級預防提出質(zhì)疑。然而，在ACCP-9中，采用包含最新臨床試驗的高質(zhì)量系統(tǒng)性評估和薈萃分析對阿司匹林相對作用進行評估的結果顯示，每治療1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死減少6例，總死亡減少6例。其中，應用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死減少19/1000例和31/1000例，同時增加嚴重出血發(fā)生率（RR=1.54，95%CI 1.301.82）。堅持根本，遵循指南應用阿司匹林 在心血管疾病一級預防中，阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國內(nèi)外指

4、南的一致推薦。2008年公布的ACCP-8就已專門設置了冠心病一級預防和二級預防部分，并強調(diào)了阿司匹林等預防性干預措施在臨床實踐中的重要作用。美國心臟學會（AHA）發(fā)布的心血管疾病和腦卒中一級預防指南指出，高?；颊撸貏e是10年冠心病事件危險10%的患者，應使用阿司匹林75160 mg/d進行心血管疾病一級預防。新指南ACCP-9并未根據(jù)患者特征（如老齡、性別和糖尿病等）對阿司匹林做出特別推薦，但也鼓勵對特殊人群進行精確的風險評估以幫助制定個體化決策。如對于危險度分層，說明指出：若終點為10年心肌梗死+冠心病死亡風險，則低危標準為20% ；若終點為10年心肌梗死（致死+非致死）風險，則5%為低

5、危人群，15%為中危，25%為高危。新指南將“低?！比巳旱臉藴拭鞔_界定為：各相應年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病。其中血脂正常標準為：總膽固醇（TC） 160199 mg/dl、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）100129 mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 45 mg/dl（男）、55 mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低?！币酝馊巳海绔@益大于風險，均推薦應用75100 mg/d阿司匹林進行心血管疾病的一級預防。這是ACCP-9的一個重要亮點。2011年，旨在合理規(guī)范我國心血管疾病一級預防措施的中國心血管病預防指南2010推薦如下人群使用阿司匹林7510

6、0 mg/d進行一級預防：1. 患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者：年齡在50歲以上；具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；糖尿病。2. 10年缺血性心血管病風險10%的人群或合并下述三項及以上危險因素者：血脂紊亂；吸煙；肥胖；50歲；早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲、女50歲、女性60歲，合并一項危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱邞褂冒⑺酒チ郑?5150 mg/d）進行一級預防；糖尿病患者男性50歲、女性50歲、女性60歲無危險因素的糖尿病患者考慮應用阿司匹林（75150 mg/d）進行一級預防。據(jù)統(tǒng)計，每年我國心血管疾病死亡3

7、00萬人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一級預防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關鍵措施，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)一級預防藥物。ACCP-9同之前的多項指南一致，在心血管疾病一級預防中強調(diào)了阿司匹林的作用，再次夯實了其在心血管疾病一級預防中的地位。重視并堅持阿司匹林的規(guī)范應用，對改善我國一級預防現(xiàn)狀，減輕心血管疾病具有重要意義CHEST：第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預防臨床實踐指南之房顫的抗栓治療CHADS2評分不同的心房顫動（AF）患者卒中風險差別很大。而抗血栓治療來預防卒中會相應地增加出血的風險。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論（Me

8、thodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于臨床凈獲益和大量的臨床實例為不同卒中風險的房顫患者提供了抗血栓治療的推薦。對非風濕性房顫（包括間歇性房顫）的患者：1）低度卒中危險（CHADS2評分=0）（CHADS2評分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病史，前面4項危險因素各為1分，最后一項為2分），建議無需抗栓治療；對于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2）中度

9、卒中危險（CHADS2評分=1），推薦口服抗凝藥而不是不用藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3）高度卒中危險（CHADS2評分2），推薦口服抗凝藥，而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑。因此，對于具有高危卒中風險（CHADS2得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個體化CHEST：第9版ACCP臨床實踐指南之缺血性卒中的抗栓和溶栓治療急性缺血性卒中患者，在癥狀出現(xiàn)后3小時內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TP

10、A治療分析指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者提供了抗栓治療推薦，有助于臨床醫(yī)生對卒中患者做出循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來確定推薦級別。其一，根據(jù)治療益處與危險、負擔和費用的權衡結果分為1級（推薦）和2級（建議）。其二，根據(jù)證據(jù)的方法學質(zhì)量分A（高）、B（中）、C（低）三級。對于急性缺血性卒中患者，如果在癥狀出現(xiàn)后3小時（推薦級別：1A級）或4.5小時（推薦級別：2C級）內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療；如果在癥狀出現(xiàn)后6小時（推薦級別：2C級）內(nèi)開始治療，建議對無法靜脈給藥的患者予以動脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過仔細篩查的患者或許會選擇機械

11、取栓治療（推薦級別：2C級），但指南并不建議。推薦早期進行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級別：1A級）。對于活動受限的急性卒中患者，建議預防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置（推薦級別：2B級），并不建議對其使用彈性加壓襪（推薦級別：2B級）。對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用：阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹林加緩釋雙嘧達莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（劑量為100mg，每

