住院病歷范文

1、住院病歷范文入院記錄姓名:方 性別:男年齡:52 婚姻:已婚 民族：漢 籍貫：廣西合浦出生地：廣西合浦 戶籍所在地：廣西北海市合浦縣 職業(yè):個體單位：無 電話: 身份證號碼:住址：廣西北海市合浦縣入院日期:201年6月17日 病史陳述者：患者本人主訴：反復便血10年余?，F(xiàn)病史:2005年無明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便后滴血量約ml，進食煎炸食物后，便血加重。每次便血持續(xù)2-天不等，期間無發(fā)熱、頭暈、乏力,無泛酸、噯氣，無腹痛、腹脹，無胸悶、氣短,無心慌、心悸，此后便血停止,停止間歇期長短不規(guī)律。無論有無便血，一般都是餐后有便意,每日解便3次，每次約30g,成型,顏色正常。014年1月底到

2、靈山中醫(yī)院體檢,查出內(nèi)痔(診斷過程不詳)，未接受醫(yī)院治療,自行用痔瘡膏（具體藥名不詳），便血癥狀消失。25年6月3日因再次便血到靈山中醫(yī)院就診，行腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸距肛門約22c處有一菜花樣生長腫物,大小約2.02.0cm，可見自發(fā)性出血,邊境欠清，鉗取腫物組織6塊送靈山縣人民醫(yī)院做病理活檢,靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為“（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變,疑癌”，未接受靈山縣中醫(yī)院治療。于01年6月17日到我院就診，門診擬“反復便血0年余”收住我科病房進一步診治。近半年來出汗多,精神可,食欲可，睡眠稍差,小便正常，體重減輕6kg。既往史:平素健康狀況良好。偶有頭痛,癥狀輕,未予治療,休息后即自行消失。91

3、年曾得過肺結(jié)核,服用利福平及其他兩種藥物(具體不詳）,半年治愈，至今無復發(fā)。無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：91年患過肺結(jié)核，已治愈。無慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難 史。循環(huán)系統(tǒng)：無反復水腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心慌、心悸、氣促及高血壓病 史。消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、腹脹及與飲食有無關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史，也無黃 疸、嘔血史。10年前無便血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng):無蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫癜病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無視力障礙、性格改變、食欲異常、體重異常改變、煩 渴、多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力可，偶有頭痛,無意識

4、障礙、抽搐及癱瘓病史。肌肉骨骼系統(tǒng)；無關(guān)節(jié)疼痛、骨折、脫位、肌肉萎縮及運動障礙等病史。個人史:出生于合浦，初中畢業(yè)后在五金工廠做工人,下崗后改賣皮帶皮鞋等皮具營生至今有7年。家庭經(jīng)濟尚可，居住條件一般,未到過流行病疫區(qū)，有食用過魚生一兩次，日常吸煙、飲酒少量,好食葷腥，少食青菜。否認冶游及性病史?；橐鍪?25歲結(jié)婚，配偶健康,夫妻關(guān)系和睦。生育史:育有一子。家族史：父于176年因肌肉萎縮病逝，母健在。有兩個姐姐均故，一個因心肌梗死病逝，另一個原因不明。育有一子,身體健康。家族中否認有類似本病患者,也無傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫:374,脈搏；74次/mn，呼吸:2次/mi，血壓：878mm

5、一般狀況：發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，正力體型，意識清楚，答話邏輯清晰，反應敏銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜:全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹,無皮下出血點，皮膚濕潤，彈性漸弱,無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱 正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃,無法觀察。眼 外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫,雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷， 運動自如,無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè) 瞳孔等大等圓,視力正常。耳 耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物,聽力粗測正常。鼻 無畸形，鼻翼未見扇動，鼻無阻塞，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲?？谇?

6、無口臭、皰疹、皸裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體大小正常， 舌質(zhì)紅,苔薄白,舌無震顫及偏斜?？谇火つo出血點及潰瘍。頸部 對稱，柔軟,無頸強直,無頸靜脈怒張,頸動脈搏動不可見。氣管居中。胸部胸廓 兩側(cè)對稱,無畸形，彈性正常,胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬 或變窄,無膨隆或凹陷。肺臟 視診 呈腹式呼吸,呼吸運動兩側(cè)對稱,呼吸正常偏快,節(jié)律整齊。 觸診 胸廓擴張度兩側(cè)均等,兩側(cè)語顫對稱，無增強或減弱,無胸膜摩擦感。 叩診 兩肺叩診清音,無病理性濁音或?qū)嵰?，肺下界及肺下界移動度未檢。 聽診 兩肺呼吸音正常,無異常呼吸音，無干、濕啰音。心臟視診 心尖搏動在第五肋間鎖骨中線內(nèi).5m,搏動范圍直徑

7、2.0cm，心前 區(qū)無膨隆。 觸診 心尖搏動位置同視診,搏動規(guī)則,無震顫，無心包摩擦感。右（cm）肋間左(m)i3i4.54iv6v7.8 叩診 心界大小如左: 聽診 心率74次in，心律規(guī)則，各聽診 區(qū)心音正常,未聞及雜音、奔馬律及開 瓣音,未聞心包摩擦音。左鎖骨中線距前正中線9.5cm橈動脈 脈率4次in,脈律規(guī)則,強弱一 致。周圍血管 無奇脈或水沖脈。腹部視診 腹壁平坦，兩側(cè)對稱,未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診 腹壁柔軟，無壓痛。肝脾腎未檢。叩診 未檢。聽診 腸鳴音5次/min,未聞及血管雜音。肛門及直腸 未檢。外生殖器 未檢。脊柱 生理彎曲存在,無畸形，活動不受限。四肢 關(guān)節(jié)外形無

8、畸形,無紅腫,關(guān)節(jié)運動自如，無杵狀指、趾。未見靜脈曲張、水腫及肌肉萎縮。神經(jīng)反射 生理反射:角膜反射、腹部反射均未見異常 肱二頭肌反射 左 右均正常 肱三頭肌反射 左 右均正常 膝反射 左 右均正常 跟腱反射 左 右均正常 橈骨膜反射 左 右均正常病理反射:isisi 左() 右（） p sg 左(） 右（) ordonssig 左(） 右()腦膜刺激征：kerns sn 左() 右（） brkssign （）實驗室及器械檢查血常規(guī) 平均血小板體積77fl,淋巴1尿常規(guī) 未見異常大便常規(guī) 未見異常凝血四項 未見異常肝腎功能 總膽固醇6.04mo/l；高密度脂蛋白膽固醇20mm/l;低密度脂蛋白膽固醇3.500mmol/；載脂蛋白ai 1.65g/;脂蛋白（a)0.474g/;同型半胱氨酸1.7ml/l。病歷摘要方，男，52歲，個體。因便血0年余,于201年月17日入院。2005年無明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便血持續(xù)2-5天不等,停止間歇期長短不規(guī)律。患者于2015年6月3日因便血到靈山中醫(yī)院就診,診斷為“(乙狀結(jié)腸)符合腺瘤改變，疑癌”，為進一步確診和治療,于215年月17日入我院。991年曾患肺結(jié)核，經(jīng)治療預后良好,無外傷、手術(shù)史及藥物過敏史。其父因肌肉萎縮病故，一姐死于心肌梗死。t.,p74次/mn,次/min,b187mhg