休克的臨床表現(xiàn)與判斷概述.ppt

1、休克的臨床表現(xiàn)與判斷,定義,休克 是由多種原因引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于微循環(huán)障礙，導(dǎo)致維持生命的主要器官、組織的血液灌注不足，從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，稱為休克。,有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周?chē)軓埩Α?組織血液有效灌注依賴于足夠血容量、正常的血管容積、正常的心臟泵功能。,微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管，維持微循環(huán)正常流通有三個(gè)條件： 1、全身血管內(nèi)有充足血量 2、心臟每次搏出足夠的血量 3、小的動(dòng)脈收縮力正常,一、分

2、類及病因,按病因和病理、生理特點(diǎn)可分為5類： 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、過(guò)敏性休克 5、神經(jīng)源性休克,二、休克的病理、生理,任何類型休克都有絕對(duì)或相對(duì)有效循環(huán)血量減少，即機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌注狀態(tài)。,三、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1、中心靜脈壓（CVP） 中心靜脈壓（CVP） 是右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值412cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)?？梢粤私庠虿幻鞯难h(huán)衰竭是低血容量性休克還是心源性休克。,休克時(shí)中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理,3、休克指數(shù)：該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參考價(jià)值。 計(jì)算公式：休克指數(shù)=,2、心臟指數(shù)：即每單位體表面積的心輸

3、出量，可反映休克周?chē)茏枇Φ母淖兗靶呐K功能的情況。 計(jì)算公式：心臟指數(shù)=正常為33.5L/m2,通過(guò)嚴(yán)密觀察，能為病人提供動(dòng)態(tài)病情線索 四肢濕冷是周?chē)枇Ω淖兊木€索； CVP是血容量的線索； 脈壓變化是心輸出量的線索；,尿量變化是內(nèi)臟血流灌注情況的線索,三、診斷要點(diǎn),休克的診斷首要是對(duì)病人癥狀和體征作周密觀察和檢查（即一看、二問(wèn)、三摸、四聽(tīng)） 1、病因和病史 2、臨床表現(xiàn) （1）皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。 （2）心率加快超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆；煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現(xiàn)。,（3）聽(tīng)血壓下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓差

4、低于30 mmHg，或原有高血壓者，血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%。（4）壓迫正常前臂或下垂前臂時(shí)，手背的靜脈怒張鼓起，休克時(shí)則無(wú)此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，2秒鐘后不見(jiàn)血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。 （5）其他：嚴(yán)重口渴、尿量少于30ml/h 、血壓測(cè)不到等。,3、仔細(xì)體檢 （1）密切觀察T、P、R、BP估計(jì)嚴(yán)重程度。 （2）外傷史 （3）頸靜脈怒張、肝脾腫大、心音低、呼吸困難考慮心源性休克。 （4）用藥史 喉頭水腫考慮過(guò)敏性休克。,四、休克的鑒別方法： 1、如喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲(chóng)蛟史，應(yīng)懷疑過(guò)敏性休克。 2、有明確嘔吐、腹瀉史、失液量大；老年晚期病人：長(zhǎng)期臥床

5、、進(jìn)食差。應(yīng)考慮是低血容量性休克。 3、有暈厥史、Hb進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮失血性休克。 4、有長(zhǎng)期服激素病史，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，即內(nèi)分泌性休克。 5、有頸椎損傷、四肢癱瘓，應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克。,休克的救治與護(hù)理,救護(hù)原則,迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情作相應(yīng)處理。,一、治療措施,（一）緊急處理 1、保持病人安靜。 2、體位。 3、保持呼吸道通暢。 4、立即開(kāi)放兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。 5、鎮(zhèn)痛。 6、止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。,7、保暖，對(duì)面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時(shí)加被保溫 8、采血標(biāo)本送檢，

6、查血型及配血。 9、留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)腎功能。 10、放置CVP導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP；心電圖監(jiān)測(cè)有列嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死等。,（二）補(bǔ)充血容量 各型休克均有絕對(duì)或相對(duì)的低血容量現(xiàn)象，建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量是治療中的首要措施。 原則：失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟失多少補(bǔ)多少。 補(bǔ)液種類：晶體液或電解質(zhì)溶液膠體液。,血容量已補(bǔ)足的依據(jù)： 1、收縮壓90mmHg 脈 壓30mmHg 脈 率30ml/h 3、病人由淡漠、遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜。 4、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖。,（三）血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管擴(kuò)張劑主要應(yīng)用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，改善微循環(huán)，提高組織器官