12、日2次）。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療（推薦級別：1A級）、口服抗凝藥（推薦級別：1B級）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（推薦級別：1B級）以及三氟柳（推薦級別：2B級）。在所推薦的抗血小板治療方案中，指南建議氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫要優(yōu)于阿司匹林（推薦級別：2B級）或西洛他唑（推薦級別：2C級）。對于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（推薦級別：1B級）。CHEST：第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預防臨床實踐指南之心瓣膜病的抗栓和溶栓治療主動脈瓣生物瓣膜置換后3個月內(nèi)抗血小板治療和VKA治療的療效比

13、較心瓣膜病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮其增加出血風險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第9版臨床實踐指南的方法論（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血風險間尋找最佳平衡點，為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。對于風濕性二尖瓣疾病的患者，當左心房內(nèi)徑 55mm（證據(jù) 2C）或并發(fā)左房血栓（證據(jù) 1A）推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術的適應癥，推薦VKA治療直至血栓溶解

14、，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術（證據(jù) 1A）。對于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉（PFO）患者，推薦初始阿司匹林治療（證據(jù) 1B），并建議如果復發(fā)用VKA替代治療（證據(jù) 2C）。對于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個月（證據(jù) 1B）并考慮封堵卵圓孔（證據(jù)2C）。對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥（證據(jù) 1C）或抗血小板藥（證據(jù) 1B）。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（證據(jù) 2C）。對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個月內(nèi)，若為主動脈瓣置換，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C），

15、若為經(jīng)導管主動脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療（證據(jù) 2C）；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標值為2.5）。換瓣3個月以后，建議阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。對于機械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素（證據(jù) 2C）治療。對于所有機械瓣置換的患者，推薦長期VKA治療（證據(jù) 1B），INR目標值，主動脈瓣為2.5（證據(jù) 1B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為3.0（證據(jù) 2C）。對于出血風險較低的機械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療（證據(jù) 1B）。對于瓣膜修復的患者，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。對于已有血栓形

16、成的人工瓣膜置換患者，若左側和右側人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦溶栓治療（證據(jù) 2C），若左側人工瓣膜的血栓面積0.8 cm2，推薦早期手術治療（證據(jù) 2C）。第9版ACCP臨床實踐指南之新生兒和兒童的抗栓治療兒童群體中普通肝素作用效果的影響因素新生兒與兒童在生理情況、藥物反應、流行病學和血栓形成的遠期預后等方面都與成人不同。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論，為應對新生兒和兒童的血栓形成的治療管理提供了最優(yōu)策略。對于血栓栓塞的患兒，如果可能，建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗的兒科血液病學專家予以治療（2C級）；如果不可能，建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合，并在

17、有經(jīng)驗的兒科血液病學專家的指導下予以治療（2C級）。對于接受普通肝素治療的兒童，建議靜脈滴注普通肝素使抗Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升，或使活化部分凝血活酶時間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應的范圍，或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升（2C級）。對于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童，建議進行藥物監(jiān)測，若在低分子量肝素皮下注射4至6小時后采血樣，應使目標范圍在0.5-1.0單位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小時后采樣，應使目標范圍在0.5至0.8單位/毫升（2C級）。對于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦，大部分推薦證據(jù)依然很

18、薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床情況而定的血栓管理策略外，迫切需要相關研究以解決藥物的合適目標范圍和監(jiān)測要求等問題。第9版ACCP臨床實踐指南之圍手術期的抗栓治療管理圍手術期血栓栓塞的危險因素分層美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論，在權衡血栓形成和出血風險后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術患者的抗栓治療管理提供了推薦，旨在便于患者的管理以及降低惡性臨床預后。對于手術前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時間為術前5天，而不是少于術前5天（推薦級別：1B級）。對于心臟機械瓣置換術后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素

19、K拮抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級別：2C級）。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術的患者，建議手術前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或者術前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法（推薦級別：2C級）。對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術前7-10天停用（推薦級別：2C級）。對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術，而不是在6周內(nèi)就行手術（推薦級別：1C級）；若在6周內(nèi)必須行手術，建議

20、圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前7-10天停藥（推薦級別：2C級）。對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術，而不是在6個月內(nèi)就行手術（推薦級別：1C級）；若在6個月內(nèi)必須行手術，建議圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前7-10天停藥（推薦級別：2C級）。第9版ACCP臨床實踐指南之周圍動脈疾病的抗栓治療急性肢端缺血手術治療與溶栓治療的比較美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論，對周圍動脈疾病患者抗栓藥物的使用用于心血管疾病初級預防和二級預防以及下肢癥狀和嚴重缺血的緩解做了相關推薦。以下為20項最重要的相關指南推薦：對于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾

21、病或無癥狀性頸動脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于心血管事件的初級預防，優(yōu)于不予治療（2B級）。對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或將行周圍動脈搭橋手術或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術的患者），推薦長期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A級）用于心血管疾病的二級預防。不建議對有癥狀的PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B級）。對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（2C級）。對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid）治療（2C級）。對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者，建議使用前列腺素治療（2C級）。對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術治療，優(yōu)于周圍動脈溶栓治療（1B級）。總之，對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級預防和二級預防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運動療法、戒