產(chǎn)后出血觀察資料.ppt

1、產(chǎn)后出血觀察,產(chǎn)后出血的危害 產(chǎn)后出血高危因素預(yù)警 評(píng)估出血量，早期識(shí)別產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血的預(yù)防 嚴(yán)重產(chǎn)后出血觀察，各器官功能保護(hù),一 產(chǎn)后出血的危害,嚴(yán)重產(chǎn)后出血：出血量超過1000ml 產(chǎn)后出血：分娩后24h內(nèi)出血量超過500ml 產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，每4例孕產(chǎn)婦死亡中有1例由產(chǎn)后出血所致。 而且出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡中有3/4是可以避免的，其中52.5%是因?yàn)獒t(yī)療處理延誤所致。,量,臨床表現(xiàn),5001000ml,失血量,(1),dai,dai,dai,產(chǎn)后出血如果出現(xiàn)以上失血表現(xiàn)，即使出血計(jì)量沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和生命體征變化，可量期做出產(chǎn)后出血的診斷，注意隱匿

2、性產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血患者出血量繼續(xù)增加，若血容量未得到及時(shí)糾正，發(fā)展為嚴(yán)重產(chǎn)后出血，失血性休克，則可能很快進(jìn)展為多器官功能衰，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。,二、產(chǎn)后出血高危因素預(yù)警,簡(jiǎn)稱為四個(gè)“T”,有時(shí)各種原因包括各種病因和高危因素,（1）多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等因子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展而導(dǎo)致子宮收縮乏力，并且胎盤面積大，血竇不能及時(shí)關(guān)閉，易發(fā)生產(chǎn)后出血。,（2）瘢痕子宮 主要原因： 子宮瘢痕處胎盤隨著導(dǎo)致胎盤粘連、植入； 瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂； 子宮瘢痕影響子宮收縮； 子宮瘢痕可能導(dǎo)致子宮破裂。,（3）妊娠期高血壓疾病 重度子癇前期患者，子宮肌纖維水腫，導(dǎo)致子宮收縮

3、乏力 重癥患者合并胎盤早剝、HELLP綜合癥等，導(dǎo)致難以控制的頑固性出血,（4）前置胎盤 （5）膩胎盤早剝 （6）妊娠合并肝功能損害及重癥肝病，如重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 肝功能衰竭時(shí)合成凝血因子能力降低，止血功能障礙,（7）嚴(yán)重貧血 貧血引起子宮肌水腫，產(chǎn)褥感染，子宮收縮差， 創(chuàng)面出血 （8）妊娠合并血小板減少癥 （9）難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng) （10）產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)手術(shù)。,產(chǎn)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，分析討論制定手術(shù)方案。如兇險(xiǎn)型前置胎盤,三、準(zhǔn)確評(píng)估出血量，早 期識(shí)別產(chǎn)后出血,早期識(shí)別產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量的評(píng)估，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。,1、容積法和稱重法 陰道分娩計(jì)血量： 容積法+稱重法+未

4、收集到的血量應(yīng)估計(jì)加入。 （1）容積法：從胎兒娩出后，用計(jì)血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。 （2）稱重法：總重（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括計(jì)血盆及紗布以外的血量，應(yīng)估計(jì)加入。,容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+為收集到的血量估計(jì)加入 （1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮時(shí)查看吸引瓶中的血量。 （2）稱重法：總重（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重）或面積法（一塊紗布計(jì)血量20ml）。 （3）術(shù)后陰道 及宮腔積血量：用彎盤計(jì)血。 （4）未收集到的血量：包括吸引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮腔積血以外的血量。,休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg)

5、.休克指數(shù)與估計(jì)失血量,應(yīng)用休克指數(shù)評(píng)估產(chǎn)后出血，方便 ，快捷，可以第一時(shí)間粗略估計(jì)出血量，尤其未作失血量收集；外院轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的失血量估計(jì)；以及隱性產(chǎn)后出血,血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml. 但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。,值得注意的是： （1）有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理的改變，如妊娠期高血壓疾病 ， 妊娠合并貧血 ，脫水或身材矮小 突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量的出血和血腫易被忽視。 失血也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度150ml/min:3h內(nèi)出血量超過

