過(guò)敏性肺炎-科室講課

1、過(guò)敏性肺炎,解放軍307醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 李逢將 2014-08-14 ,主要內(nèi)容,過(guò)敏性肺炎與ILD 病例特點(diǎn) 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 經(jīng)驗(yàn)總結(jié),過(guò)敏性肺炎與ILD,過(guò)敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP） 也稱外源性過(guò)敏性肺泡炎(extrinsic ellergic alveolitis,EEA) 屬于間質(zhì)性肺疾病（ILD/DPLD）的范疇,環(huán)境職業(yè)相關(guān)的ILD 無(wú)機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等) 有機(jī)粉塵(外源性過(guò)敏性肺泡炎) 氣體煙霧(二氧化硫等) 藥物治療相關(guān)的ILD 抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等) 非甾體類抗炎制劑 心血管藥物(胺碘酮等) 抗腫瘤藥物(博萊霉素等

2、) 違禁藥物(海格因等),肺感染相關(guān)的ILD 血型播散性肺結(jié)核 病毒性肺炎 肺孢子菌感染 慢性心臟疾病相關(guān)的ILD 左心室衰竭 左至右分流 ARDS恢復(fù)期 癌性淋巴管炎 慢性腎功能不全相關(guān)的ILD 移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILD,ILD的原因-已知原因,環(huán)境職業(yè)相關(guān)的ILD 無(wú)機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等) 有機(jī)粉塵(外源性過(guò)敏性肺泡炎) 氣體煙霧(二氧化硫等) 藥物治療相關(guān)的ILD 抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等) 非甾體類抗炎制劑 心血管藥物(胺碘酮等) 抗腫瘤藥物(博萊霉素等) 違禁藥物(海格因等),肺感染相關(guān)的ILD 血型播散性肺結(jié)核 病毒性肺炎 肺孢子菌感染 慢性心臟疾病相關(guān)的ILD 左心室衰

3、竭 左至右分流 ARDS恢復(fù)期 癌性淋巴管炎 慢性腎功能不全相關(guān)的ILD 移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILD,ILD的原因-已知原因,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP) 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP） 包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP） 脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP） 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD） 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP) 隱原性機(jī)化性肺炎(COP) 結(jié)節(jié)病 淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 膠原血管病相關(guān)的ILD 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥綜合征 混合性結(jié)締組

4、織病(MCTD) 強(qiáng)直性脊椎炎(AS) 肺泡充填性疾病 Goodpasture綜合征 彌漫性肺泡出血綜合征 肺泡蛋白沉積癥(PAP) 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP),肺血管炎相關(guān)的ILD Wegener肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎(MPA) 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG) 淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫) 遺傳性疾病 家族性肺纖維化 結(jié)節(jié)狀硬化病 神經(jīng)纖維瘤病 肝病相關(guān)的ILD 慢性活動(dòng)性肝炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化 腸道病相關(guān)的ILD Whipple病 潰瘍性結(jié)腸炎 克隆(Crohn)病 其他ILD 免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病

5、淀粉樣變性 支氣管中心性肉芽腫 Langerhans組織細(xì)胞增生癥(LCH),原因不明,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP) 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP） 包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP） 脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP） 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD） 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP) 隱原性機(jī)化性肺炎(COP) 結(jié)節(jié)病 淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 膠原血管病相關(guān)的ILD 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥綜合征 混合性結(jié)締組織病(MCTD) 強(qiáng)直性脊椎炎(AS)

6、肺泡充填性疾病 Goodpasture綜合征 彌漫性肺泡出血綜合征 肺泡蛋白沉積癥(PAP) 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP),肺血管炎相關(guān)的ILD Wegener肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎(MPA) 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG) 淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫) 遺傳性疾病 家族性肺纖維化 結(jié)節(jié)狀硬化病 神經(jīng)纖維瘤病 肝病相關(guān)的ILD 慢性活動(dòng)性肝炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化 腸道病相關(guān)的ILD Whipple病 潰瘍性結(jié)腸炎 克隆(Crohn)病 其他ILD 免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病 淀粉樣變性 支氣管中心性肉芽腫 Lang

