動(dòng)脈血?dú)夥治?PPT課件;

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,(一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托汀?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco2正常或下降2.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco250mmhg,3吸o2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn) 于以下兩種情況(1)若paco250mmhg，pao260mmhg 可判斷為吸o2條件下型呼吸衰竭(2)若paco250mmhg ，pao260mmhg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=pao2/fio2300mmhg 提示：呼吸衰竭fi

2、o2（%）=21+氧流量（升/分鐘）*4,舉例:鼻導(dǎo)管吸o2流量2 l/min pao280 mmhg fio20.210.0420.29 氧合指數(shù)=pao2/fio2 =80/0.29300mmhg 提示：呼吸衰竭,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在hco3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,1.單純性酸堿失衡 (simple acid base disorders) 常見(jiàn)有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿

3、中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡(mixed acid base disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿,(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高ag（陰離子隙）代酸高cl-性代酸)代堿并代酸 包括代堿并高ag代酸 代堿并高cl-性代酸三重酸堿失衡 (triple acid base disorders,tabd) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.ph 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即 ph=log 1/h+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動(dòng)脈血ph 7.357.45，平均值7.4

4、0 靜脈血ph較動(dòng)脈血低0.030.05 ph7.35時(shí)為酸血癥 ph7.45時(shí)為堿血癥,2.pco2 血漿中物理溶解的co2分子所產(chǎn)生 的壓力稱pco2 正常值: 動(dòng)脈血3545mmhg 平均值40 mmhg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmhg pco2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)pco245mmhg時(shí),為呼酸 代堿的呼吸代償pco235mmhg時(shí),為呼堿 代酸的呼吸代償,3.hco3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,ab） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿hco3-值正常值:2227 mmoll平均值:24 mmoll 動(dòng)、靜脈血hco3-大致相等 它是反映酸

5、堿平衡代謝因素的指標(biāo) hco3-22mmol/l,可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 hco3-27mmol/l,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,sb) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （pco2 40mmhg、 hb完全飽和、溫度37） 測(cè)得的hco3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmoll 平均值:24 mmoll 正常情況下absb absb見(jiàn)于代堿或呼酸代償 absb見(jiàn)于代酸或呼堿代償,5.陰離子間隙（ag）,ag是按ag= na+ - （ hco3- + cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。ag升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在

6、過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代hco3-的 ，使hco3-下降，稱之為高ag代酸。 ag可判斷以下六型酸堿失衡。 高ag代酸、代堿并高ag代酸、混合性代酸、呼酸并高ag代酸、呼堿并高ag代酸、三重酸堿失衡。 正常范圍ac正常值是8-16mmol/l,6.堿剩余(base excess，be) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmoll 平均為0 be正值時(shí)表示緩沖堿增加 be負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),7.po2,7.po2 po2是指血漿中物理溶解 的 o2分子所產(chǎn)生的壓力。 pao2

7、（動(dòng)脈血氧分壓）正常值80100mmhg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) pao2值（mmhg） 1020.33年齡10.0 pvo2（靜脈血氧分壓）正常值40mmhg,8.血氧飽和度（so2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動(dòng)脈血氧飽和度以sao2表示 正常范圍為9599。 sao2與pao2間的關(guān)系即是氧離解曲線。sao2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的sao2是依pao2和ph推算所得。,三、酸堿失衡的判斷方法 評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，pco2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，ph作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對(duì)于判定

8、代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。主張用hco3-，或be作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。,下面主要介紹一下使用ph、pco2、hco3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出來(lái)，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)hco3-、pco2任何一個(gè)變量的原發(fā) 變化均可引起另一個(gè)變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)hco3-升高， 必有代償?shù)膒co2升高； 原發(fā)hco3-下降， 必有代償pco2下降 反之亦相同,(2)原發(fā)失衡

9、變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)失衡決定了ph 值是偏堿抑或 偏酸hco3-和pco2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在pco2和hco3-明顯異常同時(shí)伴ph 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的ph是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ph7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒ph7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦hco3-和pco2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見(jiàn)有以下三種情況。,(1)pa

