內(nèi)科學類風濕性關節(jié)炎.ppt

1、類風濕性關節(jié)炎（RA）,類風濕性關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性是指遺傳背景不同、病因不同、發(fā)病機制也不同。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關節(jié)破壞， 最終關節(jié)畸形和功能喪失。,流行病學特點,地區(qū)性 全球范圍 患病率 國外0.51%，中國0.320.36%，是 導致喪失勞動力的主要疾病之一 性別 女 男 年齡 各年齡段，3550歲發(fā)病高峰,病因 尚不清楚、可能的三個因素,一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導致自身免疫性的產(chǎn)生。 二、遺傳傾向 目前認為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。 RA的遺傳基

2、礎與H LA-DR4相關。 因為感染因子的致病抗原與H LA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇） 三、免疫紊亂 該病的主要發(fā)病機制。類風濕關節(jié)炎是免疫介導的炎癥反應。,【發(fā)病機制】1、發(fā)病機制示意圖2、細胞因子3、細胞凋亡,1、發(fā)病機制示意圖,T細胞活化,分泌大量致炎因子、細胞因子,激活B細胞產(chǎn)生大量抗體,（病原體）抗原被吞噬、消化、濃縮 （巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞） 與II類主要組織相容性復合物（MHC-II）結合 被其T細胞的受體識別,2、細胞因子 滑膜中T細胞（CD4T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量細胞因子，參于炎癥反應。如： TNF

3、-：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關節(jié)軟骨和骨，造成關節(jié)畸形。 IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。 3、細胞凋亡 滑膜細胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。,【病理】,1、滑膜炎 2、血管炎 3、類風濕結節(jié),1、滑膜炎：基本病理改變 （1）急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞侵潤性，間質(zhì)有水腫和中性粒侵潤； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強的破壞性，是造成關節(jié)破壞的病理基礎。它伸向關節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。,2、血管炎 可發(fā)生在關節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導致管腔的狹窄或堵塞。

4、3、類風濕結節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，結節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。,前驅(qū)癥狀： 乏力 全身不適 低熱 體重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛,臨床表現(xiàn),一、關節(jié)表現(xiàn) 1、關節(jié)晨僵 2、關節(jié)疼痛與壓痛 3、關節(jié)腫脹 4、關節(jié)畸形 5、特殊關節(jié)受累 6、關節(jié)功能障礙,（一）關節(jié)晨僵：占95%以上。 表現(xiàn)：病變關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。 緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。 意義：晨僵時間與關節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。其他病因的關節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常1小時）。,（二）關

5、節(jié)疼痛與壓痛 是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。 最見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié) 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關節(jié)。 髖、頸椎、寰樞關節(jié)也可受累。 特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。,（三）關節(jié)腫脹： 原因：關節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。 常見部位：腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、膝關節(jié)，也多為對稱性。 這些關節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,（四）關節(jié)畸形 晚期表現(xiàn)，原因： 1、滑膜炎的絨毛破壞作用 2、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損 3、關節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣 常見關節(jié)畸形：,(1)掌指關節(jié)半脫位 尺側偏斜 最常見,(2)“爪形手” 指間關節(jié)屈曲畸形,(3)天鵝頸樣畸形

6、 常見,(4)扣眼畸形,(5)“望遠鏡”手：手指關節(jié)損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。也可見于銀屑病關節(jié)炎。,跖趾關節(jié)半脫位和足趾向腓側偏移， 可引起嚴重的疼痛及步行困難。,晚期嚴重的關節(jié)畸形,以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風濕手”或“類風濕足”。 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發(fā)生。,（五）特殊關節(jié)受累的表現(xiàn) 1、頸椎 常見：頸頸的小關面和寰樞關節(jié) 有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉。 罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。 2、肩、髖關節(jié) 周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹。 表現(xiàn)：關節(jié)局部疼痛和活動受限。 髖關節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。,3、顳頜關節(jié)：占1/

7、4患者。 表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。,（六）關節(jié)功能障礙 1、由關節(jié)腫痛和結構破壞所致 （1）滑膜炎癥狀：可逆 （2）關節(jié)結構破壞的表現(xiàn)：很難逆轉 2、可對關節(jié)功能情況進行分級,美國風濕病協(xié)會對RA關節(jié)功能障礙分級,級：能照常進行日常生活和各項工作 級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。 級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其他項目活動受限。 級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,二、關節(jié)外表現(xiàn) 1、類風濕結節(jié) 5、腎 2、類風濕血管炎 6、神經(jīng) 3、肺、心臟 7、血液 4、胃腸道 8、繼發(fā)干燥 綜合征,二、關節(jié)外表現(xiàn) （一）類風濕結節(jié)

8、 特異表現(xiàn)，占20%30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者，并提示病情活動。 1、淺表結節(jié)：多見。 好發(fā)于關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動,類 風 濕 皮 下 結 節(jié),（二）類風濕血管炎 主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。 可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。,眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。,（三）肺 1、肺間質(zhì)病變 是最常見的肺病變，占30%。 常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。 診斷：高分辨率CT 肺的彌散功能檢測 經(jīng)

9、支氣管肺活檢 如有慢性纖維性肺泡炎，預后差。,2、肺內(nèi)類風濕結節(jié) 肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結節(jié)。結節(jié)有時液化，咳出后形成空洞。 3、胸膜炎：占10%。為單側或雙側少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。,（四）心臟 心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。 約占30%，小量心包積液，多無癥狀。 心內(nèi)膜炎,（五）胃腸道 癥狀： 上腹部不適、惡心、納差 疼痛、甚至黑便等 原因： 均與服用抗風濕藥物有關， 尤其是非甾體抗炎藥 很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。,（六）腎臟 很少累及腎臟， 如有尿檢異常應考慮以下原因： 1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等 2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變,（七）神經(jīng)系統(tǒng) 1