7、的血液灌注量，使血壓回升，常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品及654-2等。 注意事項(xiàng)：血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用。使用血管擴(kuò)張劑，必須由低濃度、慢速度開(kāi)始，切忌忽快忽慢。在用藥無(wú)效的情況下，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，不能盲目加大劑量。,2、血管收縮劑主要用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加心血量，使血壓升高。 注意事項(xiàng)：休克早期，由于血壓驟降，可一面擴(kuò)容一面應(yīng)用小劑量血管收縮藥物維持血壓，以保證心腦血液供應(yīng)。 （四）改善心功能：經(jīng)充分?jǐn)U容、糾正酸中毒和合理應(yīng)用血管活性藥物后，休克仍得不到改善時(shí)，可給予強(qiáng)心藥（如西地蘭等治療。,（五）糾正酸堿失衡：

8、糾正酸堿平衡紊亂措施是恢復(fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。常用糾正酸中毒的藥物為5%碳酸氫鈉，可直接提供碳酸氫根，作用迅速確切。 （六）呼吸功能支持 方法是：（1）保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，并加強(qiáng)氣道濕化。（2）采用機(jī)械輔助呼吸、給氧，以糾正氧與二氧化碳失衡。（3）限制液體輸入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，避免因肺內(nèi)感染導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降。,（七）腎功能支持：休克時(shí)改善腎血流的治療越早越好。在休克過(guò)程中出現(xiàn)少尿（每小時(shí)尿量25ml或24小時(shí)尿400ml）或無(wú)尿（24小時(shí)尿量50ml），在糾酸、擴(kuò)容后仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，提示有不同程度的腎功能損害。臨床應(yīng)限制入水量，可試用血

9、管擴(kuò)張藥加利尿劑治療，必須時(shí)行腹膜透析或血液透析。,（八）DIC的防治：早期輕癥DIC，可采用補(bǔ)充血容量、糾酸等措施。急性重癥DIC，首選肝素，成人一般劑量為50mg加入5%葡萄糖100ml中靜脈滴注，每46小時(shí)1次，在應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)每4小時(shí)檢查凝血時(shí)間1次，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。 （九）激素的應(yīng)用：一般主張足量、短程、早期使用，如地塞米松3060mg/d，療程13天為宜。 （十）納洛酮的應(yīng)用：納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑，能升高血壓。用量0.81.2mg/d稀釋后靜滴。,（十一）各型休克的治療 1、感染性休克：宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。 2、低血容量性休克：治療關(guān)鍵在于及早補(bǔ)足血容量。

10、3、心源性休克：應(yīng)著重增強(qiáng)心肌收縮力及增加冠狀動(dòng)脈血流量的治療。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者，應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。 4、過(guò)敏性休克：應(yīng)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51.0ml，重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 5、神經(jīng)源性休克：因劇痛、驚恐引起休克，可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。,（十一）各型休克的治療 1、感染性休克：宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。 2、低血容量性休克：治療關(guān)鍵在于及早補(bǔ)足血容量。 3、心源性休克：應(yīng)著重增強(qiáng)心肌收縮力及增加冠狀動(dòng)脈血流量的治療。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者，應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。 4、過(guò)敏性休克：應(yīng)立即皮下或肌

11、肉注射0.1%腎上腺素0.51.0ml，重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 5、神經(jīng)源性休克：因劇痛、驚恐引起休克，可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。,二、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 1、將病人安置在搶救室或單間病房，室溫2228，溫度70%左右保持通風(fēng)良好，空氣新鮮。 2、設(shè)專人護(hù)理 3、體位 4、保溫 5、吸氧與保持呼吸道通暢 6、輸液 開(kāi)放兩條靜脈通路，盡快進(jìn)行靜脈輸液，必要時(shí)可采用中心靜脈置管輸液。 7、記出入量,（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù),1、轉(zhuǎn)運(yùn)途中要給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和氧療，每510分鐘測(cè)血壓、脈搏一次，并做好記錄。 2、保證持續(xù)的擴(kuò)容治療和使用升壓藥物。 3、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不要給病人任何飲料或食物，如病人口唇干燥，可用濕紗布濕潤(rùn)；如病人張口呼吸，將紗布打開(kāi)蓋在口腔上，并應(yīng)使用面罩吸氧。 4、將病人送至醫(yī)院，對(duì)已用急救措施與用藥應(yīng)對(duì)值班人員交待清楚，以利于病情的掌握和繼續(xù)治療。,（三）臨床護(hù)理,1、判斷休克的前期、加重期、好轉(zhuǎn)期 護(hù)理人員通過(guò)密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀，與醫(yī)生密切聯(lián)系，做好及早給予治療。 2、迅速去除病因，積極采取 相應(yīng)措施。 3、輸液的合理安排 4、仔細(xì)觀察病情變化 （1）意識(shí)表情；（