臨床醫(yī)學(xué)論文-急性冠脈綜合征患者急診救治護(hù)理分析

臨床醫(yī)學(xué)論文急性冠脈綜合征患者急診救治護(hù)理分析作者林妙芬，黃碧宏，汪花香【摘要】目的探討急診科救治急性冠脈綜合征ACUTECORONARYSYNDROME,ACS患者的護(hù)理經(jīng)驗。方法回顧性分析160例ACS患者在急診救治過程中的護(hù)理體會。結(jié)果160例ACS患者，絕大部分得到了迅速及時的搶救、正確的診治，搶救診治護(hù)理的過程順利迅速，避免了重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。結(jié)論為了提高急診科救治ACS患者的護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，保證救治診斷治療護(hù)理過程的順利和迅速開展，護(hù)理人員必需掌握ACS的診治規(guī)程，熟練掌握心電圖的操作技術(shù)，必須關(guān)注患者的心理問題，重視心理護(hù)理?！娟P(guān)鍵詞】急性冠狀動脈綜合征；護(hù)理；急診救治ANALYSISONNURSINGRESCUECARETOPATIENTSWITHACUTECORONARYSYNDROMEINEMERGENCYDEPARTMENTABSTRACTOBJECTIVETHEPURPOSEOFTHISSTUDYWASTOGAININSIGHTINTOHOWNURSESWORKWELLINEMERGENCYDEPARTMENTEDINRESCUINGANDNURSINGCAREOFPATIENTWITHACUTECORONARYSYNDROMEACSMETHOD160CASEOFACSINEMERGENCYDEPARTMENTWERESTUDIEDBYRETROSPECTIVEANALYSISRESULTTHEMOSTOFTHE160CASESWERECAREDANDRESCUEDSMOOTHLYANDQUICKLYONTHEDIAGNOSITICANDRESCUEDCOURSEOFNURSINGCAREINED，WITHOUTSEVEREMEDICALERRORCONCLUSIONINORDERTOWORKNURSINGCAREWELLINRESCUINGANDNURSINGCAREOFPATIENTWITHACS,TOENHANCETHEMEDICALSAFE,TOMAKETHENURSINGCAREANDRESCUINGTREATMENTSMOOTHLYANDQUICKLY,THENURSEMUSTMAKEGOODUNDERSTANDINGOFACS,PERFORMTHEELECTROCARDIOGRAMINPRACTICE,MUSTPAYWELLATTENTIONTOTHEPSYCHOLOGICALISSUEOFPATIENTWITHACS,ANDENHANCINGTHEMENTALNURSING；MUSTCOOPERATEPERFECTLYDURINGTHEDIAGNOSITICANDRESCUEDCOURSEOFNURSINGCAREINEDKEYWORDSACUTECORONARYSYNDROME；NURSINGCARE；EMERGENCYRESCUE急性冠狀動脈綜合征（ACUTECORONARYSYNDROME,ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗塞；以及ST段抬高心肌梗塞。ACS的發(fā)生是由于冠狀動脈硬化斑塊破裂、血小板粘附、聚集和釋放,凝血系統(tǒng)激活形成血栓,同時可伴血管痙攣,引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌的缺血缺氧，嚴(yán)重的出現(xiàn)心肌壞死，臨床出現(xiàn)胸痛胸悶，心律失常，心力衰竭甚至猝死。目前治療ACS主要是盡早進(jìn)行血運重建，盡早恢復(fù)冠狀動脈的血流和增加心肌的灌注1，2。近年來，ACS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是一種常見的心身疾病，每年由急診科收治診斷的ACS患者也日益增多，隨著對其病理機(jī)制的研究和理解的不斷深入，對其急救護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。本文通過對160例急診ACS患者急診救治過程的搶救護(hù)理過程進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料與方法11臨床資料本組ACS患者160例，均來自于2003年1月至2006年12月在我院急診科就診的患者。其中,男68例,女52例,年齡2885歲。臨床表現(xiàn)主要是胸悶,劇烈胸痛呈壓榨感,呼吸困難、大汗、乏力、納差、惡心嘔吐等。少數(shù)病人出現(xiàn)心源性休克、心律失常、心功能不全等表現(xiàn)。ACS的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖改變和實驗室檢查按照ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)3,4而確診。12急診急救護(hù)理過程方法根據(jù)生命體征、臨床癥狀進(jìn)行初步危險分層3,4，按照胸痛的急診診療常規(guī)，爭取在最短的時間內(nèi)完成病人的危險分層評估，建立靜脈通道、留取血液標(biāo)本做相關(guān)的血常規(guī)、血型、急診生化、血糖、出凝血功能、心肌酶、血肌鈣蛋白等檢查，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)、必要的時候進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)等，同時做好患者及家屬的心理安撫工作。