7、erhans組織細(xì)胞增生癥(LCH),原因不明,基本特點(diǎn),基本信息：47歲，女性，河北農(nóng)民 既往史：既往體健，無(wú)吸煙史 主訴：活動(dòng)后喘息1年余、加重3月入院,院外診療經(jīng)過(guò),患者2012年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)重體力活動(dòng)后喘息，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行心電圖及HOLTER檢查未見(jiàn)明顯異常，間斷服用穩(wěn)心顆粒治療，未到呼吸科就診，未行胸部影像學(xué)檢查。 2013年9月出現(xiàn)喘息加重，日常活動(dòng)下即感喘息明顯。2013-10-07到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科行冠脈CTA提示左回旋支遠(yuǎn)端心肌橋，后給予曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌等治療?；颊叽⑷赃M(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。,院外診療經(jīng)過(guò),2013-11-05到河北北方醫(yī)學(xué)院第一附屬

8、醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，行血?dú)夥治鎏崾拘秃粑ソ摺⑿夭緾T提示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片影、可見(jiàn)空氣潴留征，給予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟抗感染等治療，并給予激素治療（具體劑量、療程不詳），患者喘息較前稍好轉(zhuǎn)，2013-11-20復(fù)查胸部CT提示雙肺斑片影較前吸收，于2013-12-05出院，出院后服用醋酸潑尼松片 8mg 1次/日?；颊呷源⒚黠@，日常生活不能自理。,入我科后診療過(guò)程,考慮患者不能除外腫瘤于2013-12-17收入我院肺部腫瘤科。 入肺部腫瘤科后患者血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，于2013-12-18經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科,查體(physical examination),神志清楚，全身

9、淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇及粘膜輕度紫紺，雙中下肺可聞及吸氣末的爆裂音，未聞及明顯干性啰音，心率 90次/分，律齊，雙下肢無(wú)明顯水腫，無(wú)杵狀指。 6分鐘步行試驗(yàn)約120m。,雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片影、可見(jiàn)空氣潴留征及小結(jié)節(jié)影,接觸史（Contact history）,追問(wèn)患者病史，患者養(yǎng)鴿子約10年，近3月來(lái)與鴿子接觸頻繁（將原來(lái)放置院子里的鴿子移至家門口）。,實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）,動(dòng)脈血?dú)夥治?（FiO2 21%）示：PH 7.44，PaO2 69 mmHg，PaCO2 35 mmHg，BE -0.2 mmol/L，HCO3- 24.7 mmol/L，P(

10、A-a)O2 103 mmHg。 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.42x109/l、B型鈉酸肽 52.50pg/mL、結(jié)核桿菌-干擾素釋放試驗(yàn) 6.35pg/ml、類風(fēng)濕因子 20.0IU/mL、抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn) 25.0IU/mL、冷凝集試驗(yàn) 1:32、降鈣素原 0.05ng/ml、真菌D-葡聚糖 10pg/ml、半乳甘露聚糖 0.09ng/ml。,實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）,腫瘤標(biāo)志物 血清CA15-3測(cè)定 52.66U/mL、血清骨膠素 3.88ng/mL、余為陰性。 免疫球蛋白A 0.72g/l、免疫球蛋白G 7.36g/l、免疫球蛋白E 3.45g/l、免疫球蛋白

11、M 81g/l。 抗核抗體譜 增殖細(xì)胞核抗原抗體陽(yáng)性(+)、抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性(+)。,實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）,肺功能 重度限制性肺通氣功能障礙 氣道阻力升高 肺彌散功能重度減低,初始治療（ Primary treatment）,吸氧+多索茶堿平喘 阿奇霉素 乙酰半胱氨酸 激素：吸入布地奈德 因患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳黃膿痰、白細(xì)胞正常、PCT正常，雖然患者病情重但并未給與強(qiáng)力抗感染,下一步檢查,常規(guī)氣管鏡 肺泡灌洗 TBLB？ 收益？風(fēng)險(xiǎn)？ 氣胸？咯血？,壓縮約65%,入科后特殊檢查,肺泡灌洗液 有核細(xì)胞總數(shù) 40 x103/ml、淋巴細(xì)胞百分比 28%、中性粒細(xì)胞

