急性ST段抬高型心肌梗死

1、.,急性ST段抬高型心肌梗死,.,心肌梗死,.,定義,由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱、WBC、血清心肌壞死標記物及進行性的心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,.,病因和發(fā)病機制,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，不穩(wěn)定斑塊多為非阻塞性，常分布在動脈分叉處或血管彎曲處，斑塊破裂后暴露出的組織導致血小板激活、粘附和聚集，產(chǎn)生凝血酶，最終形成血栓，形成的血栓導致冠狀動脈的急性閉塞，如沒有足夠的側(cè)支循環(huán)，15分

2、鐘內(nèi)心肌開始壞死，并從心內(nèi)膜向心外膜擴展。,.,臨床表現(xiàn),一、先兆： 發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。 二、癥狀： 疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或瀕死感，持續(xù)半小時以上，休息或含服硝酸甘油無效 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增加和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，納差、呃逆 心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，室早頻發(fā)、成對或多源室早、陣發(fā)性室速、常為室顫的先兆，下壁心肌梗死多合并房室傳導阻滯,.,臨床表現(xiàn),低血壓和休克：主要為心源性

3、休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少，神志模糊甚至暈厥為休克表現(xiàn) 心力衰竭：主要是急性左心衰，之后可出現(xiàn)右心衰，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降,.,臨床表現(xiàn)-體征,1.在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱 2.乳頭肌功能不全時，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音 3.室間隔穿孔時在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風樣雜音伴震顫 4.在梗死后23d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音 5.發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時則有其相應的體征,.,實驗室和其他檢查,一、心電圖對AMI進行診斷和定位的一

4、種重要無創(chuàng)性手段 特征性的改變 1.缺血型改變-在面向心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置 2.損傷型改變-在面向心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段呈弓背向上抬高 2.壞死型改變-在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）,.,急性廣泛前壁心肌梗死,.,急性下壁、右室心肌梗死,.,AMI的血清心肌標記物,1.肌紅蛋白最早出現(xiàn)，起病后2小時內(nèi)升高，12小時達高峰；持續(xù)12天，特異性不高 2.肌鈣蛋白T或 I：起病后34小時升高，cTnT于2448小時達高峰，1014天降至正常；cTnI于1124小時達高峰，710天降至正常，絕對的特異性和敏感性；是診斷心梗的最敏感指標,.,AMI的炎性反應標

5、志物增高,1.起病2448小時后白細胞可增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失 2.紅細胞沉降率增快 3.C反應蛋白增高，可持續(xù)13周,.,診斷和鑒別診斷,1.典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖、及實驗室檢查 2.老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應考慮AMI的可能，并盡早進行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動態(tài)觀察，以確定診斷,.,診斷和鑒別診斷,心絞痛： 急性心包炎：有劇烈持久的心前區(qū)疼痛，在咳嗽和呼吸時胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身癥狀輕，心電圖除avR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn) 急性肺動脈栓塞 急腹癥

6、主動脈夾層,.,治療,治療原則 強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，并加強住院前的就地處理 治療原則是盡量恢復心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死 時間就是心肌，時間就是生命。,.,治療,一、一般治療 （1）休息：急性期臥床休息 ，保持環(huán)境安靜。 （2）吸氧：發(fā)病6小時內(nèi)血氧飽和度90%應予以吸氧，鼻管面罩吸氧。 （3）監(jiān)測，對ECG，BP，R監(jiān)測至少57天，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓。 除顫儀隨時處于備用狀態(tài) （4）護理：第一周完全臥床，不宜過飽，食

7、物應易消化、含脂肪少、產(chǎn)氣少，保持大便通暢，第2周可在床上活動，并逐漸起床活動,.,治療,二、硝酸甘油 持續(xù)胸痛患者應舌下含服硝酸甘油0.4mg，可重復使用，共含服三次，每5分鐘一次，仍有胸痛可靜脈滴注，起始劑量510ug/min，逐漸增加劑量至患者胸痛緩解，或至血壓降低幅度達到基礎(chǔ)血壓的10%（基礎(chǔ)血壓正常者）或30%（基礎(chǔ)血壓增高者）注意不能將收縮壓降低至90mmHg以下，也不能使基礎(chǔ)血壓降低幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%,.,治療,三、解除疼痛常用藥物： 哌替啶50100mg肌注或嗎啡510mg皮下注射，必要時12小時候再注射一次，注意呼吸衰竭 輕者可用可待因或罌粟堿肌注或口服 硝酸甘油或硝酸

8、異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。,.,治療,四、抗血小板治療 1.阿司匹林：重要的抗血小板藥，立即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg，然后每日一次，3日后改為75150mg長期服用，阿司匹林過敏者用氯吡格雷。 2.氯吡格雷：具有協(xié)同抗血小板作用，首劑量300mg，其后75mg/d長期維持，最好維持1年，對擬行CABG患者術(shù)前應停用77天，以減少出血發(fā)生,.,治療,五、調(diào)脂治療和抗凝治療 1.調(diào)脂治療：他汀類藥物既可調(diào)血脂還可穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，明顯改善患者預后，無禁忌證者早期應用， LDL-C的目標值是100mg/dl 2.抗凝治療：大面積心梗、前壁心梗

9、、房顫或既往有栓塞史都應予以肝素或低分子肝素,.,治療,六、再灌注治療-是指早期開通閉塞的冠狀動脈，使缺血心肌得到再灌注 方法：藥物溶栓：起病36小時，最多12小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通。 PCI CABG,.,藥物溶栓治療適應證：,1.持續(xù)性胸痛，時間30min，硝酸甘油不能緩解 2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST抬高，在肢體導聯(lián)0.1mV，胸導聯(lián)0.2mV 3.發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病612h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓 4.年齡70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇,.,藥物溶栓治療禁忌證：,1.近期內(nèi)有活動性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動脈 2.嚴重高血壓，血壓1

10、60/110mmHg或疑有主動脈夾層動脈瘤 3.有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作） 4.出血性疾病或有出血傾向 5.嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤,.,常用溶栓藥物的劑量和方法：,1.藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 2.尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min內(nèi)滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次 3.鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內(nèi)靜脈滴入,.,冠脈再通的臨床指標：,間接標志： 1.胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失 2.ST段2h內(nèi)回降50% 3.血清CK-MB峰值時間提前（14h內(nèi)） 4.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常,.,控制休克,（1）補充血容量：右旋糖酐或葡萄糖靜脈滴注，有右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。 （2）應用升壓藥：多巴胺靜脈滴注或去甲腎上腺素靜脈滴注 （3）應用血管擴張劑：如硝普鈉、硝酸甘油等 （4）其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑。,.,其他治療,極化液療法： 10%KCl1.5g MgSO4 5g +10%GS500ml ivgtt Bid,714 胰島素 10U,.,預防,一級預防：預防動脈硬化和冠心病 二級預防：對已