接著根據(jù)實驗室檢查結(jié)果、心電圖表現(xiàn)、以及其他輔助檢查的結(jié)果，結(jié)合患者的臨床情況，完成臨床危險分層的評估5，根據(jù)評估結(jié)果，進(jìn)一步?jīng)Q定急診救治護(hù)理措施，根據(jù)醫(yī)師的統(tǒng)籌安排、完成ACS的診斷和分型，按照病情需要做出進(jìn)一步的靜脈溶栓、抗凝、擴(kuò)張冠狀動脈治療，或者糾正心力衰竭、心律失常等搶救，在病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送住院進(jìn)一步治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)支架術(shù)（PCI）等。2結(jié)果本組ACS患者中,不穩(wěn)定型心絞痛42例,ST段抬高型急性心肌梗死86例，非ST段抬高型急性心肌梗死32例。全部病例均給予擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板及他汀類藥物治療。在上述治療的基礎(chǔ)上,其中ST段抬高型急性心肌梗死有50例適合靜脈溶栓治療,經(jīng)患者及其家屬同意進(jìn)行了靜脈溶栓治療，其中有4例采用RTPA（愛通立），其余均采用尿激酶溶栓治療。有48例在病情穩(wěn)定、患者經(jīng)濟(jì)許可，患者及家屬同意后進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)PCI。除5例在發(fā)病后424H內(nèi)死亡外,其余病例均在住院期間內(nèi)達(dá)到臨床治愈或明顯緩解。在急診科的160例ACS患者，絕大部分得到了迅速及時的搶救、正確的診治，搶救診治護(hù)理的過程順利迅速，避免了重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。根據(jù)實驗室檢查結(jié)果、心電圖表現(xiàn)、以及心絞痛的癥狀，結(jié)合患者的臨床情況，完成臨床危險分層的評估結(jié)果，高?；颊哂?9例、中危患者有67例，低?；颊哂?4例。3討論急性冠狀動脈綜合征是由于冠狀動脈的粥樣斑塊破裂引起冠狀動脈的狹窄加重、血栓形成，甚至完全閉塞，造成患者的心肌缺血、壞死，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等嚴(yán)重后果，是最常見和死亡率最高的一種心血管急癥。ACS早期因病變極不穩(wěn)定,死亡率高,故積極給予干預(yù)措施,縮小心肌缺血或壞死的范圍,穩(wěn)定粥樣硬化斑塊,對改善預(yù)后有重要意義1,2。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在急診參加搶救的護(hù)理人員，在對ACS的危險分層、診斷、治療、觀察和監(jiān)測病情、轉(zhuǎn)送、收治以及病情的隨訪等方面都具有重要的作用6,7。心電圖的檢查和心電監(jiān)護(hù)是ACS診斷和治療的基石，對于ACS患者的診斷，離不開心電圖的動態(tài)觀察，因此護(hù)理人員熟練掌握心電圖的操作技術(shù)，及時的獲得高質(zhì)量的心電圖圖片，以及追蹤心電圖的動態(tài)變化方面，可以發(fā)揮重要的作用，是對ACS進(jìn)行及時確診的必要保證。另外在急診救治ACS患者的過程中，護(hù)理人員對其心電監(jiān)護(hù)的觀察，及時發(fā)現(xiàn)惡性的心律失常、缺血性心電圖的變化對于診斷和及時處理搶救ACS患者也具有非常重要的作用。本組患者，經(jīng)過及時的心電圖檢查、結(jié)合臨床表現(xiàn)，在患者到達(dá)急診科后的30MIN內(nèi)基本完成了分型診斷，根據(jù)抬高的ST段以及其他的QRS波群的典型變化，初步診斷了ST段抬高型急性心肌梗死66例，其它的病例根據(jù)心肌酶，心肌肌鈣蛋白，以及臨床癥狀的演變也在短時間內(nèi)得到了確診。病人到達(dá)醫(yī)院之后,護(hù)士是第一個接待者,對胸痛的患者一旦明確ACS診斷,提供及時、有效的護(hù)理照顧,使病情得以緩解。而對無典型癥狀的患者,為防止漏診和誤診,護(hù)士應(yīng)在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前,選擇必要的緊急處置措施,如給予吸氧、靜脈輸液、連續(xù)的EKG監(jiān)護(hù),其中急診心電圖檢查是必須的。這樣必須按照急診有關(guān)急性胸痛、急性冠脈綜合征患者的急救護(hù)理常規(guī)，迅速有效的開展相關(guān)的急救過程。而為了提高急救的護(hù)理質(zhì)量，急診的護(hù)理人員必需不斷提高自身的文化修養(yǎng)，不斷積累臨床經(jīng)驗，提高護(hù)理急救操作技術(shù)，包括對有關(guān)ACS的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等知識的學(xué)習(xí)提高，因為護(hù)理人員對于ACS患者的心電圖動態(tài)變化、心電監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的重要心電信息的觀察識別判斷，以及對于重要生命體征的變化做出正確的判斷，這些為臨床醫(yī)師做出進(jìn)一步的搶救決策必然提供了重要的保證，因此護(hù)理人員為了保證醫(yī)療安全，避免遺漏，保證搶救診斷治療護(hù)理過程的順利和迅速開展，必須加強(qiáng)對有關(guān)ACS疾病知識的理解，掌握ACS的診治規(guī)程，熟練掌握心電圖的操作技術(shù)。