10、、脊髓受壓 頸椎受累引起，如頸椎半脫位。 表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降， 腱反射多亢進，病理反射陽性。,2、周圍神經(jīng)受壓 腕管綜合征： 腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚， 腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。,（八）血液系統(tǒng) 1、貧血 輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因： （1）RA本身所致 （2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致 2、Felty （費爾蒂）綜合征 RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少， 有的甚至有貧血和血小板減少。,（九）繼發(fā)性干燥綜合征 占30%40% 是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，

11、可有腮腺腫大。 經(jīng)眼科及口腔科相關檢查，確診為干燥性角結膜炎和口干燥征。 最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,1、血象 2、血沉、C反應蛋白 3、自身抗體 4、免疫復合物和補體 5、關節(jié)滑液檢查 6、關節(jié)X線檢查,【實驗室和其他輔助檢查】,一、血象 輕至中度貧血 活動期患者血小板增高 白細胞計數(shù)及分類多正常 二、血沉（ESR） 三、C反應蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性 無診斷特異性 注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一,四、自身抗體 （一）類風濕因子（RF） 是一種自身抗體 可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常

12、規(guī)臨床測得的是IgM型RF 活動期陽性率達70% 數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。,RF也可見于其他疾病，包括： （1）多種締組織?。喝鏢LE等； （2）慢性感染：如慢性肺結核、亞急性 細菌性心內(nèi)膜炎等； （3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、 肝炎、流行性感冒等； （4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；,（5）高球蛋白血癥 （6）惡性腫瘤 （7）正常人： 5%有低滴度陽性，老年人更高。 所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結合臨床才能診斷本病。,（二）抗角蛋白抗體譜 （1）抗核周因子（APF）抗體 （2）抗角蛋白抗體（AKA） （3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AF

13、A） （4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP） 靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,抗角蛋白抗體譜檢測意義： （1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。 （2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90以上。,五、免疫復合物和補體 1、免疫復合物 占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。 2、補體 升高：急性期和活動期 降低：少數(shù)有血管炎的患者,六、關節(jié)滑液 正常關節(jié)滑液3.5ml。 關節(jié)炎癥時： （1）滑液量增加 （2）滑液中白細胞明顯增多，可達 200075000106/L，以中性為主。 （3）粘度差 （4）含糖量低于血糖,七、關節(jié)X線檢查 手指及腕關節(jié)最易

14、受累，所以其X線片應用最多。 意義：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變 缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關節(jié)狹窄（左）。 掌指關節(jié)尺側偏斜（右）。,八、其他影像學檢查 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況 九、類風濕結節(jié)的活檢 有助于診斷,1、診斷標準（7條） 1987年美國風濕病學會提出RA分類標準: (1) 晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程6周； (2) 3個或3個以上的關節(jié)腫，病程6周； (3) 手關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)腫，病程6周；,【診斷和鑒別診斷】

15、,(4) 對稱性關節(jié)炎，病程6周； (5) 皮下結節(jié)（即類風濕結節(jié)）； (6)血清類風濕因子含量升高。 (7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié) 間隙狹窄）； 7項中有4項或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。,2、鑒別診斷 主要與下列疾病鑒別： 一、強直性脊柱炎 二、銀屑病關節(jié)炎 三、骨性關節(jié)炎 四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 五、風濕熱的關節(jié)炎,一、強直性脊柱炎（AS） 多為青壯男性； 如果四肢關節(jié)受累，以非對稱性下肢 大關節(jié)炎為主，手關節(jié)極少受累； 血清類風濕因子多為陰性； 主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，X線檢查 有骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變； 可有家

16、族史，90%以上HLA-B27陽性。,二、銀屑病關節(jié)炎 30%50%的患者有對稱性多關節(jié)炎，與RA 很相似。 但銀屑病關節(jié)炎有以下特征： 發(fā)生于銀屑病若干年后； 遠端指關節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）； 除外周關節(jié)外，可同時有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎； 血清RF陰性。,三、骨性關節(jié)炎 多見于50歲以上者。 關節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關節(jié)骨性增生和結節(jié)為特點。 ESR增快不明顯或正常，RF陰性。 關節(jié)X線：關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。,四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 部分SLE以手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥

17、狀， 但SLE有以下特點： SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結節(jié)罕見。 血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。 X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,五、風濕熱的關節(jié)炎 風濕熱的關節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點有： 關節(jié)癥狀：四肢大關節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。 關節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等。 血清抗O滴度增高，RF則陰性。,治療,由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預防的有效措施 治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控

18、制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質(zhì) 的破壞、盡最大努力地保護受累關節(jié)功能 3. 促進關節(jié)修復 故強調(diào)早期診斷，早期治療,關鍵：早期診斷和早期治療。 治療措施包括： 1、一般性治療 2、藥物治療 3、外科手術治療 其中藥物治療最重要,一、一般性治療 休息 急性期關節(jié)制動 恢復期關節(jié)功能鍛煉 物理療法等 臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,二、藥物治療 分類： （1）非甾體抗炎藥（NSAID）； （2）改變病情抗風濕藥（DMARD）； （3）糖皮質(zhì)激素。 （4）植物藥,（一）非甾體抗炎藥（NSAID） 作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。 作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。 分類： 1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑 2、選擇性COX-2抑制劑,副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃 粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。 （2）浮腫和血壓升高：腎排鈉