6、血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身血容量。,四，產(chǎn)后出血的預(yù)防措施,1.入院時(shí)認(rèn)真評(píng)估產(chǎn)后出血的高危因素，針對(duì)高危因素采取預(yù)防措施。 2.積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。,1.第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心.宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程過快. 2.第二產(chǎn)程： （1）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快 （2）注意保護(hù)會(huì)陰，掌握會(huì)陰側(cè)切時(shí)機(jī) （3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷 （4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時(shí)建立靜脈通道12條，以備應(yīng)酬用縮宮素.輸液輸血.補(bǔ)充血容量.糾正休克等治療使用。,（1）積極處理第三產(chǎn)程,循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的

7、危險(xiǎn)度 積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要干預(yù)措施： 1頭位前肩娩出后.胎位異常胎兒全部娩出后.多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可以加入500ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注 2.胎兒娩出后（4590s）及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進(jìn)胎盤盡快娩出 3.胎盤娩出后立即按摩子宮 （2）檢查胎盤胎膜是否完整 （3）術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫,產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。,（1）觀察內(nèi)容： 1.血壓.脈搏.膀胱充盈情況.宮底高度.陰道出血量.會(huì)陰傷口.肛門有無墜脹感. 每次檢查宮底時(shí)，應(yīng)按摩子宮.將宮

8、腔內(nèi)和陰道內(nèi)的積血有效的排出，以促進(jìn)宮縮。 及時(shí)排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿。 產(chǎn)婦的生命體征，全身情況和面色改變，識(shí)別大出血發(fā)生休克的癥狀 （2）觀察時(shí)間：胎盤娩出后15min.30min.60min.90min.120min,陰道分娩后12小時(shí)觀察 剖宮產(chǎn)后24小時(shí)觀察 特殊情況下觀察，如宮腔紗條填塞.水囊填塞術(shù)后,產(chǎn)時(shí)出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束） 產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml 回病房100ml.剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理 及時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)后出血處理流程,五.嚴(yán)重產(chǎn)后出血觀察,1.基本生命體征的檢測(cè)：血壓.脈搏.呼吸.體溫. 脈搏氧飽和度測(cè)定（SaO2) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，缺氧狀態(tài)

9、。臨床上以SaO2在于95%為宜90%位臨界值 心電圖監(jiān)測(cè) 持續(xù)顯示心電活動(dòng)，監(jiān)測(cè)心率，心律的變化。及時(shí)診斷心律失常。觀察ST段及U波。診斷心肌損害與缺血以及電解質(zhì)紊亂。,腎功能監(jiān)測(cè) 尿量可能反映腎臟的功能狀態(tài)。尿量400ml/24h（17ml/h)為少量，100ml/h為無尿。少尿是急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)，注意血肌酐及尿素氮升高，輕癥患者出現(xiàn)惡心.嘔吐 . 嚴(yán)重者嗜睡，昏迷等，往往發(fā)生腦水腫。,5.凝血功能監(jiān)測(cè) （1）血小板100 x109/L或進(jìn)行性減少為異常 （2）凝血酶原時(shí)間（PT) 1216s為正常 （3）活化部凝血活酶時(shí)間（APTT)正常值2436s超過10s為異常。 凝血酶時(shí)間（TT)：正常值是1618s。延長(zhǎng)3s為異常。 纖維蛋白原（FIB)正常值24g/L，1.5g/L或進(jìn)行性下降。為診斷DIC的重要指標(biāo)。 D-二聚體：DIC纖溶亢進(jìn)，D-二聚體明顯升高。 3P實(shí)驗(yàn)，陰性，指繼發(fā)性釬溶亢。,試管法凝血時(shí)間的判斷： *試管法凝血時(shí)間6min,纖維蛋白原1.5g/l *試管法凝血時(shí)間6min,纖維蛋白原1.01.5g/L *試管法凝血時(shí)間30min，纖維蛋白原1.0g/L. *動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能變化，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子： *新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等。,6：肝腎功能、電解質(zhì) （1）肝腎功能ALT、AST、TBIL、ALB、BU