急診護(hù)理人員在救治ACS患者中除了承擔(dān)必要的緊急醫(yī)學(xué)搶救治療的任務(wù)以外，還應(yīng)該積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，為患者及其家屬提供和講解一些心臟病的知識、信息，采用通俗易懂的語言為他們解釋有關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語、臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷、臨床評估的必要性等，同時做好必要的心理安撫工作，解除患者的恐懼心理，減輕患者的焦慮情緒，鼓勵患者積極配合各種急救工作，為患者家屬做好一些必要的解釋工作，減少他們的誤解和顧慮，保證臨床急救護(hù)理工作的迅速和順利的開展，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療失誤和差錯，盡量化解糾紛。研究已經(jīng)證實，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率8。一直以來，在急診救治缺血性心臟病患者的過程中，存在對患者的心理需求重視不夠，甚至未予以處理。在急診救治ACS患者的過程中，護(hù)理人員比其他的任何醫(yī)務(wù)人員要花費更多的時間與患者接觸，她們對于患者的焦慮抑郁等心理狀態(tài)的觀察和理解更為深刻，所以作為護(hù)理人員，在急救的護(hù)理過程中，積極幫助ACS患者處理他們的心理問題，軟語輕聲的安慰和問候，對于病情預(yù)后的肯定和鼓勵，對解除患者的顧慮是藥物治療所不能代替的，為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境，有條不紊地開展各項搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作，讓患者覺得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù)，他們會倍感安全和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。總之，對于ACS患者的急診救治，要以急診有關(guān)急性胸痛、急性冠脈綜合征患者的急救護(hù)理常規(guī)為指南，快速有效的開展急救工作。為了提高急診科救治ACS患者的護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，保證搶救診斷治療護(hù)理過程的順利和迅速開展，護(hù)理人員必需掌握ACS的診治規(guī)程，熟練掌握心電圖的操作技術(shù)。同時在急救的過程中，應(yīng)該重視對ACS患者的心理護(hù)理，做好必要的交流溝通工作，盡量減少疏漏和醫(yī)療差錯，提高護(hù)理質(zhì)量，在急診救治ACS患者的過程中讓“以患者為中心”的理念得到真正的體現(xiàn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1THEGUSTOVINVESTIGATORSREPERFUSIONTHERAPYFORACUTEMYOCARDIALINFARCTIONWITHFIBRINOLYTICTHERAPYORCOMBINATIONREDUCEDFIBRINOLYTICTHERAPYANDPLATELETGLYCOPROTEINIIB/IIIAINHIBITIONTHEGUSTOVRANDOMIZEDTRIALJLANCET，2001，3571905142THEASSESSMENTOFTHESAFETYANDEFFICACYOFANEWTHROMBOLYTICREGIMENASSENT3INVESTIGATORSEFFICACYANDSAFETYOFTENECTEPLASEINCOMBINATIONWITHENOXAPARIN,ABCIXIMAB,ORUNFRACTIONEDHEPARINTHEASSENT3RANDOMIZED,TRIALINACUTEMYOCARDIALINFARCTIONJLANCET，2001，358605133胡大一,趙明中急性冠狀動脈綜合征的危險分層與治療進(jìn)展J河北醫(yī)藥,2002,2453513534黃元鑄,王志榮急性冠狀動脈綜合征的識別、早期處理及危險度分層J中國臨床醫(yī)生,2002,309355NIELSENKM,FAERGEMANO,LARSENML,ETALHOWCANWEIDENTIFYLOWANDHIGHRISKPATIENTSAMONGUNSELECTEDPATIENTSWITHPOSSIBLEACUTECORONARYSYNDROMEJAMEMERGMED，2007，25123316SIEBENSK,MOONSP,GEESTSDETALTHEROLEOFNURSESINACHESTPAINUNITJEUROPEANJOURNALOFCARDIOVASCULARNURSING20073DOI101016/JEJCNURSE，2007，10957KUCIAAM,STEWARTS