10、co2升高同時(shí)伴hco3-下降， 肯定為呼酸合并代酸,(2)paco2下降同時(shí)伴hco3-升高， 肯定為呼堿并代堿,paco2和hco3-明顯異常同時(shí)伴ph正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 在臨床上所見(jiàn)的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以pco2與hco3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、ag和潛在hco3-。,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 呼 酸 paco2 hco3 急性hco3=0.1paco2

11、1.5 30mmol/l （hco3不能3-4mmol/l） 慢性hco3=0.35paco25.58 45mmol/l 呼 堿 paco2 hco3 急性hco3= 0.2paco22.5 18mmol/l 慢性hco3= 0.49paco2 1.72 12-15mmol/l 代 酸 hco3 paco2 paco2=1.5hco3+82 10mmhg 代 堿 hco3 paco2 paco2=0.9hco35 55mmhg,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,定義：高ag代酸（繼發(fā)性hco3-降低）掩蓋hco3-升高，潛在hco3-=實(shí)測(cè)hco3-+ag，即無(wú)高ag代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值

12、。 意義： 1）排除并存高ag代酸對(duì)hco3-掩蓋作用，正確反映高ag代酸時(shí)等量的hco3-下降 2）揭示被高ag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,潛在hco3-,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過(guò)動(dòng)脈血ph、pco2、hco3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)hco3-或pco2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高ag代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在hco3-，將潛在hco3-替代實(shí)測(cè)hco3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)h

13、co3-相比。,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。,四、酸堿失衡舉例分析,舉例一： ph 7.28、paco2 75 mmhg、 hco3- 34 mmol/l、k+ 4.5mmol/l na+ 139mmol/l cl- 96mmol/l,判 斷 方 法,paco2 75 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 34 mmol/l24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。 結(jié)合

14、病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖ph 7.28偏酸性，但hco3- 34 mmol/l 24 mmol/l，超過(guò)了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是copd，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)hco3- 在30.67-41.83mmol/l，實(shí)測(cè)的hco3- 34mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點(diǎn),對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著paco2下降、ph值隨之趨向正常。 補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但ph值7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將ph升至7.20以上即可。 盡快糾正低氧血癥。 注意區(qū)分急、

15、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。 嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過(guò)大，二氧化碳排出過(guò)多。 注意高血鉀對(duì)心臟的損害。,舉例二： ph 7.45、paco2 30 mmhg、 hco3- 20 mmol/l、k+ 3.6mmol/l na+ 139mmol/l cl- 106mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 20 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸； 但ph 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)hco3- 在19.5-24.5mmol

16、/l，hco3- 20mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)hco3- 在17.38-20.82mmol/l，實(shí)測(cè)的hco3- 20mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點(diǎn),處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特殊處理。 值得注意的是：呼堿必伴有代償性hco3-下降，此時(shí)若將hco3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成在原來(lái)呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。 若hco3-下降同時(shí)伴有血k+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,舉例三： ph 7.29、paco2

17、30 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.8mmol/l na+ 140mmol/l cl- 112mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)paco2 在27-31mmhg， 實(shí)測(cè)的paco2 30 mmhg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。,代酸臨床注意點(diǎn),糾正原發(fā)病 適當(dāng)適速補(bǔ)堿：ph 7.20，可補(bǔ)少量5%nahco3，盡快將ph達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過(guò)快又可提升pco2，加

18、重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過(guò)量 crrt,舉例四： ph 7.48、paco2 42 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 3.6mmol/l na+ 140mmol/l cl- 98mmol/l,判 斷 方 法,paco2 42 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 30 mmol/l24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)paco2在40.4-50.4 mmhg ，實(shí)測(cè)的paco

19、2 42mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。,代堿臨床注意點(diǎn),糾正代堿的根本途徑是促使血漿過(guò)多的hco3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí)去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點(diǎn),鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用nacl、kcl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即cl-可排出hco3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì)hco3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加paco2 的副作用， 在嚴(yán)

20、重通氣功能嚴(yán)重障礙或paco2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿ph堿化及尿cl-濃度增高說(shuō)明治療有效。,代堿臨床注意點(diǎn),鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。 治療后也可以用尿ph變化判斷治療效果。,代堿臨床注意點(diǎn),低血cl- 的處理：輕度者可口服nh4cl，補(bǔ)充kcl。 低血na+的處理：對(duì)合并代堿的低na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充kcl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺k+及缺cl-，又可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了na+水