12、百分比 26%、肺泡巨噬細(xì)胞百分比 46%。 TBLB 右肺下葉4塊 見(jiàn)少量肺組織，肺泡腔縮窄，肺泡間隔纖維組織增生、增寬，局灶區(qū)小血管顯著充血，纖維素樣物滲出，泡沫細(xì)胞聚集并見(jiàn)多核巨細(xì)胞形成，間質(zhì)少量炭沫沉積。特殊染色：PAS(-),抗酸染色(-),六胺銀（-）。,TBLB結(jié)果,見(jiàn)少量肺組織，肺泡腔縮窄，肺泡間隔纖維組織增生、增寬，局灶區(qū)小血管顯著充血，纖維素樣物滲出，泡沫細(xì)胞聚集并見(jiàn)多核巨細(xì)胞形成，間質(zhì)少量炭沫沉積,調(diào)整治療,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg 1次/日 后患者咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)，于2014-01-02出院。,出院后治療,出院后囑患者避免接觸鴿子及其它可能的過(guò)敏原； 出院后改為醋酸潑

13、尼松片30mg 口服，并給與補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜。,隨訪（follow-up）,2014-03-04后返院復(fù)查 胸部CT提示雙肺病變較前吸收。 （FiO2 21%）示：PH 7.43，PaO2 85 mmHg，PaCO2 33 mmHg，BE -1.6 mmol/L，HCO3-23.7 mmol/L，P(A-a)O2 28 mmHg。 肺功能：輕度限制性肺通氣功能障礙，氣道阻力正常，肺彌散功能輕度下降 6分鐘步行試驗(yàn)385m。,隨訪（follow-up）,2014年7月與患者家屬聯(lián)系目前患者已可下地勞動(dòng),治療前后對(duì)比,治療前后CT對(duì)比,討論-定義(Definition),過(guò)敏性肺炎（hyperse

14、nsitivity pneumonitis，HP）也稱外源性過(guò)敏性肺泡炎(extrinsic ellergic alveolitis,EEA)，是指易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵后誘發(fā)的一種主要通過(guò)細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)性疾病。,葛均波，徐永健主編. 內(nèi)科學(xué) 第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:96.,定義(Definition),A pulmonary disease with symptoms of dyspnoea and cough resulting from the inhalation of an antigen to which the patient has

15、been previously sensitized。,Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009(64):322334,流行病學(xué)(Epidemiology),過(guò)敏性肺炎是一個(gè)少見(jiàn)病，具體的流行病學(xué)尚不十分清楚，在美國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模人群研究中發(fā)現(xiàn)其在間質(zhì)性肺疾病中的比例大概為30/100000。,Coultas D B, Zumwalt R E, Black W C, et al. The epidemiology of interstitial lung diseasesJ. Amer

16、ican journal of respiratory and critical care medicine, 1994, 150(4): 967-972.,流行病學(xué)(Epidemiology),這么低的比例可能與研究者所在國(guó)家有關(guān)系，也與對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 最近的研究表明農(nóng)民肺在其暴露者中的發(fā)病率大概為0.5-3%。,Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy,2009(64):322334,病因(Pathogeny）,微生物、動(dòng)物蛋白、化學(xué)致敏物均可成為其致病的原因。隨著工業(yè)化社會(huì)的發(fā)展

17、，越來(lái)越多的暴露源成為其病因，但典型的過(guò)敏性肺炎仍為農(nóng)民肺（farmers lung)及養(yǎng)鳥(niǎo)者肺（Bird fanciers lung）。,金貝貝等.過(guò)敏性肺炎96例臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013,36:83.,病因(Pathogeny）,22例 HP的病因分布,病因(Pathogeny）-蚊香,臨床表現(xiàn)（Clinical presentation）,80-90%的過(guò)敏性肺炎患者都是非吸煙者。臨床上將HP分為急性型、亞急性型和慢性型； 急性型通常在吸入抗原后4-8h后出現(xiàn)干咳、胸悶、發(fā)熱、明顯的呼吸困難，肺部出現(xiàn)明顯的濕性啰音； 亞急性型起病較為隱匿，主要的表現(xiàn)為咳嗽和進(jìn)行性的呼吸