21、平，而使k+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充nacl是必需的。 低血mg2+的治療：需補(bǔ)充mg2+ 。 代謝性堿中毒的治療：crrt。hd，降低透析液中hco3-的濃度；cvvh（cavh）以nacl作為置換液。 腎上腺皮質(zhì)激素使用過(guò)多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充k+以去除代堿的因素,舉例五： ph 7.22、paco2 50 mmhg、 hco3- 20 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 50 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 20

22、mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: paco2 升高同時(shí)伴有hco3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。 此例中ag= na+ - （ hco3- + cl- ） =10 mmol/l 16mmol/l 屬于高cl-代酸,舉例六： ph 7.20、paco2 80 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 5.6mmol/l na+ 139mmol/l cl- 100mmol/l,判 斷 方 法,paco2 80 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 30 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，

23、呼酸發(fā)生時(shí)間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3- 在32.42-43.58mmol/l；而實(shí)測(cè)hco3- 30 mmol/l 32.42mmol/l，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對(duì)代酸。 若結(jié)合病史，此例呼酸時(shí)間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。,舉例七： ph 7.26、paco2 37 mmhg、 hco3- 16 mmol/l、k+ 5.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 37 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 16 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.2

24、67.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在30-34mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 37 mmhg 34mmhg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼酸。,舉例八（急性起?。?ph 7.28、paco2 80 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 5.3mmol/l na+ 140mmol/l cl- 94mmol/l,判 斷 方 法,paco2 80 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 36 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.287.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時(shí)h

25、co3- 36 mmol/l 30mmol/l提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。 急性呼酸時(shí)，只要hco3- 30mmol/l，即可診斷急性呼酸并代堿。,舉例九（慢性起?。?ph 7.39、paco2 70 mmhg、 hco3- 41 mmol/l、k+ 4.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 70 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 41 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.397.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3- 在28.92-

26、40.08mmol/l，實(shí)測(cè)hco3- 41 mmol/l 40.08mmol/l，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。,舉例十： ph 7.41、paco2 55 mmhg、 hco3- 34 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 136mmol/l cl- 86mmol/l,判 斷 方 法,paco2 55 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 34 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.417.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在44-54mmhg，實(shí)測(cè)paco2 55mmhg 54mmhg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。

27、,舉例十一： ph 7.50、paco2 13 mmhg、 hco3- 11 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 107mmol/l,判 斷 方 法,paco2 13 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 11 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， hco3- 11 mmol/l小于急性呼堿代償極限（ 18mmol/l ），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。 結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，hco3- 11 mmol/l也小于慢性呼堿代償極限（ 12-15mmo

28、l/l ），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。,舉例十二： ph 7.39、paco2 24 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 4.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 106mmol/l,判 斷 方 法,paco2 24 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.397.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在27-31mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 24mmhg 27mmhg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然ph 7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。 ag 20 mmo

29、l/l 16 mmol/l,舉例十三： ph 7.62、paco2 30 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 98mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg, hco3- 30 mmol/l 24mmol/l， 符合paco2下降同時(shí)hco3-伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。,舉例十四： ph 7.58、paco2 20 mmhg、 hco3- 18 mmol/l、k+ 3.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 20 mmhg 40mmh

30、g,可能為呼堿；hco3- 18 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3- 在17.5-22.5mmol/l，實(shí)測(cè)hco3- 18 mmol/l 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3- 在12.48-15.92mmol/l，實(shí)測(cè)hco3- 18 mmol/l 15.92mmol/l，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時(shí)hco3- 18mmol/l 24mmol/l，仍可診斷慢性呼堿并相對(duì)代堿。,舉例十五：

31、ph 7.54、paco2 44 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 3.1mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 44 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 36 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.54 7.40，提示：可能為代堿。 按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在45.8-55.8mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 44mmhg 45.8mmhg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時(shí)paco2 44 mmhg 40mmhg ，仍可診斷慢性代堿并相對(duì)呼堿。,舉例十六： ph 7.29、paco2 3

32、0 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 108mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿；hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在27-31mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； hco3- =14-24=-10mmol/l， cl- 108mmol/l升高，示高cl- 性代酸，而 cl- =108-100=8mmol/l， hco3

33、-降低不等于 cl-升高；ag=140-（14+108）=18mmol/l，示高ag代酸， ag=18-16=2mmol/l， hco3- = cl-+ ag=8+2=10mmol/l。 結(jié)論：高ag代酸合并高cl-性代酸（混合性代酸）,混合性代酸臨床注意點(diǎn),此型混合性失衡臨床上常見(jiàn)于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高ag代酸，而腹瀉可引起高cl-代酸；2、腎功能不全時(shí)，腎小管功能不全時(shí)可引起高cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高ag代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。 牢記：計(jì)算ag是診斷此型失衡的必不可少的步驟。,舉例十七： ph 7.40、pa

34、co2 40 mmhg、 hco3- 25 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 95mmol/l,判 斷 方 法,ag=140-（25+95）=20mmol/l，提示高ag代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在27-31mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； 潛在 hco3- =實(shí)測(cè)hco3- + ag=25+（20-16）=29mmol/l， 29mmol/l 27mmol/l，提示代堿。結(jié)論：高ag代酸并代堿。,代堿并代酸臨床注意點(diǎn),此型酸堿失衡分為ag升高型及ag正常型。 ag升高型：此型臨床上常見(jiàn)于糖

35、尿病酮癥酸中毒引起高ag代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高ag代酸并代堿。計(jì)算ag和潛在hco3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時(shí)ph 、paco2 和hco3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時(shí)的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正ph值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 ag正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識(shí)別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。,舉例十八： ph 7.

36、33、paco2 70 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 5.1mmol/l na+ 140mmol/l cl- 80mmol/l,判 斷 方 法,paco2 70 mmhg 40mmhg, hco3- 36 mmol/l 24mmol/l, ph 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3- 在28.92-40.08mmol/l， ag=140-（36+80）=24mmol/l 16mmol/l ，示高ag代酸。 潛在 hco3- =實(shí)測(cè)hco3- + ag=36+（24-16）=44mmol/l， 44mmol/l 40.08mmol/l，提示代堿。

37、結(jié)論：呼酸+代堿+高ag代酸（呼酸型tabd）,舉例十九： ph 7.61、paco2 30 mmhg、 hco3- 29 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,而hco3- 29 mmol/l 24mmol/l,符合paco2 伴有hco3-升高，提示呼堿并代堿。 ag=140-（29+90）=21mmol/l，示高ag代酸。 結(jié)論：呼堿+代堿+高ag代酸（呼堿型tabd）,舉例二十： ph 7.52、paco2 28 mmhg、 hco3- 22 mmol/l、k+ 4.0mm

38、ol/l na+ 140mmol/l cl- 96mmol/l,判 斷 方 法,paco2 28 mmhg 40mmhg，可能為呼堿，而hco3- 22 mmol/l 24mmol/l，可能為代酸，但ph 7.52 7.40，提示可能為呼堿。 ag=140-（22+96）=22mmol/l 16mmol/l ，示高ag代酸。 潛在 hco3- =實(shí)測(cè)hco3- + ag=22+（22-16）=28mmol/l， 28mmol/l 27mmol/l，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高ag代酸+代堿（呼酸型tabd）,tabd臨床注意點(diǎn),tabd的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、ag和潛在hco3- 。其判

39、斷步驟可分為以下三步。 1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算hco3- 代償范圍； 2、計(jì)算ag，判斷是否并發(fā)高ag代酸。tabd中代酸一定為高ag代酸； 3、應(yīng)用潛在hco3- 判斷代堿，即將潛在hco3-與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得hco3-代償范圍相比。,混合性酸堿失衡的處理,1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時(shí)兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 2、同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同

40、的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要paco2 下降了，ph值隨之趨向正常。,混合性酸堿失衡的處理,3、維持ph值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過(guò)多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要ph在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物。,混合性酸堿失衡的處理,補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng)ph 7.20時(shí)，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時(shí)，高ag代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最