18、困難，通常不伴有發(fā)熱； 慢性型主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難。,胸部CT,急性期表現(xiàn)為兩肺彌漫的磨玻璃密度影或廣泛的實(shí)變影，主要分布在中下肺。 亞急性期主要表現(xiàn)為兩肺散在的邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影。 慢性期表現(xiàn)為為兩肺內(nèi)不規(guī)則的線樣、網(wǎng)狀、或蜂窩狀陰影。,Tateishi T, Oht ani Y, Takemura T. Serial high- resolution computed tomography findings of acute and chronic hypersensitivity pneumonitis induced by avian antigen. J Comput Ass

19、ist Tomogr, 2011, 35( 2) : 272.,急性 CT,Rituximab Chest computed tomography shows ground-glass opacities, small centrilobular nodules (long arrow) and areas of decreased attenuation or mosaic pattern,急性 CT,三氯乙烯 Tiny ill-defined nodules, predominant on both upper lobes, suggestive of hypersensitivity p

20、neumonitis,亞急性 CT,小葉中心性結(jié)節(jié)影,慢性 CT,以雙上肺為主的網(wǎng)格影，靠近胸膜分布 局部有磨玻璃樣改變，并可見(jiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張,胸部CT,其他輔助檢查,肺功能多為限制性肺通氣功能障礙，彌散功能下降。 血清學(xué)檢查方面患者急性期白細(xì)胞可升高，血沉和C反應(yīng)蛋白多升高，IgE和血嗜酸性粒細(xì)胞一般正常。,肺泡灌洗液（BALF）,急性期的過(guò)敏性肺炎患者肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞通常明顯增加，中性粒細(xì)胞常見(jiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞少有，淋巴細(xì)胞中尤以CD8+細(xì)胞增加明顯，導(dǎo)致CD4+/CD8+比例1并不能排除過(guò)敏性肺泡炎。,M Caillaud D, M Vergnon J, Madroszyk A, e

21、t al. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity pneumonitis: a series of 139 patientsJ. Inflammation 111:534536. Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009, 64(3): 322-334.,Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009, 64(3): 322-334

22、.,Moises Selman.Hypersensitivity Pneumonitis Insights in Diagnosis and Pathobiology.AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL,186,2012,315-324,鑒別診斷（Differential Diagnosis）,急性期伴有發(fā)熱 病毒性肺炎，支原體肺炎，細(xì)菌性肺炎，肺結(jié)核，AIP，急性藥物反應(yīng)，COP，ABPA,鑒別診斷（Differential Diagnosis）,對(duì)于亞急性及慢性患者則需要與以下疾病 彌漫性彌漫性泛支氣

23、管炎（DPB） 結(jié)節(jié)?。?期） 血源播散性肺結(jié)核 特發(fā)性肺纖維化 肺腺癌,彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）,小葉中心性分布,一般為-，無(wú)融合趨勢(shì)，無(wú)小葉間隔增厚，結(jié)節(jié)不與胸膜相連，往往伴有支氣管擴(kuò)張,血源播散性肺結(jié)核,兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻” ， 大小均勻、密度均勻和分布均勻,結(jié)節(jié)病,肺癌(lung cancer),特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（UIP）,UIP,An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management 2002,治療（therapy）,脫離可能存在的過(guò)敏原； 部分輕癥患者經(jīng)脫離刺激后可自行緩解，無(wú)需特殊治療。,治療（therapy）,重癥患者則需要氧療及激素治療，急性期經(jīng)驗(yàn)性使用潑尼松30-60mg/d，1-2周或直到臨床、影像和肺功能明顯改善后減量，療程4-6周。 亞